Nama pasien : Ny, U

Umur : 53 th

Nomor RM :

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan sesak kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak
memberat saat berbaring, keluhan berulang sejak bulan SMRS, nyeri dada (-). Pasien tidur
menggunakan 2 bantal. Pasien merasa kakinya bengkak sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan mual (+) muntah (-). Batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu dahak (+). Nafsu makan
menurun. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi tidak terkontrol

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign

Keadaan umum : TSS

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 180/90 mmhg

Denyut nadi : 120 x/menit regular

Laju nafas : 32 x/menit

Suhu : Afebris

Saturasi Oksigen : 98% dengan oksigen

Kepala dan Leher

Reflek pupil : (+/+) isokor

Konjungtiva anemis : (-/-)

Sklera ikterik : (-/-)

Tekanan Vena Juguler : normal (< + 5cm)

Dada

1. Paru-paru
Inspeksi : retraksi (-/-)
Palpasi : pergerakan nafas simetris
Perkusi : sonor (+/+) pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+)
Ronki (+/+)
Wheezing (-/-)
2. Jantung
Inspeksi : ictus cordis (-)
Palpasi : thrill (-)
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : murmur (+)
Gallop (-)

Perut

Inspeksi : Rata

Palpasi : Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Fluid wave (-)

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (6 x/menit)

Ekstremitas

Akral hangat dan kering (+/+)

Piting edem superior (-/-)

Piting edem inferior (+/+)

CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap

HB : 11 gr %

Leukosit : 10500 gr %

Basophil :0

Eosinofil :0

Neutrophil Batang :2

Neutrophil Segmen : 50

Limfosit : 23

Monosit :5

Trombosit : 304.000 mm

Hematocrit : 37

GDS : 114 gr %

DIAGNOSIS

Dyspnea e.c Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV + HT stage II

TATALAKSANA

Oksigen nasal canule 3-4 liter/menit posisi semifowler

IVFD RL X gtt/i mikroset
Inj. Furesemide 2x1 amp/ IV
Inj. Ranitidin 2x1 amp/ IV
Inj. Ondansentron 3x1 amp/IV
Captopril3x25mg