Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS


( PROLANIS )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggalk Lahir : ..
Jenis Kelamin : ..
Nomor peserta BPJS : ..
Nomor Induk KTP (NIK) : ..
Instansi : ..
Alamat Rumah : ...
No telpon/ HP :
Email :
Terapi :

Keluarga yang bias dihubungi :


Nama :
Aalamt Rumah :
No telpon / Hp :
Email :

IDENTIFIKASI PENYAKIT KRONIS

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan program
pengelolahan penyakit kronis di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Dan akan menjalani setiap program terapi
yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya

Dokter Beji, ..
Yang Membuat pernyataan

( ) ( )