LAMPIRAN II Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan

Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003
Tanggal : 30 Desember 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr.Lesmana Dhanu Umbara
NIP : 19790407 200604 1 020
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Angsau
Unit Kerja : Puskesmas Angsau

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Laili Wahyuni Hassan
NIP : 19820610 200903 2 07
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III C / 1 April 2012
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Angsau

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
No Tanggal
Pelayanan Kesehatan Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Bukti / Fisik
1 PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 10.644 17,03 1. Laporan harian
b. Konsul Pertama 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 953 2,1 2. Laporan bulanan
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tindakan Sederhana 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 208 1,04
b. Tingkat sedang 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 7 0,07
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a.Tindakan Sederhana 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 90 0,36
b. Tindakan Sedang 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 7 0,07
4. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 22 0,066
5. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 173 0,277

b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan

balita 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 910 1,456
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 556 0,8896
d. Melakukan pelayanan KB 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 3 0,0048
e. Melakukan pelayanan imunisasi 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 172 0,2064
f. Melakukan pelayanan gizi 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 2.006 3,616
g. Melakukan pengamatan epidemiologi peny
1. Mengumpulkan data 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 31 1,55
2. Mengolah data 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 31 6,2
3. Menganalisa data 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014
h. Melakukan penyuluhan medik 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 18 7,2
7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 11150 22,3
jalan
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masy
a. Melayani atau menerima konsultasi 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 1022 5,11
dari luar
b. Melayani atau menerima konsultasi 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 235 1,175
dari dalam
b. Menguji kesehatan individu 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 852 4,26
9. Melakukan tugas jaga di tempat 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 80 0,16
10. Melakukan kaderisasi masy bid. Kes 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 2 0,006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Angsau, 31 Desember 2014

Atasan Langsung,
 dr.Lesmana Dhanu Umbara
NIP. 19790407 200604 1 020
 LAMPIRAN V Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003
Tanggal : 30 Desember 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. LESMANA DHANU UMBARA
NIP : 19790407 200604 1 020
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Angsau
Unit Kerja : Puskesmas Angsau

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Laili Wahyuni Hassan
NIP : 19820610 200903 2 007
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III C / 1 April 2012
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Angsau

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No Tanggal
Pengabdian pada masyarakat Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Bukti / Fisik
1 2 3 4 5 6 7
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajar / melatih yang berkaitan di bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya bidang kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 12 12 Sertifikat
Mengikuti berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. Pengurus 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 3 3 SK Ketua IDI
 b. Anggota
D. Keanggotaan dalam panitia tim angka kredit jabatan fungsional
dokter
Menjadi anggota tim angka kredit jabatan fungsional dokter
sebagai :
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 3 2,25 SK KADINKES TALA
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Strata 1 (Sarjana / Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)
F. Perolehan Piagam Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga puluh)
b. 20 (Dua puluh)
c. 10 (sepuluh)
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Angsau, 31 Desember 2014
Atasan Langsung

dr.Lesmana Dhanu Umbara

NIP. 19790407 200604 1 020
 LAMPIRAN IV Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003
Tanggal : 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. LESMANA DHANU UMBARA
NIP : 19790407 200604 1 0202
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Angsau

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Laili Wahyuni Hassan
NIP : 19820610 200903 2 007
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III C / 1 April 2012
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Angsau

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No Tanggal
Pengabdian Masyarakat Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Bukti / Fisik
1 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan 1 Jan 2012 s/d 31 Des 2014 4 4
(PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olah raga)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /wabah tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota

Angsau, 31 Desember 2014

Atasan Langsung

dr. Lesmana Dhanu Umbara

NIP. 19790407 200604 1 020