DISFUNCIÓN MICCIONAL NEUROMUSCULAR

Dr. Gustavo L. Garrido

NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN

INTRODUCCIÓN

Las investigaciones llevadas a cabo en animales y con menor frecuencia en

seres humanos han permitido el conocimiento de la fisiología vesical, fundamental
para el abordaje del conocimiento de la disfunción miccional neuromuscular
también llamada vejiga neurogénica. Es por ello que primero examinaremos la
neuroanatomía de las inervaciones central y periférica del tracto urinario inferior,
luego la neurofisiología de la vejiga urinaria para luego concluir con los métodos
de estudio en la dinámica de la micción y el desarrollo de la vejiga neurogénica.

NEUROANATOMÍA DE LAS INERVACIONES CENTRAL Y PERIFÉRICA DEL

TRACTO URINARIO INFERIOR.

Los estudios neuroanatómicos de la inervación de las vías urinarias

inferiores se han beneficiado con la incorporación de técnicas de marcadores en
los estudios experimentales animales y de las técnicas de potenciales evocados
en seres humanos, sustituyendo a las técnicas de inducción de degeneración
celular (cromatolisis)

Inervación cerebrocortical de la vejiga urinaria

En la porción supramedial de los lóbulos frontales, en el genu del cuerpo

calloso se representa la innervación del músculo detrusor. Ésta región fue definida
por la correlación clínica de la disfunción miccional con las lesiones neurológicas
de los lóbulos frontales. Y en la experimentación animal con respuestas difásicas
evocadas por la estimulación del nervio pélvico detrusor. Las áreas corticales que
representan el músculo estriado periuretral y los nervios pudendos se encuentran
separados de la representación de los nervios pélvicos (figura 1)
Debido a que la vejiga y la uretra son estructuras mediales reciben
innervación bilateral a todos los niveles del sistema nervioso. Existe evidencia de
cruces de axones sensitivos y motores al nivel de la medula espinal lumbar y
sacra. Es por ello que las interrupciones unilaterales de las vías a la vejiga y uretra
tienen mínima influencia sobre la
función refleja del detrusor.

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 Figura 1.

Las vías que se encuentran son:

a) axones corticoreticulares originados en las células piramidales del área
motora del detrusor de los lóbulos frontales. Estas fibras atraviesan los ganglios de
la base y terminan en la formación reticular pontomesensefálica.
b) Axones descendentes de la porción pudenda de la corteza sensitivo
motora que hace sinapsis con las motoneuronas pudendas de la porción gris de la
medula espinal.
c) Axones ascendentes de los receptores sensitivos ubicados en el músculo
detrusor y el músculo estriado periuretral que terminan en la porción cortical del
detrusor y la porción pudenda de la corteza sensitivo motora.

El Tálamo

Representa la principal estación de relevo de impulsos sensitivos que

ascienden desde los receptores sensoriales periféricos autónomos y somáticos,
así como de otros centros intracerebrales como los del sistema límbico, hacia la
corteza cerebral. Las aferencias del músculo estriado periuretral harían sinapsis
en el núcleo ventral posterolateral. Es probable que éstos núcleos controlen la
excitabilidad de las neuronas cerebro corticales implicados en la micción. (Figura
2)

2
 Figura 2.

Los ganglios basales

Son un grupo de núcleos subcorticales, el núcleo caudado, el núcleo rojo,

putámen y globus pallidus y células de la sustancia nigra que se cree tendría
efecto inhibidor de la contracción refleja. Clínicamente se observa en la
Enfermedad de Parkinson que afecta directamente a éstos ganglios, la pérdida de
la inhibición voluntaria de la contracción refleja del detrusor. (hiperreflexia del
detrusor).

El sistema límbico

Los núcleos que componen el sistema límbico incluyen a la amígdala, el

hipocampo y el gyrum cingulatum. El sistema límbico influye al sistema nervioso
autónomo a través de sus conexiones con la formación reticular de la
protuberancia anular y con el hipotálamo. En los gatos se puede alterar la función
refleja del detrusor mediante el estímulo de los elementos del sistema límbico. En
humanos no se han reportado alteraciones en pacientes con epilepsia del sistema
límbico.

El hipotálamo

El hipotálamo consiste en una colección de núcleos en la base del tálamo y

representan una extensión rostral de neuronas de la formación reticular de la
protuberancia anular. Estos núcleos son muy importantes para el control
neuroendocrino del agua corporal pero también está aplicado en la inervación
vesical. En modelos experimentales la distensión vesical se asocia a cambios en
la excitabilidad neuronal del grupo posterior del núcleo hipotalámico.

El cerebelo

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 Ubicado en la fosa craneana posterior sirve como modulador de la actividad
neural iniciada en otras porciones del SNC. El cerebelo influye al control del tracto
urinario inferior a través de a) mantener el tono del músculo estriado periuretral, b)
control de la fuerza del músculo detrusor y del músculo estriado periuretral y c)
entrada de la formación reticular pontinomesencefálica con el núcleo vinculado
con el músculo estriado periuretral y detrusor, y d) coordinación de la contracción
del músculo estriado periuretral y detrusor. En modelos experimentales la
estimulación del núcleo fastigio produce supresión de la contracción refleja del
detrusor. En cambio la ablación del vermis anterior del cerebelo puede producir
hiperreflexia del detrusor. La influencia del cerebelo sobre la actividad del músculo
estriado periuretral se puede originar en el núcleo dentado y viaja cranealmente
haciendo sinapsis en el núcleo ventrolateral.

La formación reticular pontino mesencefálica

La formación reticular se organiza en una red de neuronas y en las vías

ascendentes y descendentes reticulares. Su localización y su relación con la
micción fue propuesto por primera vez por Barrington. Es por ello que se reconoce
a esta organización como Centro de Barrington.
Las neuronas de la formación reticular pontino mesencefálico FRPM
contiene los núcleos motores del detrusor ubicándose en la porción tegmentaria
dorsal de la protuberancia en relación cefálica con el locus coerellus. Contiene
neuronas ovaladas de tamaño mediano, observándose dos proyecciones, una se
dirige al área hipotalámica y la otra a la médula espinal sacra. La entrada a éste
núcleo viene de la corteza cerebral, ganglios basales, cerebelo y médula espinal.
(Figura 3)
Los estudios demostraron que la FRPM es crucial para la contracción del
músculo detrusor. Se demostraron en estudios electrofisiológicos que ésta
ACTIVIDAD DE ORGANIZACIÓN resulta de impulsos sensitivos originados en los
tensoreceptores del músculo detrusor, y ha sido postulado que este input sensorial
provee un mecanismo amplificador de la respuesta neuronal implicado con la
contracción del detrusor.
Los lóbulos frontales proveen el mayor input craneal a la FRPM. Esta
interacción determina el control voluntario de la contracción refleja del
detrusor.

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 Figura 3.

Vías espinales de los músculos detrusor y estriados periuretral

La vejiga y la uretra están inervadas por el sistema nervioso autónomo

simpático y parasimpático, y por el somático. Esta triple inervación actúa de
modo coordinado y sinérgico y se encuentra modulada por centros medulares
y encefálicos.
Los tractos espinales que inervan al músculo detrusor y a la musculatura del piso
pélvico consisten en vías aferentes y eferentes. (Figura 4)

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 Figura 4.

La organización general de las vías somáticas reflejas consiste en arcos

reflejos supraespinales y segmentarios. La inervación refleja segmentaria está
compuesta por axones aferentes que provienen de receptores de tensión y
longitud situados en los músculos esqueléticos y que hacen sinapsis en las
neuronas motoras localizadas en la sustancia gris de la médula espinal. Éstas
sinapsis y núcleos están ubicadas en el nivel segmentario de las raíces nerviosas
espinales que inervan los músculos esqueléticos. Así los axones sensoriales
pudendos se originan en los husos músculo tendinosos de la musculatura del piso
pélvico y transcurren hacia la médula espinal para entrar en el cono medular. Un
grupo de axones establece sinapsis en las neuronas motoras pudendas situadas
en la sustancia gris de las astas anteriores de los segmentos sacros primero a
tercero (S1 a S3). Un segundo grupo de axones se dirige en dirección cefálica por
el lemnisco interno y hace sinapsis con neuronas situadas en el núcleo ventral
posterolateral del tálamo. Neuronas de tercer orden envían luego axones para
efectuar en la corteza sensoriomotora. De las neuronas situadas en esta área de
la corteza se originan axones que luego descienden por los haces corticoespinales
para inervar los núcleos pudendos en la sustancia gris sacra. Estas fibras
transcurren en dirección caudal por las columnas laterales de la médula espinal
para establecer sinapsis con las neuronas motoras pudendas en el cono medular.
Por otra parte los axones sensoriales del músculo detrusor transcurren en
dirección cefálica hacia los núcleos tegmentarios dorsolaterales de la
protuberancia

El cono medular
El cono medular es la porción caudal de la médula espinal que contiene los
segmentos S1 a S5. Contiene grupos de núcleos relacionados con el detrusor y el
músculo estriado periuretral. (Figura 5)
El núcleo del detrusor está ubicado en los 3 primeros segmentos sacros, y
los núcleos pudendos (sinónimo de núcleos de Onuf) se relaciona con la porción
estriada del esfínter rectal y el músculo estriado periuretral. La porción nuclear
relacionada con la micción se encuentra en la porción ventrolateral de la sustancia
gris del segundo hasta el cuarto segmento sacro.

6
 Figura 5.

Neuroreceptores y vías aferentes periféricas

Las terminaciones sensitivas (neuroreceptores) distribuidas por todo el

tracto urinario inferior son de tipo propioceptivos, exteroceptivos y térmicos.
En la vejiga encontramos receptores propioceptivos de tensión y de
contracción, situados entre las fibras de colágeno y distribuidos por todo el
detrusor y especialmente por el trígono. A su vez se encuentran receptores
exteroceptivos, táctiles y dolorosos, ubicados en el urotelio y en la submucosa.
Algunos autores afirman la presencia de receptores térmicos.
Ambos tipos de sensibilidad son conducidos por los nervios pélvicos hacia
la médula sacra a excepción de la sensibilidad procedente del trígono, meatos
ureterales y cuello vesical, conducida por los nervios hipogástricos de la médula
tóraco-lumbar.
Dichos receptores se encuentran también en la uretra posterior y sus
estímulos son conducidos por los nervios pélvicos e hipogástricos.
Por último la sensibilidad de la uretra distal es dirigida a la médula sacra por
los nervios pudendos, junto con la sensibilidad propiceptiva de los músculos
esqueléticas del suelo pélvico. (Figura 6)

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 Figura 6.

Centros medulares

Existen tres centros medulares de la

micción bien diferenciados.
- El centro simpático tóraco-lumbar situado en las astas
intermediolaterales de los segmentos T10 a L2, a los cuales les llegan las
aferencias sensitivas a través de los nervios hipogástricos.
- El centro parasimpático sacro de la micción ubicado en las astas
intermediolaterales de los segmentos S2 a S4 que recibe las aferencias sensitivas
ipsi y contralaterales, tanto de los nervios pélvicos como de los pudendos.
- El centro motor pudendo, de situación anterior ubicado en las astas
anteriores de los segmentos S3 y S4, ipsi y contralaterales pudendas y pélvicas.
Las conexiones reciprocas y bilaterales entre los centros
parasimpáticos y pudendos les permite coordinarse durante la micción.
Asimismo, mediante conexiones intersegmentarias el centro sacro
parasimpático del detrusor y el centro simpático toracolumbar se relacionan,
generalmente inhibiéndose éste último.

Vías eferentes periféricas y neuroefectores.

Las eferencias motoras somáticas salen por las raíces anteriores S3, S4 y
son conducidas por los nervios pudendos hasta el esfínter estriado periuretral,
esfínter anal y musculatura del suelo de la pelvis.
Las eferencias simpáticas abandona la médula por sus raíces anteriores,
atraviesan los ganglios simpáticos paravertebrales, sin establecer sinapsis,
incorporándose al nervio presacro, que al nivel de la primera vértebra sacra se
bifurca en los dos nervios hipogástricos. Estos terminan formando los plexos
hipogástricos, situados a ambos lados de la vejiga y por delante del recto.

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Contienen los ganglios en los que se realiza la sinapsis con las neuronas post-
ganglionares, cuyos axones efectores se dirigen a la vejiga y uretra proximal, pero
previamente atraviesan los ganglios pélvicos parasimpáticos, dando colaterales a
las neuronas ganglionares parasimpáticas. (Figura 7)

Figura 7.

Las eferencias parasimpáticas abandonan la médula también por sus raíces

anteriores, viajando por los nervios pélvicos o erectores hacia los plexos
hipogástricos, a los que atraviesan directamente.
Estos axones parasimpáticos terminaran alcanzando los ganglios pélvicos
de la pared vesical ejerciendo su efecto sobre la vejiga y uretra proximal. (Figura
8)
Los neuroefectores parasimpáticos son de tipo muscarínico (efecto
colinérgico a nivel del efector) distribuyéndose por toda la vejiga a excepción del
trígono. Los neuroefectores beta adrenérgicos presentan la misma distribución. En

9
cambio los alfa adrenérgicos se encuentran en el trígono y cuello vesical.

Figura 8.

La estimulación de los neuroefectores muscarínicos provoca la contracción

del detrusor, mientras que los beta adrenérgicos su relajación. A su vez los alfa
adrenérgicos contraerán el trígono y cerraran el cuello vesical.
La fracción carbonilo de la acetil colina es el neurotransmisor común tanto
para los receptores nicotínicos ganglionares como para los efectores del músculo
esquelético. Mientras que la porción de metilo es el neurotransmisor para los
muscarínicos del músculo liso.
En cambio la adrenalina y noradrenalina serán los transmisores de efecto
simpático.
Las investigaciones farmacológicas han mostrado la presencia en el ámbito
ganglionar de vías simpáticas adrenérgicas y parasimpáticas colinérgicas, tanto en
ganglios hipogástricos como en pélvicos, así como la existencia de fenómenos de
modulación entre simpático y parasimpático, también como ganglionar. (Figuras 9,
10 y 11 )

10
Figura 9.

11
Figura 10.

12
Figura 11.

13
NEUROFISIOLOGÍA DE LA VEJIGA URINARIA

Micción Voluntaria. Fase de Vaciado

El incremento de la tensión intramural en el detrusor, provocada por el lleno

vesical provoca el estímulo necesario para la micción voluntaria. La misma es
dependiente de numerosos factores anatómicos, fisiológicos, psicológicos y
sociales.
En cualquier caso, una vez decidida la micción, el primer paso es fijar el
diafragma y músculos rectos abdominales, mientras se relaja la musculatura del
piso pelviano, sobre todo el músculo pubococcigeo.
De ésta manera se anulan los estímulos propioceptivos de contracción que
estaban inhibiendo, para asegurar la continencia, a nivel segmental el tono reflejo
del centro sacro del detrusor y a nivel supramedular el tono reflejo del núcleo
pontino del detrusor.
Por otro lado, el alargamiento de las fibras musculares de dichos músculos
provoca estímulos excitatorios para el núcleo pontino de la micción, asociándose a
la propia volición cortical que actúa sobre el núcleo pontino del detrusor a través
de los tractos córtico-reticulares.
Estos acontecimientos desencadenan el inicio de descargas del núcleo
reticular pontino mesencefálico que activan el centro sacro de la micción para
comenzar con la emisión de estímulos de contracción del músculo detrusor. Y al
mismo tiempo se transfieren impulsos ascendentes al centro simpático
toracolumbar que deprime su tono reflejo, cesando el efecto inhibidor sobre el
detrusor y cesando también el efecto constrictor sobre el esfínter liso uretral.
Por último al mismo tiempo que se inician los estímulos originados en la
contracción del detrusor, se disminuyen la tensión trigonal y del cuello vesical,
(que a su vez su contracción son el origen de la inhibición sobre los centros
reflejos del detrusor).
El estímulo originado con el inicio de la contracción del detrusor alcanza por
las columnas posteriores al núcleo pontino que producirá un efecto multiplicador
al estimular éste al centro sacro miccional.
El aumento del tono reflejo del centro sacro mantiene y aumenta la
inhibición sobre el centro simpático tóraco lumbar, lo cual va a mantener relajado
el cuello vesical y el músculo liso de la uretra proximal.
El esfínter estriado periuretral que voluntariamente había sido relajado,
conjuntamente con el resto de la musculatura del piso pelviano continúa ahora en
su relajación. Ello ocurre gracias a la inhibición que el centro sacro del detrusor
realiza sobre el centro sacro pudendo.
Por último, el estímulo que provoca el paso de la orina sobre la uretra
origina aferencias que a través del nervio pudendo alcanzan al centro sacro y
además por los haces espinotalámicos se dirigen al centro pontino del detrusor.
De esta manera se mantiene la contracción del detrusor hasta el vaciado total.
(Figura 12)

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 Una vez vacía la vejiga y cesado el flujo miccional, comenzara la secuencia
de mecanismos que conducen a la continencia en la fase de llenado vesical.

Figura 12.

Fase de Llenado

Se inicia la contraer voluntariamente la musculatura del piso pélvico al final

de la micción, sobre todo el músculo pubococcigeo.
Con ello se anulan los estímulos propioceptivos de elongación de dicha
musculatura con lo que desciende el tono reflejo del centro pontino y
consecuentemente del centro sacro del detrusor. Y cesan los estímulos
exteroceptivos originados por el paso de la orina por la uretra. El acortamiento de
la musculatura de piso pélvico provocan estímulos que vía pudendos y cordones
posteriores alcanzan al centro pontino del detrusor con carácter inhibitorio. A ello
se suma la inhibición volitiva cortical a través del área límbica. Estos mismos
estímulos actúan a nivel segmentario inhibiendo el centro sacro del detrusor.
La inhibición de los centros del detrusor inhibe a su vez a los estímulos de
contracción del detrusor, y además cesa la inhibición sobre el centro simpático
tóraco lumbar y a través de éste sobre el esfínter liso uretral.
De ésta manera el esfínter estriado mantendrá el tono muscular para el
mantenimiento de la continencia. (Figura 13)
Los impulsos originados en la relajación del detrusor, vía nervios pélvicos,
alcanzarán el centro sacro del detrusor y serán transferidos al centro simpático
tóraco lumbar, estimulándolos. Éste a su vez, vía nervios hipogástricos deprimirá

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la transmisión ganglionar pélvica, inhibiendo al detrusor, así como estimulando la
contracción del esfínter liso uretral por el mecanismo alfa adrenérgico.
Un último sistema de alerta en la continencia lo constituirá el progresivo
aumento de la tensión trigonal que originan aferencias propioceptivas y
exteroceptivas retroalimentando la inhibición sobre el centro sacro del detrusor y
proyectando dicha inhibición vía cordones posteriores y haces espinotalámicos
hacia el centro pontino mesencefálico del detrusor que será así más inhibido. Y a
su vez desencadenará un reflejo de contracción de la musculatura del suelo
pélvico.

Figura 13.
De ésta manera aseguramos una continencia que nos permite nuestras
actividades sociales adecuadas. (Figura 14)

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Figura 14

17