Form Pengkajian 2 menit

A. Data Pasien
1. Nama pasien : ..
2. Umur (ulang tahun terakhir) : ..................... tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Status pernikahan : 1. Menikah 2. Belum menikah
3. Janda 4. Duda
5. Riwayat pendidikan : 1. Tidak sekolah 5. S1
2. SD 6. S2
3. SMP 7. Lain-lain, sebutkan:
4. SMA/U .
6. Alamat :

B. Data Keluarga
1. Nama penanggung jawab :
2. Hubungan dengan pasien :
3. Alamat :

C. Wilayah Kerja
1. Dusun :
2. Kelurahan : ..
3. Kecamatan : ..
4. Puskesmas :

D. Jarak rumah pasien ke PKM : .

Transportasi dari rumah pasien ke PKM :
Biaya perjalanan dari rumah pasien ke PKM :

E.Keluhan Utama :
1. Fisik :
2. Psikosomatik :

3. Mental Emosional :

4. PERTANYAAN (AKTIF) :
1.Ada distress (penderitaan pada diri sendiri, dan/ atau lingkungan/ keluarga) ?

2.Ada gangguan fungsi pekerjaan/ akademik, social, sehari-hari?

3.(khusus anak) ada gangguan perkembangan, masih mengompol, terlalu nakal/ aktif,
gangguan makan, kesulitan belajar, tak mau sekolah, sering melarikan diri dan
menentang?

5. Jenis Kelainan
1. Kelainan Organik :

2. Kelainan Non Organik