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METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7
mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de
mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.

Evaluacin inicial de la paciente

A. Evaluacin del estado general. En decbito dorsal, establecer signos vitales maternos y
auscultacin de latidos cardiofetales. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino,
especuloscopa (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia).
No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa).

B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma

de presentacin de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensin arterial
concomitante, operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y consumo de cocana.

C. Precisar edad gestacional. Fecha de ltima menstruacin, ultrasonografas realizadas antes

de las 20 semanas de gestacin, estimacin clnica.

D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalizacin en rea de prepartos que permita una

observacin continua, va venosa permeable, monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de
24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda
paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulacin
est indicado en DPPNI moderado (si requiere intervencin cesrea) o severo (recuento
plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dimero-D y
productos de degradacin de fibringeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es
necesario realizar un test rpido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml
de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3
gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al
cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

1. PLACENTA PREVIA

I. Definicin: implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero. De acuerdo a su

ubicacin se clasifica en:

1. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente por la
placenta.
2. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la
placenta.
3. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno
pero no alcanza a cubrirlo.
4. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del
orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a travs del crvix.
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Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que

precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya
que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados
ultrasonogrficamente.

II. Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas
de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formacin
del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al trmino de la gestacin.

III. Etiologa: Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:

a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino,

multiparidad, edad sobre 35 aos, miomas uterinos.
b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino,
tabaquismo y residencia en altura.
La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al
considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que
implica.

IV. Presentacin clnica: El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo
insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; un 10 a
20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica, siendo el
diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de
gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas.
Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.
Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa
hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinmica uterina
el tero debe relajar bien entre contracciones.

V. Diagnstico: Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en

un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin
vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En casos de duda diagnstica la ecografa
transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa
placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa,
ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.

VI. Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.

A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra

hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de
accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea,
independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.

B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta

hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la
paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de
madurez pulmonar fetal:
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1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta

previa y la edad gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea.

2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada.

Considerar el uso de tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina
asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de
madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2
veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema
hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para
verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del
embarazo por cesrea (si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a
14 das segn el caso y considerar el uso de corticoides).

C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La

conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es
planteable un manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar,
acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en
cama en su hogar). Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control
clnico y ultrasonogrfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la
interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar.
En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede
esperar el inicio espontneo del trabajo de parto.

D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con
placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa
verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio
espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.

VII. Consideraciones perioperatorias: Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria arciforme si el

segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal vertical para los casos en que el
segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la placenta es previa anterior.

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

I. Definicin : separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del
feto.

II. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos.

III. Etiologa : traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del primer gemelo),
rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de desprendimiento. El sndrome
hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo
incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo
que plantea la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado.

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IV. Cuadro clnico : sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio sbito y
de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es
un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con
hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas
graves de DPPNI. Coagulacin intravascular diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero
infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.

V. Clasificacin clnica : De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en:

Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La

mortalidad perinatal no est aumentada.
Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo.
Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est
aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.
Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en:
1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

VI. Manejo clnico:

1. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de
los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las caractersticas de la
contractilidad uterina. En pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero relajado , se
plantea la interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica monitorizada en gestaciones
mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que
comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal
con buen resultado son muy buenas. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez
pulmonar comprobada, est indicada la interrupcin del embarazo. Considerar manejo
expectante, con tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la
condicin fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32
semanas.
En pacientes con tero hipertnico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior
a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la
interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de
alteracin clnicamente relevante del sistema hemosttico en este momento es muy baja, pero
puede aparecer durante o despus de la operacin. Mientras se hacen los preparativos para la
cesrea, solicitar perfil de coagulacin y contactar el banco de sangre ante la necesidad de
transfundir.

2. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del
cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las prdidas de sangre son de
alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto
vaginal expedito, iniciando la induccin del parto mediante amniotoma seguido de la
administracin de oxitocina. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde
el punto de vista hemodinmico y hemosttico.

A. Evaluacin hemodinmica : Administracin vigorosa de cristaloides y de al

menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la
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magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de

plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una
coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis
sobre 30 ml/hr.

B. Evaluacin hemosttica : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado

de la liberacin masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con produccin
de CID y el consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin durante la
formacin del cogulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulacin, el
que es til en el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo
de coagulacin o test de observacin del cogulo es una aproximacin aceptable
en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el cogulo no se forma en
6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentracin de fibringeno es menor
a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de
fibringeno estn por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado
aumenta en 5 mg/dl la concentracin de fibringeno). Los defectos de la
coagulacin se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los
factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina
no est indicado en este contexto.

3. OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

I. Rotura uterina: es inhabitual. Se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal,
compresin del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilstico, herida por bala o arma blanca) y
trabajo de parto abandonado con desproporcin feto-materna. Los signos y sntomas clsicos son: dolor
abdominal, dolor a la palpacin, SFA, shock, sangrado genital, detencin del trabajo de parto, palpacin
fcil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnstico es anteparto debe recurrirse a la cesrea de urgencia.
En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso
de una solucin de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de ms de 4 cm, sangrado persistente,
descompensacin hemodinmica o signos de irritacin peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una
paciente asintomtica se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibiticos.

II. Rotura de vasa previa : ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las
membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. Si bien es un evento inusual,
se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre
inmediatamente despus de que se rompen las membranas, con un tero relajado, en presencia de
sufrimiento fetal agudo que no guarda relacin con la cuanta de la hemorragia. En esta situacin, un
monitoreo fetal con un patrn sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar
la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rpido (ver evaluacin inicial
de la paciente con metrorragia). Con el diagnstico presuntivo se debe proceder a la interrupcin inmediata
del embarazo por la va ms expedita.

III. Rotura del seno marginal (separacin marginal de la placenta) : hemorragia que ocurre por la
separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin
consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura
prematura de membranas e infeccin ovular. Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo
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anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario.

LECTURAS SELECCIONADAS

-Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS et al: The use of tocolisis in the management of symptomatic
placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770-1778

-Gmez R, Oyarzn E, Vargas JE: Ecografa Transvaginal en el Diagnstico de Placenta Previa. Rev Chil
Obstet Ginecol 1992; 57(1): 44-46.

-Lockwood CJ: Placenta previa and related disorders. Contemporary Ob/Gyn 1990; 1:47-68

-Pritchard JA, Brekken AL: Clinical and laboratory studies on severe abruptio placentae. Am J Obstet
Gynecol 1967; 97:681-695

-Sher G: Abruptio placentae with coagulopathy: A rational basis for management. Clin Obstet Gynecol 1985;
28:15-20

Al Indice

Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa

A la Escuela de Medicina

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