Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA


Jalan :Keramat RT 3 DesaTirta Jaya Kecamatan Bajuin Kabupaten Tanah Laut
Kode Pos 70852
EVALUASI INFORMED CONSENT
BULAN ............................... TAHUN 20 POLI UMUM/GIGI/KIA-KB
Jumlah Jumlah pasien
Jumlah pasien
pasien yang dilakukan
Jumlah yang dilakukan
Tgl yang tindakan tanpa Keterangan
Tindakan tindakan dengan
menolak informed
informed consent
tindakan consent
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mengetahui, Tirta Jaya,........................20
Koordinator UKP PKM Tirta Jaya Petugas Poli Umum/Gigi/KIA-KB

dr. Retna Putri ..............................................

Anda mungkin juga menyukai