CAPITULO VI

PARASITOSIS CUTANEAS
Una gran variedad de parsitos pueden llegar a la piel, a las mucosas y a los anexos y causar por
diversos mecanismos variadas infecciones: los principales y ms frecuentes pertenecen a los
siguientes Phylum o grupos: PROTOZOARIOS, HELMINTOS Y ARTROPODOS.

Dentro de los PROTOZOARIOS tenemos los gneros: Leishmania, Tripanosoma y Ameba.

Dentro de los HELMINTOS: los gneros Nematode y Tremtode, en el primero los Subgneros
Anquilostoma, Uncinaria, Necator, Strogyloides y Bunostomum, causantes de Larva Migrans
Superficial y Gnathostoma causante de Larva migrans profunda y en el segundo (Trematde) los:
Shistosomas, que producen la Dermatitis por Crcarias o Dermatitis del Nadador.

Y dentro de los ARTROPODOS tenemos: Insectos y arcnidos. Entre los insectos o hexpodos
(que tienen tres pares de patas) estn las larvas de moscas que causan la Miasis, los Pedculos
que producen la pediculosis. Y el Paederus causante del Foteazo. Y entre los arcnidos, (que
tienen cuatro pares de patas), estn las garrapatas que trasmiten la Borrelosis y los Acaros
causantes de la Acariasis o Sarna.

Adems dentro de este ltimo grupo o Phylum (artrpodos) hay una gran cantidad de especies que
viven en las cercanas del hombre y pueden causar dao a su piel de diversas maneras, as
tenemos eczemas de contactos por mariposas y colepteros, necrosis cutneas y reacciones
alrgicas por toxinas y o venenos de Avispas y Arcnidos.

LEISHMANIASIS

La Leishmaniasis es una infeccin principalmente cutneo mucosa, causada por un hematozoario

del gnero Leishmania, es propia de ciertos animales que constituyen el reservorio de la infeccin,
pero puede accidentalmente llegar al humano por medio de las picadas de un insecto vector,
pertenenciente al gnero Lutzoma (manta blanca) y causar una gran variedad de cuadros clnicos
de carcter cutneo, cutneo-mucoso e incluso visceral.

AGENTE CAUSAL Y CICLO EVOLUTIVO

El Gnero Leishmania comprende varias especies agrupadas en dos Subgneros: Leishmania y

Vianna, todos ellos propios de ciertos animales (reservorio), estos parsitos presentan dos formas
evolutivas distintas: Amastigote y promastigote. La primera es redonda u ovalada no tiene flagelos
y con tinciones especiales como la de Giemsa tie su citoplasma de color azul claro y su ncleo
ligeramente excntrico de rojo prpura al igual que el cinetoplsto ubicado por delante de el en
forma de barra. Esta forma se encuentra y desarrolla en los animales reservorio y en los humanos
cuando se infectan. La otra forma, la promastigote, se encuentra y desarrolla en los insectos
vectores del gnero Lutzomya, es alargada o fusiforme, su extremidad posterior es ms delgada,
de ah sale un flagelo libre, tambin tiene ncleo central y cinetoplasto posterior. Se tie igual que
la forma amastigote.

Estas formas evolutivas se desarrollan de la siguiente manera: el insecto vector al picar un animal
infectado, adquiere con su sangre la forma amastigote del parsito que en su aparato digestivo
cambia a la forma promastigote, forma que es inoculada por medio de nuevas picadas a otros
animales o al hombre, donde vuelven a la forma amastigote dentro de los macrfagos de la piel,
reiniciando as la infeccin en el reservorio o inicindola en el hombre.

En Amrica Latina en general, incluyendo al Ecuador la enfermedad es rural, ya que el reservorio y

los vectores viven en reas geogrficas montaosas calurosas y hmedas, aunque entre nosotros
como veremos ms adelante, tambin se la encontrado en reas de la sierra, de igual manera en
diversas ciudades de Amrica latina se la ha reportado en reas urbano marginales donde el perro
u otro animal casero se ha convertido en su reservorio.

En el Ecuador la enfermedad se presenta en forma endmica en diversas reas montaosas y

selvticas de la costa y del oriente, en Galpagos no se han reportado casos hasta el momento.
Con cierta frecuencia en diversos sectores de las reas en mencin se presentan brotes
epidmicos relacionados con determinados cambios climticos o demogrficos.

RESERVORIOS.- Los principales reservorios en Amrica Latina son de tipo rural (reas
montaosas y o selvticas) as tenemos: roedores como guantas y ardillas, marsupiales como la
zariguella, desdentados como el perezoso y otros primates inferiores. Sin embargo tambin se han
encontrado afectados otros animales ms relacionados con el hombre, como perros y equinos.

En el Ecuador se han encontrado infectados; la rata negra, la ardilla gris, el oso hormiguero, el
cusumbo y el perro.

VECTORES

Son varias las especies de Lutzomyas implicadas en la transmisin y varan de un sector

geogrfico a otro. En nuestro pas se han encontrado infectados: Lu Trapidoi, Lu Hartmanni, Lu
Gmezi y Lu Ayacuchensis.

CUADRO CLNICO

Despus de inoculadas a la piel por medio de las picadas de los vectores de las formas
amastigotes son englobadas por los macrfagos cutneos y de acuerdo a los tropismos especiales
de cada especie y a los mecanismos defensivos de los afectados van a desarrollar las diversas
lesiones de la enfermedad que pueden ser de compromiso solo cutneo, cutneo-mucosa o
visceral, de esta ltima forma, solo se ha descrito en el Ecuador un caso procedente de la provincia
de Esmeraldas.

FORMA CUTNEA PURA

Entre nosotros la mayora de casos son de afectacin solo cutnea, pero de un gran polimorfismo
clnico, que resulta necesario tomar en cuenta esta enfermedad en el diagnstico diferencial de
todas las patologas cutneas tropicales, as tenemos:

VARIEDADES.- Ulcerosas, no Ulcerosas, Mixtas y Anrgicas.

Entre las Ulcerosas tenemos: clsica, impetigenoide, ectimatoide, costrosa, fagedmica y oreja de
chiclero principalmente. Entre las no Ulcerosas tenemos: las vegetantes como: papulosa,
verrugosa y lupoide: y la nodular o esporotricoidea.

El anlisis de las lesiones o el seguimiento de las mismas nos ha permitido observar varias
combinaciones de los cuadros anteriores as tenemos: papuloulcerosos, ulcerovegetantes y
noduloulcerosas.
Su nmero y ubicacin es de lo ms variado, dependiendo del sitio p sitios de la (s) picadas,
puede haber varias ulceras por inoculacin mltiple o por diseminacin linftica o sangunea. Las
reas expuestas son por lgica las ms afectadas. Si las ulceras se extienden constituyen la forma
fagednica si se cubren las costras la forma ulcerocostrosa si al contrario permanece pequea y
superficial la impetiginoide.

Cuando la inoculacin es en el pabelln auricular origina la forma Oreja de chiclero, denominada

as, porque se presentaba ms en trabajadores mexicanos del caucho.

En ciertos sectores de la cordillera andina ecuatoriana (provinvia de Azuay y Chimborazo)

cercanas a las ciudades de Cuenca o Alaus se ha descrito en la cara de menores, lesiones
papulosas o papuloerosivas que tienden a involucionar despus de algn tiempo de evolucin, se
piensa que esta forma llamada de altura es causada por una especie de poca agresividad, la
presentacin en la caraa se debera a que es la nica rea descubierta del menor por el fro de la
regin.

En la provincia de Esmeraldas es en donde ms se han observado las formas vegetantes y

ulcerovegetantes.

Las formas nodulares pueden ulcerarse y dar una imagen muy semejante al de la esporotricosis,
esto es una lesin noduloulcerosa inicial y luego varios ndulos que siguen el curso de un cordn
linftico. La forma lupoidea es aquella que cicatriza por un lado y progresa por otro. Tambin
hemos visto casos que aparentemente auto involucionan, pero meses despus reactivan,
constituyendo la forma crnica recidivantes. Finalmente tenemos la forma anrgica, caracterizada
por presentar como la lepra lepromatosa: mltiples lesiones papulosas, nodulares y/o placas
infiltradas en todo el cuerpo, ha sido descrita en el Ecuador en un solo paciente procedente de la
provincia de Esmeraldas. Los pacientes con esta variedad clnica son negativos a la prueba de
Montenegro, pero tienen abundantes parsitos en sus lesiones de donde se ha asilados a la L.V.
Amazonesis.

FORMA CUTNEO MUCOSA.

La mayora de casos se presentan en la amazonia y en la parte norte de la costa ecuatoriana, la

LV Braziliensis tiene mayor tropismo en comprometer las mucosas y ser su agente causal, tambin
o pueden hacer las otras especies del subgnero Viana.

Las manifestaciones mucosas se presentan luego de las cutneas, en un tiempo que puede ser de
semanas, meses o aos incluso despus que haya cicatrizado la lesin cutnea inicial: el septum
nasal es donde se inician las manifestaciones clnicas se presenta edematoso e infiltrado para
luego ulcerarse la misma que puede causar mutilaciones de la mucosa nasal y orofarngea; su
cada a lugar a la nariz de tapir. Segn las defensas del afectado pueden presentar complicaciones
respiratorias o a la muerte.

Leishmaniasis visceral

En el Ecuador se ha reportado un solo caso procedente de la provincia de Esmeraldas, y se le

atribuye a la L. L. Chagasi el agente causal. En el lugar de inoculacin no se produce ninguna
lesin importante, el parsito va directamente a las vsceras produciendo una incubacin de 2 a 6
meses, adenopatas y hepatoesplenomegalia, acompaada de: malestar general, fiebre en
dromedario, y anchas melanodrmicas.
DIAGNSTICO.

Los mtodos de laboratorio pueden ser: directos que visualizan al parasito e indirectos que
detectan l respuesta inmune humoral.

Frotis con tincin de Giemsa: es el ms utilizado por su relativa sencillez; se muestra redondeado u
ovalado con citoplasmas azul, ncleo y cinetoplasto rojo purpura. Como todas la especies son
similares no se puede determinar la variedad causal aunque ltimamente se est demostrando que
las del subgnero Viana son ms pequeas, y en lesiones antiguas puede ser negativo.

El medio de cultivo ms utilizado es el NNM que utiliza un agar sangre modificado, donde al cabo
de 10 a 12 das de sembrado, se desarrollan las formas promastigote es la histopatologa es otro
mtodo en el que se pueden visualizar los parsitos libres o en el interior de los macrfagos, con
las nuevas tcnicas de biologa molecular en los laboratorios de investigacin se los reconoce por
medio del PCR, aunque se encuentren en pequeo nmero.

De los indirectos la intradermorreaccin es la ms usada mide la respuesta inmune celular del

paciente: en la cara anterior del antebrazo se aplica intradrmicamente 1cc de extracto de
Leishmaniasis inactivadas y a cabo de 48 horas se hace la lectura; la formacin de ppula o ndulo
de ms de 5 mm de dimetro indica infeccin presente o anterior, aunque en reacciones recientes
puede ser negativa.

La Inmunofluorecencia indirecta (IFI), ella detecta en sangre los anticuerpos contra Leishmanias,
los cuales se uniran a al antgenos de la prueba y la fluorescencia agregada, en casos positivos
por ello se veran de color verdad brillante en el microscopio.

TRATAMIENTO

El comportamiento clnico evolutivo de cada enfermo es de lo ms variado, es posible que la

respuesta de cada paciente a las teraputicas en general dependa por una parte a la variedad
de la especie de leishmania causante, hay especies de variada agresividad (dentro del subgnero
Vianna estn las ms agresivas) y por otra parte a la respuesta inmune de cada afectado.

Los medicamentos especficos son:

Compuestos pentavalentes de antimonio como: Antimoniato de N-metilglucatime (glucantime) y el

estibogluconato de sodio (pentosan), adems en casos residentes tenemos las diamidinas
aromticas (pentamidina) y la afotericina B.

Entre los medicamentos no especficos tenemos:

Antibiticos: paromomicina tpica, vibramicina oral, fosfomicina IM.

Antipaldicos: mefloquina oral y pamoato de cicloguanil IM.
Antiamebianos: metronidazol y ornidazol orales
Los cuales han dado buenos resultados en especies poco agrasivas ,

Las formas cutneas difusas o invasivas o procedentes de zonas endmicas de la forma cutneo
mucosa deben ser tratadas siempre con los medicamentos especficos.

Dosis de los medicamentos especficos:

Glucantime: 25mg/ Kg IM cada dia por 15 dias, un ciclo mensual hasta cicatrizacin de
lesiones.
Pentostan: 10 mg Kg/da IM por 10 das
Pentamidina: 4mg/ kg IM pasndo un da por 15 das.
Anfotericina B: por via endovenosa en pacientes hospitalizados.

La administracin de glucantime sistmico no est exenta de problemas, es necesario controlar las

funciones renales, hepticas y principalmente cardacos, ya que pueden causar alteraciones
hepticas, renales y de conduccin elctrica cardaca los otros medicamentos especficos tambin
son de uso delicado.

Actualmente se estn experimentando el uso de vacunas preventivas usando como antgenos a

diversas especies de Leishmanias muertas o fracciones proteicas de estas.

El evitar la picada del insecto transmisor es muy difcil por ser un vector rural y afectar ms
apersonas de escasos recursos econmicos, tampoco se puede eliminar el vector, el uso de ropas
impregnadas con repelentes ( como se usan para combatir el paludismo ) es una buena alternativa
de prevencin.

LARVA MIGRANS

Ciertos estadios larvarios de adultos parsitos, en especial nematdes del tubo digestivo, pueden
llegar a la piel y desplazarse por ella ocasionando cuadros clnicos migratorios de gran
notoriedad.

La forma como llegan a la piel y se desplazan por ella es variada en general hay dos formas:

Superficial: donde la larva se introduce por la piel y migra por la epidermis.

Profunda: como la Gnathostomiasis, en que la larva al llegar a la piel por va sangunea despus
de haber sido ingeridas con ciertas comidas, se desplaza por el tejido subcutneo (algunas veces
tambin lo hace por la dermis).

FAMILIA GENERO ESPECIE

STRONGILOIDAE STRONGILOIDE STERCOPALIS

DUODENAL
 ANCYLOSTOMA BRAZILILIENZE

ANCYLOSTOMIDAE

CANINUM

UNCINARIA STENOCEPHALO

NECATOR AMERICANO

BUNOSTOMON FHLEBOTOMUN

GNATHOSTOMIDAE GNATHOSTOMA SPINIGERUM

LARVA MIGRANS SUPERFICIAL

Las larvas filariformes de Anquilostoma duodenal, Necator americano y Uncinarias, evolucionan en

el suelo una vez que han sido expulsados los huevos del intestino de los animales portadores,
perros y gatos principalmente. Los suelos ms aptos para su desarrollo son tierras arenosas de
agua dulce, una vez desarrolladas, al ponerse en contacto con la piel del hombre la penetran y en
vez de dirigirse por va sangunea al intestino del nuevo husped (reservorio animal) migran por su
epidermis, por su capa espinosa, produciendo un intenso prurito y causando lesiones papulosas
foliculares y extrafoliculares que luego se convierten en lneas eritemicas reptantes que configuran
variadas imgenes, el extremo anterior de estas lneas avanza continuamente, mientras que la
posterior se adelgaza, pierde color y va dejando huellas pigmentarias, que tardan en desaparecer.
A ms de perros y gatos otros animales como vacas y borregos principalmente, tambin pueden
causar esta infeccin, en estos casos los suelos infectantes lo constituyen pastizales o establos
contaminados con las heces de estos animales en cuyos intestinos pueden albergar al
Bunustomun flebotumun.

LARVA MIGRANS CURRENS

Es la causada por la larva filariforme del Strongyloides estercoralis, parsito intestinal humano
cuyos huevos eclosionan en las mrgenes del ano de los infectados y dan lugar a estas larvas que
migran desde ese sitio hacia la piel circundante.

El tratamiento de eleccin para todas estas formas de larvas migrans lo constituye la ivermecina, a
odis de 200 microgramos/k/d, por VO/ 3 das.

Tambin son tiles los imidazlicos orales como el tiabendazol, el mebendazol y el ornidazol.