EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 5 10 rekam bukti pemberian info lintas program & sektor ttg tujuan, sasaran, tugas pokok, fgs puskesmas (-)
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 jadwal pelayanan di puskesmas (-) bukti pelaksanaan pelayanan puskes (-)
EP 4 10 10
Ep 5 5 10 bukti pelaksanaan komunikasi dg masy. (-)
Ep 6 0 10 rekam bukti komunikasi (-)
Jumlah 40 60 66.67%
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 hasil evaluasi (-)
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 0 10 bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan (-)
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
REKOMENDASI
dilengkapi
kesmas (-)
BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 95 100 95.00%
FAKTA/ANALISIS
identifikasi risiko(-)
brosur (-)
brosur (-)
sop(-)
dokumen eksternal (-)
Manajemen Puskesmas (KMP)
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
FAKTA/ANALISIS
bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen (-)
hasil pertemuan dan rekomendasi tinjauan manajemen (-)
Rencana tindak lanjut tinjauan manajemen (-)
indikator mutu belum sesuai
upaya perbaikan mutu (-)
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
lihat ke bab 9 tentang indikator mutu
lihat ke bab 9 tentang indikator mutu
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
FAKTA/ANALISIS
belum lengkap
hasil evaluasi (-)
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
erorientasi Sasaran (UKMBS)
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
perbaiki SOP
dilengkapi
BAB.V. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
FAKTA/ANALISIS
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum ada
belum ada
belum ada
belum lengkap
belum ada
belum lengkap
belum lengkap
belum ada
belum ada
belum ada
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%
FAKTA/ANALISIS
kurang lengkap
belum ada
belum ada
kurang lengkap
kurang lengkap
kurang lengkap
kurang lengkap
kurang lengkap
kurang lengkap
kurang lengkap
kurang lengkap
aran Kinerja UKM
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
BAB.VII
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
lengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
BAB.VIII. M
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
FAKTA/ANALISIS
bukti evaluasi, TL (-)
bukti (-)
jadwal pelaksanaan pemantauan fisik (-)
TL (-)
bukti pelatihan APAR (-)
pemeliharaan alat(-)
TL (-)
TL (-)
belum ada
belum ada
belum ada
dokumentasi (-)
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilaksanakan
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
BAB.IX.Peningkatan Mu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
TTD (-)
TTD (-)
TTD (-)
notulen (-)
undnagan (-)
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
dilengkapi
foto
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 505 590
2 1095 1210
3 265 320
4 485 530
5 825 1010
6 225 290
7 1335 1510
8 1515 1720
9 530 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6780 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
AB
ul otomatis.
CAPAIAN
85.59%
121.67%
82.81%
91.51%
81.68%
40.91%
88.41%
88.08%
91.38%
87.37%