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Nuestro pensamiento busca mante-

Artigo Especial Special Article ner un perfil y una voz propios, ser
escuchado y respetado universalmente, y
no convertirse en lo que fue en la Colonia:
La sociedad, el debate de la eco del discurso metropolitano
Agustn Cueva
modernidad y la nueva Seminario en Buenos Aires, 1988
epidemiologia*
La humanidad vive ahora la perplejidad
Society, the debate about modernity de un mundo global de posibilidades mxi-
mas y felicidades mnimas. Es urgente cons-
and the new epidemiology truir un proyecto humano de sociedad, y el
trabajo de muchas generaciones de
epidemilogos es una fuente acumulada de
conocimientos y sabidura por la vida.
Conozco a tantos de ustedes y nos une
ese afecto sembrado en aos de compartir.
Empezamos a forjar sueos y a construir
realidades juntos desde los aos setenta. A
partir de entonces, no queda prcticamen-
te un territorio de esta ancha y ajena
Latinoamrica donde todos estos aos no
se hayan movilizado nuestros epidemi-
logos para trabajar por una tierra ms hu-
mana, donde el bien comn fructificara en
la salud. Tarea compleja la nuestra, de na-
dar contracorriente en un mundo forjado
para la enfermedad.
Precisamente, el movimiento de la sa-
lud colectiva para darle un nombre que tie-
ne hundidas sus races en nuestro querido
Brasil- es un eslabn importante de un pro-
yecto de emancipacin humana profunda,
un movimiento de propuesta alternativa
que lleva orgullosamente el sello: hecho en
Amrica Latina y tiene en la ciencia epide-
miolgica un instrumento valioso que este
congreso debe cultivar con amor al oficio y
sabidura, no slo para afinar su capacidad
Jaime Breilh
de penetracin, sino para cuidar su
Centro de Estudios y Asesora en Salud
direccionalidad emancipadora.
Asturias 104 n 2402 y G. de Vera
Miles de trabajadores de la educacin,
La Floresta
la ciencia y los servicios, dirigentes popula-
Quito, Ecuador
res de la ms variada procedencia, interpre-
e-mail: jbreilh@ceas.med.ec
tamos as el mandato de una realidad lace-
rante que cobra tantas vidas de nuestra gen-
*Conferncia apresentada en el IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Abrasco. Rio de Janeiro,
Brasil, agosto 1-5, 1998. te. La consolidacin de una nueva
Conference presented at the IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Abrasco. Rio de Janeiro, Epidemiologa, la asumimos tambin como
Brazil, August 1-5, 1998.

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el reto de una mayora de edad de nuestros Epidemiologa Crtica, evoco con respeto y
sistemas institucionales, tanto acadmicos, fraternal afecto, toda la historia del movi-
como de servicios y de investigacin; el de- miento brasileo de la salud colectiva, la ta-
safo de una tarea participativa de nuestras rea visionaria de sus forjadores, sus ideales
organizaciones, que necesitan quitarse de y fundamentos, sus conquistas logradas,
encima el tutelaje de un pensamiento ex- como un ejemplo, que si bien no ha com-
trao y construir con autarqua nuestros pletado su ciclo, muestra realizaciones im-
propios sentidos e identidades. portantes que ahora son el patrimonio de
En Amrica Latina existe una subjetivi- todo el mundo con un sentido democrti-
dad y diversos saberes con su propia rique- co.
za. No necesitamos pedir prestados, ni los En el terreno actual, debemos estar
sueos, ni el talento, ni las orientaciones conscientes que el trabajo hacia una Epi-
para pensar, educar, conocer y actuar en el demiologa Crtica, es una herramienta de
campo de la salud, ni en ningn otro cam- los sin poder, o de los que tienen algn
po. Claro que nos seducen y maravillan las poder pero lo ejercen con un sentido demo-
posibilidades tecnolgicas del mundo que crtico.
se industrializ antes por razones histri- Y claro, la nueva Epidemiologa se abre
cas; es verdad que nuestras mentes estn paso en un escenario lleno de posibilidades
abiertas a lo ms progresista y til que pue- nuevas, pero tambin de seducciones ml-
dan ofrecernos otras culturas, pero no como tiples. A pesar de que el propio Francis
hipoteca de lo propio, ni peor aun como Fukuyama, de cara a la crisis mundial del
forma de aceptar con docilidad el proyecto capitalismo tardo reconoce ahora pblica-
regresivo que los idelogos del capitalismo mente la equivocacin de su anunciado fin
tardo tienen previsto para la salud en Am- de la historia, lo cual pone en evidencia el
rica Latina. Nuestro horizonte de visibilidad resquebrajamiento del neoconservado-
ha sido alto porque hemos procurado no rismo que penetr tambin fuertemente el
mirar el panorama cientfico de rodillas. ideario cientfico, restan todava muchas
Es verdad que al hacerlo a nuestra ma- batallas que dar en la reconstruccin de un
nera, con nuestras propias fuerzas y debili- camino social y solidario para la vida hu-
dades, nos hemos equivocado muchas ve- mana y las ciencias que la estudian. Ahora
ces; es cierto que al nadar contracorriente, y ms an en el futuro tendremos que se-
no siempre alcanzaron a hacerse visibles to- guir construyendo enfoques contrahege-
das las potencialidades de tanta propuesta mnicos, al mismo tiempo que reflorecen
interesante que provena desde horizontes atractivas ramas de las ciencias naturales,
distintos; quien puede negar que muchas por ejemplo la biologa molecular, que po-
ocasiones no supimos sintonizar el verda- dran confundir nuevamente las ideas fun-
dero sentido de la cooperacin Sur-Sur, ni damentales de la Epidemiologa Crtica. En-
peor an la Sur-Norte; pero lo que cuenta tonces, aun cuando intrnsecamente nada
es que estamos abiertos sin arrogancia a tiene de negativo ese florecimiento para la
corregir nuestros errores, y sobretodo lo que nueva Epidemiologa -ms an, el buen uso
ahora parece surgir de nuestras evaluacio- de los avances en otras ciencias es una he-
nes, es que hemos acertado en lo que ver- rramienta clave-, en cambio su uso indebi-
daderamente entraa una promesa real do y un enfoque determinista podra afec-
para la defensa de la vida: metas solidarias tar la direccin de nuestros empeos y ha-
y de equidad para un nuevo sistema de sa- cernos retornar al determinismo y
lud, para sembrar antdotos contra el gran reduccionismo biolgicos, que tanto afec-
proyecto de los poderosos y visin diferen- taron nuestra comprensin epidemiol-
te de la ciencia. gica. De eso modo, la aplicacin de biotra-
Por eso, al iniciar estas reflexiones que zadores y recursos de la biologa molecular,
no son ms que un breve alegato por una por ejemplo, que favorecen la deteccin

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anticipada de los efectos individuales de Mundo, ese tipo de saber que se crea y re-
sustancias patgenas, y la identificacin de crea continuamente en Brasil y en nuestra
las llamadas huellas digitales de carcino- Amrica Latina.
genticos, podra implicar un nuevo cierre
del campo de visin de nuestra ciencia, si Una forma de mirar el estado del
no hacemos un trabajo conceptual y meto- arte
dolgico paralelo para reinsertar esos apo-
yos tecnolgicos en un marco de compren- Las Preguntas Son Otras
sin integral. Cosa parecida podra suceder
as mismo, con otros hallazgos como las El reto de mirarnos y evaluar lo que he-
nuevas matemticas y el avance de la inves- mos realizado en la poca presente no es
tigacin del movimiento irregular y los tarea fcil. Estamos irremediablemente car-
fractales, la afirmacin de nuevos para- gados de una determinada historia, de una
digmas y tcnicas en las ciencias adminis- forma de mirar que siempre pesa en nues-
trativas y la gerencia en salud, etc. etc., solo tras evaluaciones. En la actualidad el deba-
para citar unos pocas lneas de renovacin te sobre los fundamentos filosficos y con-
cientfica. El hecho es que, en una discipli- ceptuales de la Modernidad, crea condicio-
na cientfica como la Epidemiologa, las tc- nes tanto para el avance de ideas renova-
nicas de apoyo que provienen de otras cien- doras, como para la diseminacin de un
cias como las Matemticas, la Biologa movimiento de contrareforma filosfica y
Molecular y otras de menor visibilidad, no cientfica que acompaa a la expansin del
son las que modifican, per se, el paradigma capitalismo tardo.
contrahegemnico; lo que si puede ocurrir Un congreso de esta naturaleza es en
es que algunas de stas, puedan ser utiliza- cierta forma un gran acto colectivo de
das como seuelo de una estrategia para re- cienciologa. Y la cienciologa o estudio del
mozar la hegemona del pensamiento do- desarrollo de la ciencia estableci, -desde
minante. la poca de los aportes precursores de
En relacin a debates que se escuchan Thoms Kuhn o John Bernal y con ms ra-
en la comunidad cientfica y que se estable- zn en aos ms recientes, en ensayos
cen en trminos mal planteados, tenemos como los de Bachelard, Foucault, Vieira Pin-
que insistir en que la disyuntiva actual de to, Cohen, Kdrov-Spirkin, Rose, Moreno,
los paradigmas de la Epidemiologa, no est Zavaleta, y otros- varias revelaciones que
entre la vieja Epidemiologa de los factores han marcado el anlisis epistemolgico y
de riesgo la que por otra parte hemos cues- que nos ayudan a obviar esa incompleta
tionado- y la mal llamada Epidemiologa mirada reduccionista que slo valora el ade-
Molecular, sino entre versiones contra- lanto de la ciencia, por la capacitacin su-
hegemnicas y hegemnicas de la Epide- perior de los recursos humanos y por la
miologa. implantacin de una infraestructura tecno-
El desafo primordial de quienes traba- lgica novedosa, sin conceder mayor im-
jamos junto a nuestros pueblos por un mun- portancia a la renovacin de los conceptos
do ms humano y de equidad, no consiste y la direccionalidad de los procesos. Podra-
en hacer mritos y reverencias acadmicas mos resumir as dicho legado epistemo-
para conseguir un sitio en el club de los lgico:
epidemilogos de la lite positivista. No so- Las ciencias experimentan un movi-
mos, no podramos ser epidemilogos del miento constante de transformacin1;
mainstream; debemos hacer un esfuerzo El desarrollo cientfico no es fruto simple-
persistente por convertirnos en epide- mente de las innovaciones tecnolgicas
milogos de los sin poder, con una Epide- o de los instrumentos, la base de las revo-
miologa Contrahegemnica Avanzada, luciones cientficas han sido las ideas re-
como un saber til para la humanizacin del novadoras -la revolucin cientfica y filo-

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sfica de Galileo, no se hizo posible por el co hegemnico11-13. Una visin andro-
uso del telescopio, sino por el empleo de cntrica y eurocntrica que subordina y
un marco terico revolucionario como el menosprecia los aportes del saber del
de Coprnico, que permiti una nueva otro.
mirada con el telescopio2;
Los paradigmas cientficos crecen y ma- Alrededor de esas lecciones acumuladas
duran en ambientes socio-culturales sobre el desarrollo cientfico surge una ma-
concretos, donde ciertas ideas son po- nera diferente de interrogarnos para eva-
sibles y altamente visibles, mientras luar el desarrollo de nuestra disciplina. La
otras las de los sin poder generalmen- Epidemiologa adquirir su mayora de
te- son impensables en el marco de esa edad cuando sus avances tericos e inno-
trama epistmica 3,4; vaciones tecnolgicas sean parte sustantiva
El avance cientfico no es lineal, ni siem- de la construccin de un mundo humano
pre progresivo, pues se caracteriza por desarrollado, que es mucho ms que la idea
adelantos e involuciones ligados al cho- del mundo desarrollado que nos venden las
que de fuerzas e intereses histricos5,6; estadsticas oficiales; es decir un mundo so-
Son las fuerzas econmicas y polticas lidario donde el poder del conocimiento sea
del contexto histrico y social en el que parte de un poder colectivo y democrtico.
se trabaja la investigacin las que ejer- Lo otro, es decir una ciencia que se ubica al
cen, dentro de las posibilidades de un amparo del poder de las lites, al servicio
escenario cultural, una profunda in- de su misma lgica, aunque est revestida
fluencia en los contenidos, direcciones de recursos y haya recibido la bendicin ofi-
y puntos de crecimiento de las ciencias cial, aunque ornamente su discurso con pa-
en un momento especfico; en dicho es- labras bonitas, como equidad, ciudada-
cenario la visin de los sin poder tiende na y participacin, no seguir siendo
a ser ms penetrante7; sino otro engranaje del mismo poder y un
La ciencia llega a ser dura (hard instrumento para el logro de goberna-
science) por su capacidad de penetra- bilidad y relegitimacin en poca de des-
cin y eficacia amplia en corresponden- mantelamiento del welfare state.
cia con las grandes metas humanas; en No se trata entonces de preguntarnos
relacin a lo cual se constata ahora, por solamente sobre lo tecnolgico, sobre si
el contrario, una falta de conciencia del nuestra disciplina super ya la era artesanal
quehacer cientfico: las Ciencias Hu- y arrib a la etapa de ciencia grande (big
manas no tienen conciencia de los ca- science), en los trminos de De Solla Price14,
racteres fsicos y biolgicos de lo de saber si utiliza tecnologa enfatizada
humano...(y)...las Ciencias Naturales no como tecnologa de punta; no se trata slo
tienen conciencia de su inscripcin en de saber si la epidemiologa alcanz un ple-
una cultura, en una sociedad, en una no basamento institucional, si se extendi en
historia. Las Ciencias no tienen concien- el territorio, si tiene un respaldo financiero
cia de que les falta conciencia8; sustentable y una resonancia efectiva en la
De los tres componentes de una disci- vida del pas, esos son indicadores impor-
plina cientfica -teora, mtodo y praxis-, tantes, pero antes que en ellos, conviene
es la prctica -posible y hegemnica- la pensar en como se articula con un proyecto
que ejerce un mayor peso como ele- democrtico de sociedad y con la lucha de
mento modelador de la disciplina9,10; y, nuestros pueblos por su emancipacin -en-
Por fin cabe incluir la profunda influen- tendindose sta como la liberacin respec-
cia que han ejercido tambin frente al to a toda forma de atadura, opresin o res-
desarrollo de la ciencia las perspectivas triccin-. Se trata por consiguiente de repen-
de gnero y tnica, desde las cuales se sar a la Epidemiologa desde la perspectiva
ha construido el pensamiento cientfi- de la tica de la responsabilidad humana, y

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entonces surgen otras claves del asunto, san en su modo de construirse una postura
como la de comprender, por ejemplo, que ante el poder. Y aun cuando es doloroso re-
una actividad cientfica slo puede llegar a conocerlo, hay mucha epidemiologa con-
calificarse como dura cuando se incorpo- tempornea que ha desnaturalizado su ca-
ra con certeza y eficacia al desarrollo huma- pacidad de penetracin en la realidad, al
no, es decir cuando adquiere una direccio- trasmutarse en un discurso tecnocrtico,
nalidad adecuada y plena contextualidad puesto al servicio de los planes de cosmti-
que son producto de su capacidad de res- ca social que necesita hacer un Estado en
puesta y penetracin frente a las dos metas retirada, que focaliza sus recursos
esenciales del desarrollo verdadero: la equi- residuales o que planifica junto con las
dad y el bin comn. grandes empresas el clculo actuarial ne-
Y es sobre este punto crucial de la defi- cesario para la estrategia de los seguros pri-
nicin del desarrollo humano que quisiera vados; todo bajo la mirada connivente de
llamar la atencin de ustedes, mis amigas y los tcnicos, que lo justifican complacien-
amigos, para ponderar la direccionalidad de tes bajo esa nueva conciencia light surgi-
la prctica epidemiolgica. da despus de aos de una crtica sesgada
(enviesada) del pensamiento de la Mo-
Desarrollo humano: un espejismo dernidad.
(miragem) con numeros
Totalizacion del mercado y
Las pocas de mayor conmocin ideol- globalizacion epidemica
gica, como la actual, tienden a ser pocas lle-
nas de diagnsticos. En la esfera de las La entrada a la era global del capitalis-
ideas son momentos epistmicos de perple- mo acarrea consecuencias definitivas para
jidad, debate, y renovacin de la crtica. El la vida en la Tierra. Lo que pudo haber sido
resquebrajamiento de las certidumbres y una globalizacin saludable que comple-
convenciones exige volver a la realidad con mentara la riqueza humana de un planeta
una nueva mirada, acentuar el trabajo de ob- diverso y permitiera mundializar nuevas
servacin y estudio, lo que en la jerga tcni- bases tecnolgicas para la consolidacin so-
ca se denomina diagnstico de la realidad. lidaria de los pueblos del mundo, ha
Los diagnsticos son necesarios, tanto devenido, por obra y gracia del ms profun-
para legitimar y graduar el ejercicio del po- do y estructural egosmo, en una
der, cuanto para poner en evidencia las totalizacin del mercado como vehculo del
fuentes del sufrimiento humano, desde una dominio de grandes oligopolios, que hace
perspectiva contraria al poder hegemni- parecer como torneos galantes, las etapas
co. Esas presiones cruzadas afectan profun- del viejo colonialismo y los conflictos de la
damente el avance de disciplinas como la era imperialista de los dos primeros tercios
Epidemiologa hechas para el monitoreo de del siglo XX.
la calidad de vida, y les convierten en un En efecto, luego de dos siglos de domi-
campo de choque de ideas y puntos de vis- nacin y promesas, el capitalismo muestra
ta. Por eso cuando el antroplogo Gould ahora con mayor claridad y dureza su ver-
desenmascaraba las falsas medidas psico- dadero sentido histrico: no es un sistema
mtricas de la psicologa hegemnica en hecho para el bienestar y el disfrute en sa-
horas de debate ideolgico sobre la natu- lud; es una gran operacin de control del
raleza de esa disciplina, nos recordaba que poder por la concentracin privada de los
..los hechos no son fragmentos de infor- productos del trabajo y del ingenio huma-
macin puros e impolutos; la cultura influ- no, un ensayo fetichista que viste la aliena-
ye en lo que vemos y en como lo vemos...15. cin con apariencia de progreso, disfraza la
En ese sentido las estadsticas de salud miseria con ropaje de marca y aglomera se-
son teora epidemiolgica en acto y expre- res competidores acrticos en grandes ur-

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vivencia y migracin, donde se disparan las
tasas de contacto y reproduccin de par-
sitos; microrganismos a los que la miseria
favorece para su potencial bitico; todo en
medio de la desarticulacin de programas
de control y la cmplice tolerancia de una
doctrina de los mnimos de supervivencia
(baseline survival) como marco de una
epidemiologa para pobres.
Los ritmos boyantes e ndices de costo-
beneficio de la productividad neoliberal
puertas adentro de las empresas, nada tie-
bes de soledad privada, donde cada vez nen que ver con el descalabro de los costos
queda menos espacio para el compartir so- externos, digamos humanos, sociales,
lidario, para una racionalidad humana de ecolgicos, de una maquinaria productiva
los ritmos y sentidos de la vida y, en defini- implacable que se rige por la tica del mer-
tiva, para la salud plena que slo puede cado. La maximizacin de las ganancias
conseguirse humanizando las formas de contrasta con la minimizacin del bienes-
trabajo, defendiendo el consumo, posibili- tar y eso se realiza ahora en el capitalismo
tando las mximas expresiones de organi- total de manera instantanea en todo el glo-
zacin democrtica del poder, fortalecien- bo, gracias a los recursos mediticos de la
do la pluralidad y complementaridad cul- comunicacin digital.
tural y asegurando la defensa de la natura- En otros escritos he procurado mostrar
leza. algunas de las huellas epidemiolgicas que
En esencia el sistema de explotacin es va dejando el capitalismo tardo en los cua-
el mismo, pero el perodo del capitalismo tro mundos de nuestro planeta17,18, aqu
global entraa diferencias histricas impor- cabe solamente resaltar algunos hallazgos
tantes que lo diferencian de etapas prece- demostrativos del avance de la profunda
dentes, con repercusiones adicionales en la inequidad que se expande en el Globo
vida humana. terrqueo, a la par que los monopolios que
De hecho, el sufrimiento masivo no im- la generan y usufructan.
plica novedad alguna en la historia del La acumulacin de espacios de pobre-
mundo regido por el capitalismo: la penu- za en el primer mundo bolsones tercer-
ria de las masas en la era colonialista del si- mundistas que crecen entre la riqueza- se
glo XIX; la de los pueblos dominados en la refleja en la persistencia de los contrastes
fase de expansin imperialista de la prime- de clase social en salud, ampliamente es-
ra mitad de este siglo; y la de los millones tudiados por los informes Black 19 y
de excluidos y depauperados por el capita- Whitehead20 y que ocurren en la misma
lismo global de estos fines de milenio; son Inglaterra de fin de siglo, donde la reforma
una misma y execrable muestra de dolor y privatizadora del contracting out versin
muerte, ligada en definitiva, a una estruc- britnica del managed competition- pro-
tura de acumulacin, concentracin y ex- meti arreglar las falencias de un sistema
clusin. Que sino ese mismo y descomunal de salud que desde antes mostr gran equi-
menoscabo expresan hallazgos como los de dad comparativa.
Paulo Sabroza16 cuando explica el deterio- La crisis del sistema de salud en Esta-
ro de los circuitos epidemiolgicos y la acu- dos Unidos reseada por Waitzkin21 igual-
mulacin epidmica en los espacios socia- mente ilustra sobre el fracaso de la propues-
les relegados como secundarios, en los que ta neoliberal aun en el Primer Mundo. Un
se impone el hacinamiento, la precariedad pas que a pesar de que ostenta uno de los
laboral, y sistemas desesperados de super- mayores gastos percpita en salud del pla-

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neta, deja desamparados a casi 40 millones economa de mercado, slo trajo a ms de
de seres; apenas cubre muy limitadamente una capa pequea de nuevos ricos, una in-
a una proporcin considerable de asegura- dita pauperizacin. Los impactos epide-
dos; con un sistema indolente controlado miolgicos no se han hecho esperar. En la
por corporaciones oligoplicas cuya ine- Rusia capitalista, por ejemplo, las tasas de
ficiencia se demuestra por la creciente pr- enfermedades inmunoprevenibles como
dida de calidad, aumento de los copagos, difteria, tos ferina y poliomielitis, as como
disminucin de coberturas, y por el ms alto las de las transmisibles dependientes del sa-
despilfarro de los pases del primer mun- neamiento, como el clera y la fiebre tifoi-
do, con ms del 25% del gasto en salud des- dea, han aumentado 5.2 veces respecto a las
tinado a sostener una descomunal burocra- de mediados de la dcada anterior25. Y como
cia privada mientras Canad con servicio para mostrar que la inequidad de gnero se
pblico gasta slo 12 % y ostenta mejores amplifica en las sociedades donde impera
resultados en los ndices de salud-; una bu- la inequidad social, el porcentaje de desem-
rocracia estadounidense cuya inefectividad pleo femenino aument 11.4 veces desde
se pone de manifiesto cuando vemos, por comienzos de la dcada, y el porcentaje del
ejemplo, que el seguro Blue Cross del Es- valor del salario femenino sobre el mascu-
tado de Massachussetts utiliza ms bur- lino pas de 75% en 1991 a un increble 40%
cratas para cubrir 2.5 millones de personas en 199426.
que el sistema Canadiense entero para cu- En nuestra Amrica Latina del Tercer
brir a 27 millones. En Estados Unidos el Mundo se observa un grave desconcierto de
porcentaje de gasto burocrtico en seguros la calidad de vida y la salud. Basta mirar los
con respecto a los beneficios buen indica- resultados de un estudio comparativo efec-
dor de costo-beneficio- creci desde el 0.7% tuado por el CEAS en cerca de 40 pases de
de pocas anteriores hasta un 42.3% en la Amrica para constatar, con cifras de co-
modalidad actual, bajo la reforma de la mienzos de los 90, el descalabro de los ni-
agresiva competencia gerenciada veles de calidad de vida bsica y salud27.
(managed competition) ideada por Alan El Figura 1 muestra cmo el ndice com-
Einthoven22,23.Y todo eso mientras los ndi- puesto de deterioro social bsico (IBS) de
ces de pobreza crecieron del 15% al 24% del los pases andinos y el Brasil (cdigo 4 en el
70 al 90 en la primera potencia militar del Fig. 1) ndice compuesto por los indi-
mundo. Ese es el mismo modelo que trata cadores de nutricin percpita; acceso a la
de ser vendido a la Amrica Latina, cuando educacin media; cobertura de vacunas y
el propio pueblo norteamericano lo recha- atencin mdica; y el acceso al agua segu-
za, segn consta en un informe reciente de ra- se ubica muy cerca del peor nivel equi-
la Asociacin Americana de Hospitales que valente a 1 que fue el que corresponde al
a partir de los datos de una encuesta nacio- peor pas del mundo-, y no muy distante del
nal al pblico estadounidense concluye que agobiado Hait (cdigo 5 en el eje horizon-
es un sistema: ...no planificado, no orien- tal), se aleja tanto de la calidad bsica de
tado al consumidor, pero s dedicado a la
maximizacin de las ganancias mediante la
restriccin del acceso, la reduccin de la
calidad y la disminucin del gasto...bajo el
control de las empresas aseguradoras24.
El empobrecimiento masivo y ahonda-
miento de la inequidad del capitalismo glo-
bal no se han hecho esperar tambin en los
pases ex-socialistas del Europa del Este que Figura 1 - IBS en Amrica
conforman lo que dio en llamarse el segun- Figure 1 - IBS in America
do mundo. La intrusin de una agresiva Fuente: CEAS-M,T yS

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


Breilh, J.
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vida de Canad y Cuba, segn la informa- El caso chileno es un ejemplo impor-
cin comparativa que ponen a nuestra dis- tante porque antes del advenimiento del r-
posicin el Banco Mundial y las Naciones gimen neoliberal, Chile tena de los mejo-
Unidas. res perfiles epidemiolgicos de Amrica
Y como para ratificar la veracidad Latina, con una declinacin sustancial de
predictiva de nuestro indicador constata- los ndices de morbilidad de las entidades
mos que esa profunda brecha de desarrollo infecciosas, por ejemplo. Pero como la han
humano que se expresa por el ndice de mostrado Cabello y Springer, en la dcada
inequidad social bsica, se corresponde a anterior y aun en aos recientes se produ-
la que existe entre los trazadores de dete- ce una inslita emergencia de procesos
rioro epidemiolgico como la mortalidad trasmisibles que haban experimentado un
infantil y materna; o entre los de potencial descenso sostenido en las dcadas anterio-
de salud como el rendimiento deportivo; as res. El caso notable de la epidemia por fie-
como a la inequidad de gnero (ver Figura bre tifoidea en la ciudad de Santiago, ilus-
2). Es decir la Epidemiologa descubre un tra sobre el costo epidemiolgico del modo
verdadero sistema de inequidad y desven- neoliberal de progreso: mientras las cifras
tajas de la salud. macro-econmias despegan, tambin lo
Y es que el mejor legado del capitalis- hace el deterioro integral de las condicio-
mo tardo para la poblacin latinoamerica- nes de vida, el desempleo, la cada de los
na ha sido el desplome masivo de la cali- ingresos reales, el incremento del hacina-
dad de vida. miento urbano, el drstico deterioro del ac-
ceso de agua potable por suspensin debi-
da a imposibilidad de pago, la degradacin
del ambiente urbano y la cancelacin de
programas preventivos. El grfico ilustra la
correspondencia entre el desempleo y el
surgimiento epidmico en la propia ciudad
de Santiago durante la primera dcada de
dictadura (ver Figura 3)28,29.
Lo que le da al capitalismo tardo ca-
pitalismo neoliberal globalizado- su enor-
me poder de expansin es la unicidad e ins-

Figura 2 America: correlacion positiva entre Figura 3 Correlacion entre la morbilidad


inequidad social (ISB) e inequidad de genero por fiebre tifoidea en el Gran Santiago y
(IBG), 1990 desempleo en Chile (1973-1984)
Figure 2 - America: positive correlation between Figure 3 - Correlation between typhoid fever
social inequality (ISB) and gender inequality morbidity in Great Santiago and unemployment
(IBG), 1990 in Chile (1973-1984)
Fuente: CEAS Mujer, Trabajo y Salud, 1996 Fuente: Cabello, F. y Springer, A. - Fiebre Tifoidea en Chile

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Breilh, J.
tantaneidad de los hechos: la unicidad eco- inconmensurable capacidad de la comuni-
nmico social posibilitada por la globa- cacin digital; ahogados en epidemias, al-
lizacin financiera, y de las inversiones en gunas de las cules ya haban prcticamen-
cualquier sitio, el control total de los mer- te desaparecido; y todo eso en medio de una
cados; la unicidad tcnica dada por la tecnologa cada vez ms evolucionada, pero
informatizacin y comunicacin digital; y que se halla estructuralmente impedida de
la unicidad de los momentos que es la per- volcarse en beneficio colectivo.
cepcin de simultaneidad posibilitada por Entonces no deben sorprendernos las
las telecomunicaciones30,31. Esa es la gran paradojas del capitalismo tardo, pues
base tecnolgica, no slo de la monopli- cuando el avance tecnolgico se genera en
zacin de la riqueza material, sino del con- una base social de inequidad, la producti-
trol de la conciencia colectiva que ha he- vidad deforma la vida y no significa mayor
cho posible un gran movimiento de contra- reparto, el crecimiento econmico no sig-
reforma filosfica que se analiza ms ade- nifica desarrollo humano y, la racionalidad
lante. funcional al poder se legitima, entre otras
formas, mediante una desaparicin del
Critica a la epidemiologia del pensamiento emancipador, y un someti-
bottom line miento del cuerpo terico e instrumental de
las ciencias, sobretodo de las ciencias so-
La historia de la salud humana ha sido ciales. Es ese el escenario en que aparecen
profundamente influida por los procesos de unas supuestas actualizaciones del saber,
apropiacin de riquezas y concentracin de presentadas ahora a nombre de una inno-
poder porque stos han determinado las vacin profunda de los paradigmas de la
formas de vida y el acceso diferente de los modernidad, que presuponen cambios re-
grupos a los bienes, saberes, acciones y ser- gresivos del contenido histrico del cono-
vicios de los que depende la vida. cimiento, de la subjetividad y de las concep-
Por eso, cuando la historia humana ciones de la prctica.
abandon la etapa colectivista en la que se Un conocido escritor ecuatoriano ex-
produca y distribua segn la necesidad, presaba recientemente y con acierto que el
para entrar de lleno en los diferentes pero- carcter especfico y terrible de la crisis ac-
dos del productivismo y apropiacin priva- tual es, precisamente, la expropiacin de la
da, en los que la necesidad fue desplazada esperanza32. Y creo que eso se hace eviden-
a un segundo plano, y se inici un largo ca- te en la Epidemiologa, empezamos a ha-
mino de lucha por el control privado de la cer Epidemiologa sin esperanza, una
produccin, es que fue derrotada la posibi- Epidemiologa resignada, una Epide-
lidad de una plena salud colectiva. En efec- miologa que parte de la fatalidad o
to lo que ha ido consolidndose a lo largo irreversibilidad de las actuales correlacio-
de la historia de las sociedades de mercado nes de fuerza, una Epidemiologa que no
es una capacidad de monopolizacin del quiere entenderse de la construccin de
poder y una racionalizacin instrumental, utopas a largo plazo, que aprendi el dis-
que crea una distancia cada vez mayor, en- curso del eterno presente, el discurso de lo
tre lo que se produce y lo que se reparte; mnimo posible en lugar de los mximos
entre la naturaleza y el ser humano; entre sueos, una Epidemiologa, en definitiva,
el saber y la conciencia; entre la necesidad hecha para calcular los mnimos posibles de
colectiva y la tecnologa; entre las posibili- supervivencia y los riesgos de vivir en la
dades de comunicacin y lo que sabemos pobreza. Parece que aun estando conscien-
de los otros. As estamos ahora ahogndo- tes del potencial prctico de nuestros ins-
nos de miseria en medio de la opulencia; trumentos, no queremos sino encerrarlos
llenos de ciencia pero sin conciencia; inco- en un crculo de realizaciones limitadas
municados culturalmente en medio de la para hoy.

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


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Y en este ltimo pensamiento hay dos competencia entre desiguales y la capaci-
fascetas diametralmente opuestas: la una dad concentradora del mercado.
muy negativa, puesto que implica un pro- Para eso deben limpiarse los residuos de
ceso de claudicacin respecto al sueo de toda lgica colectivista y solidaria, deben
construir un mundo humano, libre de do- limitarse las aspiraciones y sueos de las
minio e inequidad; en este caso, lo que ha masas a lo posible dentro un exiguo repar-
ocurrido es una especie de funcionalizacin to que no afecte la viabilidad de los mono-
del desencanto -la famosa industria del polios, y sobretodo debe moldearse el pen-
arrepentimiento de Beneddetti-, que cap- samiento de los pueblos y sus tcnicos para
tur el alma de muchas gentes y les intro- que acepten como progreso las cuotas m-
dujo en la versin autodestructiva de nues- nimas que se les ofrece. Todo lo cual requie-
tros procesos; una postura que parte de la re una estrategia de contrareforma filosfi-
aceptacin del capitalismo como fin de la ca, una renovacin de la poltica y un cam-
historia y por tanto resigna la accin a la bio de los conceptos sobre gestin.
cosmtica del sistema, un reformismo que La Epidemiologa de los Mnimos de Su-
acaba siendo parte de las estrategias priva- pervivencia (Bottom Line Epidemiology)
tizadoras en boga y que es el marco de la es un instrumento necesario para el diseo
que hemos llamado epidemiologa de los de medidas estratgicas del neoliberalismo
mnimos de supervivencia o bottom line como la focalizacin; los paquetes, pisos o
epidemiology. Pero hay tambin una in- planes de atencin bsica (PAB); las medi-
terpretacin progresista de esa disposicin das de reduccin del gasto en salud; los cl-
para actuar ahora, que surge de una crtica culos de subsidio a la demanda; la reduccin
razonable a los errores histricos de una iz- a la ptica de las enfermedades evitables,
quierda ineficaz, que no supo entender que para calcular el famoso global health
la lucha por un mundo mejor no puede an- burden. Todas comparten la lgica de los
dar en un carril desconectado de la tcnica, mnimos tolerables, la medicin de fenme-
del dominio riguroso de la ciencia y de una nos que expresen la mxima resistencia
mente abierta para la forja comn de socie- gobernable de una poblacin ante la pobre-
dades plurales. Y entonces fueron formn- za y las privaciones, comparten en definiti-
dose como bandos separados un sector aca- va, la lgica que suplanta las aspiraciones
dmico despolitizado y un sector poltico mximas para la salud integral de un pue-
desacademizado. La separacin paradjica blo, por la lgica de los mnimos tolerables
entre una inteligentzia con muchos argu- en el marco de la gobernabilidad. Claro que
mentos, talento e informacin, pero espe- la mayor parte de veces estas medidas es-
culativa, desligada y desmovilizada; y por tratgicas se presentan falaciosamente con
otro lado organizaciones polticas fragmen- un sentido contrario al que en verdad tienen
tarias, carentes de argumentos tcnicos y y a nombre de tesis como la equidad y la uni-
sin herramientas renovadas para articular versalidad. Del mismo modo que el Estado
la organizacin colectiva a los nuevos sen- norteamericano resuelve el problema del
tires de nuestros pueblos. desempleo, repartiendo a ms gentes menos
La exploracin de los niveles mnimos horas de empleo parcial, y los mismos mon-
de miseria sustentable es la esencia misma tos para remuneracin a menos cuotas per
de la nueva gobernabilidad capitalista. Con- cpita; as mismo la Epidemiologa
gelacin de salarios reales, flexibilizacin, hegemnica ayuda con sus clculos a esta-
desregulacin, lneas de pobreza, son par- blecer los ingeniosos parmetros de reparto
te de la misma doctrina del baseline o de paquetes mnimos de salud entre ms
bottomline que deben lograrse para ali- gentes. Los bajos recursos para la salud se
mentar, en cambio, la maximizacin de las reparten entre ms y con eso se implanta la
ganancias, la liberacin de condiciones p- ficcin de una cobertura universal.
timas para que operen sin restricciones la Los modos de penetracin de las con-

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cepciones neoliberales y de justificacin de Por consiguiente la pregunta que debe-
los niveles de supervivencia han variado se- mos constar es: Cul es la importancia es-
gn los escenarios polticos de los diferen- tratgica de una disciplina cientfica como
tes pases y de acuerdo al nivel de la lucha la Epidemiologa para el inters hegemni-
popular. En Ecuador, por ejemplo, donde co?
en dos ocasiones el pueblo expres mayori- Si la produccin epidemiolgica tuvie-
tariamente y mediante la irrefutabilidad de ra vinculaciones directas en la forma de ge-
consultas o referendos nacionales su recha- neracin de mercancas y el inters indus-
zo al modelo neoliberal, el proceso tuvo que trial transnacional - como es el caso de la
adoptar formas camufladas y escalonadas. ingeniera gentica, por ejemplo-, tendra-
Entonces la estrategia de esta tendencia mos que reconocer una veta rentable de la
busc viabilidad durante esta etapa de investigacin epidemiolgica y su aporte al
containment poltico, mediante solucio- clculo de utilidades de los laboratorios; en
nes institucionales por lo pronto, que sin ese caso sera oportuno retomar aqu el l-
declarar sus metas verdaderas, buscan in- cido y severo diagnstico que el cientfico y
troducir cambios de a poco y ablandar la filsofo Hinkelammert establece en uno de
conciencia colectiva mediante experiencias sus ms recientes ensayos, cuando analiza
de gestin y financiamiento privado en los el papel de la ciencia en esta era de globa-
niveles locales, sea en los servicios del pro- lizacin; el dice: el mercado y el laborato-
pio Estado, como en espacios de las enti- rio cientfico hacen abstraccin de la
dades no gubernamentales33. Peor aun en globalidad de la vida humana, cuando se
el caso de un pas como Uruguay, con una trata de considerar -o dejar de hacerlo- las
aeja cultura solidaria y un exitoso Estado consecuencias ecolgicas y sociales de las
Benefactor, donde la reforma asumi un acciones que promueven. Entonces el
modelo desobediente que ha mantenido binomio accin mercantil-metodo cient-
elementos decisivos del welfare state y ha fico convencional actua invisibilizando los
mostrado un no tan sorprendente incre- peligros de la globalizacin y maximizando
mento del gasto en salud con la reforma34. el clculo de utilidades en una conjura mer-
En un escenario regresivo como el des- cado-laboratorio que se transforma en una
crito, nada raro sera que proliferen usos de fuerza no de globalizacin racional sino de
la epidemiologa del bottom line con tec- totalizacin antihumana36.
nologa de punta como la biologa mole- Pero la Epidemiologa es ms una disci-
cular. Nuestro querido amigo Dana Loomis, plina dadora de imagen, herramienta de
de la Universidad de North Carolina, nos diagnsticos y del llamado clculo de ries-
alerta sobre el empleo actual de trazadores gos, por eso, ms nos vienen a la memoria
genticos para la exclusin de trabajadores los papeles claves que histricamente jug
en Estados Unidos*. Un recurso coherente en esas lneas. El estudio de la salud de la
en un pas que, como lo explica Petras, ha poblacin laboral en etapas de apertura y
montado un modelo postkeynesiano de consolidacin de los territorios tropicales
economa de libre mercado que combina -en la era de expansin de los imperios eco-
bajo desempleo, con un creciente nmero nmicos durante el comienzo del siglo-; y
de trabajadores sometidos a formas de con- el papel ms reciente que le han impuesto
tratacin precaria, empleos parciales y mal de calculadora de las polticas de los mni-
remunerados, eliminacin de beneficios mos de supervivencia y de gobernabilidad
sociales y la acumulacin de un ejrcito de de los riesgos.
personas que sobreviven en el mercado in- Sobre el primer tipo de funcin histri-
formal35. ca de la Epidemiologa, se publicaron en los

*Loomis D. Comunicacin personal. [Congreso EPIRio 98, 1998 ago; Rio de Janeiro]

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


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setentas ensayos como los de Richard zas productivas que sera el campo frtil
Brown, que analizamos en un trabajo ante- para el despegue del proyecto de la Ilustra-
rior10 y, en fechas ms recientes estn apor- cin y la Era Moderna.
tes como el magnfico estudio del mexica- La Era de la Modernidad naci signada
no Solrzano quien demostr los malos por una contradiccin acrrima entre una
usos de la Epidemiologa, mediante un so- burguesa boyante que empujaba esa mo-
fisticado y completo anlisis de los archi- dernizacin para su ventaja, y una masa de
vos de la Fundacin Rockefeller, acerca de desposedos que comenzaban a reclamar
la forma como los intereses de la Petrolera derechos sobre la emancipacin consegui-
Standard Oil y del gobierno norteamerica- da en las jornadas contra el absolutismo y
no lograron abrirse paso y transformar su la aristocracia. Es decir, desde su inicio, el
imagen negativa en el clima histrico gene- proyecto emancipatorio de la modernidad,
rado por la Revolucin Mexicana, median- su direccionamiento histrico fue disputa-
te la penetracin y el ablandamiento, reves- do por las clases dominantes y el pueblo.
tidos de inocente filantropa, en una cam- El descubrimiento de la fuerza produc-
paa sobre fiebre amarilla. En resumidas tiva de la ciencia y de la utilidad de mani-
cuentas, el libro de este investigador pone pular las materias primas naturales para fa-
de manifiesto las formas en que la Epide- bricar mercancas y riqueza, sustent la ple-
miologa de la Fiebre amarilla fue utilizada na confianza en el poder de la ciencia, la
como carnada para superar los sentimien- certeza del carcter irremediablemente
tos anti-imperialistas, para penetrar los progresivo de la historia y el culto a la ra-
cuadros de la dirigencia revolucionaria, cer- zn que caracterizaron desde entonces al
car y desplazar a los mdicos y epidemi- proyecto de la Ilustracin. Desde la ptica
logos progresistas, y reemplazar las relacio- dominante, el advenimiento de la Moder-
nes con los pases europeos por relaciones nidad era un claro signo de que haba co-
de norteamericanizacin del Estado y de la menzado la civilizacin en Europa y de que
Medicina mexicana de comienzos de Si- todo otro pueblo deba, a partir de enton-
glo37. ces, medir sus posibilidades y su cultura con
En cuanto al segundo papel media- ese nico referente de progreso.
tizador de la Epidemiologa para pobres, el Pero ese proyecto de la burguesa euro-
fenmeno es ms reciente y no recibe aun pea que naci de la entraa revolucionaria
un estudio completo; apenas trabajos de de la lucha liberal, pas con el tiempo a si-
investigacin ms recientes empezan a per- tuarse como polo dominante que acelera-
filarlo, pero es un hecho que buena parte ba sus apetitos de acumulacin econmica
de la penetracin y factibilizacin de la l- y dominacin poltica, y que desde Europa
gica privatizadora, as como de la restric- primero, y ms tarde desde los Estados Uni-
cin del Estado, pasan de una o de otra for- dos, empez a realizar la empresa colonia-
ma por mecanismos y recursos epidemio- lista de las potencias para captar los terri-
lgicos. torios econmicos de Africa, Asia y Amri-
ca.
La contrareforma del El desarrollo de las ideas no poda sus-
postmodernismo traerse de ese torrente de transformacin,
bsqueda y reaccin social. Ser moderno
Hace un siglo y medio el mundo atrave- era usar la razn y el poder de la ciencia para
saba por uno de los perodos de mayor efer- estar abierto a lo nuevo, era creer en el pro-
vescencia social y cultural. La consolidacin greso ascendente que se lograba con el do-
del industrialismo y de la propiedad capi- minio de la naturaleza y el impulso indus-
talista, la expansin mercantil y financiera trial hacia la meta superior de la consolida-
en Europa y Norteamrica, daba origen a cin de la civilizacin europea; en definiti-
una era de enorme desarrollo de las fuer- va ser moderno radicaba en la negacin del

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218 La sociedad, el debate de la modernidad
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pasado y en la afirmacin de lo nuevo. Bajo el proyecto ilustrado en forma absoluta sino
el marco epistmico del pensamiento ilus- que deposit su confianza en la creacin de
trado comenzaron a despuntar innovacio- lo que defini como un hombre nuevo.
nes cientficas profundas que expresaban Weber centr su crtica en el poder moder-
esa nueva confianza que se haba asignado no de la razn y en el hecho de que una
a la capacidad de la ciencia: Darwin, Freud racionalizacin progresiva conduce a un
y el propio Marx, ilustran con su produc- aprisionamiento en la jaula de hierro de
cin las nuevas posibilidades que se abran una racionalidad administrativa inhumana
al superar el escolasticismo. He ah la po- y cosificada, una racionalidad formal ena-
tencialidad del pensamiento moderno que jenada conforme a fines; un orden que pue-
sustent el crecimiento de la burguesa, de trascenderse segn l haca algo mejor,
pero a la vez sus errores que, como el pero a condicin de asumir un sentido
eurocentrismo y el reduccionismo de la transformador que tendra potencial eman-
ciencia y la razn, fueron criticados, por cipatorio, si se erradican algunas ilusiones:
Rousseau, Marx, Nietzsche, Weber y la Es- como la naturaleza buena del ser humano;
cuela de Frankfurt, en distintas pocas y la pureza de las vanguardias; el papel nece-
desde diferentes enfoques filosficos. sariamente transformador de las colectivi-
En efecto, la crtica a la modernidad no dades, el carcter necesariamente igualita-
comienza con los pensadores post- rio de las economas colectivistas39. El pen-
modernos. Por el contrario, los cuestio- samiento weberiano ha levantado crticas
namientos ms agudos de la modernidad esenciales al edificio de la racionalidad
fueron previos a esta corriente neo- moderna ilustrada y a las formas de espiri-
conservadora. El propio Marx desnud con tualidad afines al proyecto capitalista, ge-
su crtica demoledora a la modernidad bur- nerando de ese modo incluso un sustento
guesa, sus aspectos negativos, la explota- para una vertiente del pensamiento crtico
cin y alienacin de los seres humanos, y marxista -como la de Gyrgy Luckcs- y
fundament un proyecto distinto basado en para aportes innovadores de la filosofa ale-
la organizacin colectivista y solidaria, bus- mana del siglo actual, que fundamentaron
cando empujar a fondo el proyecto moder- en Max Weber su crtica del pensamiento
no. Nietzsche en su combate al racio- dominante de la modernidad. Weber defen-
nalismo coloc el instinto y la intuicin di la posibilidad de una transformacin,
como fundamentos y sostuvo que el insa- despojada de trascendentalismo metafsi-
ciable afn de poder o el empleo del poder, co y de pragmatismo funcional. Adorno y
la utilizacin del poder como instinto crea- Horkheimer de la Escuela de Francfort, pre-
dor era la fuerza motriz de la naturaleza y cisamente, cuestionaron la razn instru-
la sociedad38. Desde Scrates, pasando por mental que impulsa una dominacin tec-
Descartes, Spinoza, los Ilustrados France- nolgica en las relaciones entre los hom-
ses y Hegel, caen en sus afiladas crticas al bres, y ofrecieron un proyecto alternativo
racionalismo. Su radical cuestionamiento de emancipacin. En el caso de Adorno, su
del sistema judeo-cristiano de valores y a tesis de un antisistema filosfico al que de-
las ideologas de masas, como moralidad de nomin dialctica negativa -en evidente
esclavos o de una chusma de dbiles, y su paralelismo con la crtica que el arte, y la
ideal del sobrehumano o superhombre, msica particularmente, hacen a la teora
como ser individual, seguro, dominante e tradicional, que slo ensea la construccin
independiente, fue su manera de entender de frases pero no el proceso mismo de su
la emancipacin hacia la recreacin de va- desarrollo-, expone la necesidad de eman-
lores superiores por una raza de seores ciparse de dominio de las categoras y con-
que se reactiva cclicamente en un proceso ceptos, trabajar con la trama del pensa-
de eterno retorno; de esa manera rechaz miento no con las tesis que lo pretenden
la razn como fundamento, pero sin negar reflejar, es la negatividad de la dialctica

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


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que abre las posibilidades de un pensa- do ilustrado o hegeliano marxista40 p. 266.
miento abierto y emancipado de la omni- A partir de esa lgica el post-
potencia de los conceptos 40. Jrgen modernismo niega lo que constituye la afir-
Habermas su discpulo, desde una perspec- macin clave de la modernidad que es la
tiva diferente, desarroll su teora de la ra- emancipacin. Cualquier doctrina del cam-
zn, centrada en la crtica a esa racionali- bio profundo, desde cualquier perspectiva,
dad de la eficiencia, de la dominacin per- sera uno de esos metarelatos carentes de
sistente y del clculo estratgico, que pri- legitimacin. Al no tener fundamentacin
ma en las sociedades industriales de Occi- posible el proyecto se anula, y de esa forma
dente; y sostuvo como va de emancipacin se descalifica toda accin destinada a trans-
la accin comunicativa, el lenguaje orien- formar radicalmente la sociedad. Y para re-
tado al entendimiento y el consenso demo- dondear su planteo el postmodernismo
crtico que se sostienen en un mundo de asume otras negaciones como las de supe-
la vida. racin, historia y sujeto.
La crtica postmoderna, a diferencia de En cuanto a la historia simplemente se
los reparos antes esbozados como el del la niega de plano, o si es que alguna vez exis-
propio Marx, de Nietzsche, Weber y la Es- ti, se esgrime que ya ha llegado a su fin. Es
cuela de Francfort, ya no pretende rescatar un cambio de la conciencia del tiempo pues
el proyecto de emancipacin del ser huma- el pensamiento postmoderno se centra en
no, sino declarar imposible tal rescate. el presente que es el nico que existe y que
Como lo explica Snchez Vsquez, para el se reproduce para dar lo mismo. No hay
postmodernismo los proyectos de manifestacin ms claramente conservado-
emancipacin como los de la Ilustracin ra que esa, pues parte de la negacin de toda
burguesa y el marxismo caen dentro de lo forma de superacin sustancial. Es verdad
que Loytard llama los metarelatos carentes que ahora vemos con ms claridad aquello
de legitimacin40 p. 267. Es decir, para la que dijimos muchas veces: que la historia no
ideologa postmoderna no se trata de tras- es lineal, ni mecnicamente progresiva, pero
cender los proyectos de la modernidad, su- la vida humana se proyecta siempre con una
perando sus limitaciones o cambiando su esencial necesidad de emancipacin.
fundamentacin, sino que se trata de plan- A su vez el postmodernismo hace suya
tear la carencia de todo fundamento y la re- la tesis del postestructuralismo francs so-
nuncia a cualquier proyecto total de trans- bre la muerte del sujeto, la disolucin de la
formacin de la realidad. subjetividad, pero no como resultado de la
La esencia del postmodernismo, como privatizacin, fragmentacin y cosificacin
expresin del pensamiento empresarial en de la conciencia individual y la construccin
el capitalismo tardo, consiste entonces en individualista y alienada bajo el capitalis-
la negacin del proyecto de emancipacin mo tardo, sino como la negacin de toda
de la modernidad. Se tratara de sostener la posibilidad de una nueva subjetividad ante
carencia de todo fundamento, o como lo di- la inexistencia de historia.
ra Loytard la crisis de toda forma ideolgi- En definitiva, la ideologa postmoderna
ca que ya no puede legitimar, segn l, un se nutre de fuentes filosficas inmovi-
orden que es descrito como de mxima lizantes o de interpretaciones conservado-
objetivacin bajo las condiciones de exis- ras de las criticas a la modernidad:
tencia de una sociedad informatizada, una Nietzsche y el existencialismo de
sociedad en la que ..la cuestin de la legi- Heidegger, con su negacin del trnsito his-
timacin se plantea en nuevos trminos: trico; la interpretacin conservadora,
como autolegitimacin del poder y como parsoniana, del pensamiento de un Weber
prdida de la legitimacin del saber en lo despojado de su crtica a la modernidad ca-
que Loytard llama los grandes relatos de la pitalista; el postestructuralismo y su nega-
emancipacin o de la totalidad en el senti- cin del sujeto histrico; con todo lo cual

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220 La sociedad, el debate de la modernidad
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se pretende una doble maniobra ideolgi- En el terreno especfico de la salud, para
ca, despojar a los pueblos de toda subjeti- alcanzar un proceso de reforma profunda
vidad de cambio, truncar todo sueo de li- es indispensable dar a los conceptos e ins-
beracin y, a la vez, reconciliar a los pue- trumentos de la reforma como equidad,
blos con sus miserias y el destino fatal de participacin, empoderamiento, descen-
una realidad que ya no puede cambiar. tralizacin , epidemiologa; etc.- unas
ascepciones e implicaciones prcticas radi-
Reformismo, epidemiologia y los calmente diferentes.
malos usos de la gerencia La epidemiologa de los mnimos de su-
pervivencia es una epidemiologa del refor-
Existen interpretaciones distintas sobre mismo, cuyas lneas de accin y limitantes
la reforma del Estado y el papel de las disci- ya hemos analizado. Es indispensable em-
plinas de la Salud Pblica como la prender el desarrollo de una Epidemiologa
Epidemiologa. Es probable que aun no ha- Crtica, que genere formas alternativas de
yamos logrado captar las claves del asunto, investigacin y monitoreo de la salud, que
cuestin que confunde y limita la evalua- elabore una compresin diferente de la pre-
cin de nuestro quehacer; puede decirse vencin, de sus escenarios y componentes,
que persisten una discusin ideolgica ex- de tal manera que compitan con la sustan-
cluyente y una comprensin errada de la re- cia elitista y la concentracin del poder en
forma y de sus notables diferencias con el el Estado y la sociedad. Asunto que lo perfi-
reformismo. laremos al aproximarnos a los avances de
La reforma del Estado que hemos deno- dicha epidemiologa crtica en la parte fi-
minado profunda41 implica un cambio de nal de este trabajo.
formas s, pero no cualquier cambio, sino Los avances de las ciencias administra-
cambios de formas del Estado que contra- tivas aplicadas a la salud y las nuevas teo-
digan la sustancia privada, monoplica y ras sobre la gestin -y la gerencia como una
concentradora del poder que caracteriza a de sus herramientas-, han determinado la
nuestra sociedad y a su sistema de salud. creciente necesidad de discutir las articu-
Slo entonces dejan de ser retricos enun- laciones entre la Epidemiologa y la Geren-
ciados como los de equidad, universalidad, cia. Y aqu vuelve a aparecer la necesidad
etc. Ese tipo de reforma slo despega y se de un debate esclarecedor.
consolida cuando implica un enlace entre Al mismo tiempo que importantes n-
el proceso de construccin democrtica de cleos de la salud colectiva trabajan para ela-
un nuevo Estado y el proceso de construc- borar propuestas renovadas de la teora de
cin del poder popular. Es un proceso la administracin; as tambin se han des-
sinrgico de democratizacin-construccin encadenado desde la orilla conservadora de
alternativa de poder-descentralizacin que la sociedad propuestas para la gestin y ge-
debe ocurrir, simultnea y complemen- rencia. Un anlisis de contenido de los do-
tariamente, en el Estado y la sociedad civil. cumentos tcnicos escritos por cuadros del
Mientras que el reformismo es el cambio de Estado, de las agencias de cooperacin y de
formas del Estado que no compiten con di- ONGs demostrara una aparicin reiterada
cha sustancia, sino que la remozan en un de trminos como gerencia, calidad to-
proceso cosmtico que, como dira Bolvar tal, costo-eficiencia, racionalizacin del
Echeverra ...saluda al futuro pero no se gasto, mercado de salud, subsidio a la
acaba de despedir del pasado, permite la demanda, enfermedades del paquete b-
realizacin de ciertas utopas..., pero slo sico y otros, que aparecen con denodado
como concesiones puntuales que no alte- nfasis, y que marcan la presencia de los
ran la estructura de poder y el acceso temas gerenciales en el escenario. Quien
inequitativo de los grupos a los componen- podra desconocer la trascendencia de esta
tes del poder42. temtica y las repercusiones en la reforma

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


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221 Vol. 1, N 3, 1998
de paradigmas distintos de las ciencias ad- liza y planifica en el presente. Es la mirada
ministrativas. Lo que aqu queremos poner transversal de un fin de la historia que re-
de relieve, ms bien, es que con los elemen- pleta la nueva gerencia, es la ptica de la
tos de la gerencia se est construyendo una gestin desde una lgica congelada en el
contratendencia en las ciencias de la ges- tiempo, que pone un alto en el movimiento
tin. De modo general podra ser saludable de la historia, con lo cual se deja por fuera
para la lozana de la prctica que se explo- la emancipacin humana como base de to-
ren nuevos mecanismo de eficientizacin, das las prcticas y pensamientos crticos.
pero lamentablemente la doctrina sobre Automticamente por esa va la gerencia
gerencia que se est imponiendo en la ma- deja de ser una herramienta de emancipa-
yor parte de escenarios es la que se articula cin para convertirse en un instrumento
perfectamente al marco conceptual post- apenas cosmtico situado en la perspecti-
moderno conservador que hemos analiza- va del eterno presente.
do y a los procesos estratgicos de penetra- Esa maniobra es de enorme trascenden-
cin del ideario neoliberal con sus dos mo- cia frente a la comprensin y enfrentamien-
vimientos complementarios: privatizacin to de problemas epidemiolgicos. En efec-
y desmantelamiento del Estado. to, si reduciramos la lgica de comprensin
La gerencia de calidad total seduce en de las entidades transmisibles, por ejemplo,
pases como los nuestros, cuyos sistemas a sus expresiones manejables de un eterno
estatales han sido el sumum de la inefica- presente, estaramos recortando la realidad
cia y la corrupcin. Pero la receta que nos a sus expresiones actuales observables y,
proponen parece ser peor que el mal. No estaramos adems, desconectando la ges-
cabe aqu un anlisis completo de esa pro- tin epidemiolgica del movimiento hacia
blemtica, basta con resaltar varios elemen- tesis de lucha previstas. Estaramos
tos regresivos que se han propalado. Los entrampados en un proceso sin races y pro-
modelos de gestin que proponen los ge- cesos pretritos determinantes, y sin refe-
rentes y estudiosos postmodernos hacen rentes de ruptura futura que marquen los
parte de ese trastrocamiento de la lgica puntos ticos y sociales de una transforma-
temporal hacia el eterno presente que es cin actual. Estaramos en el reino de la in-
una premisa ontolgica esencial del post- determinacin, del coyunturalismo perma-
modernismo; es decir, la nueva gerencia al nente y en el existencialismo administrati-
argumentar la negacin del pasado (geren- vo de la sucesin de presentes . El conoci-
cia reactiva que es cuestionada), al contra- miento de la Tuberculosis para transfor-
decir el enfoque del futuro (gerencia pros- marla, por ejemplo, quedara despojado de
pectiva) llega a sostener, muy postmoder- su lgica completa; no podramos conocer
namente, que la gestin est slo en el pre- el proceso pretrito de determinacin, que
sente que es lo que hay que mirar para lo- tanta importancia tiene para una visin que
grar actividad real y eficaz. Eso es lo que al- busque superar el empirio positivismo; es-
gunos de sus autores definen como el cam- taramos limitados frente al diseo de ac-
bio hacia la relacin vertical con el instan- ciones con un sentido emancipador; slo
te, mirar hacia arriba y actuar en el presen- nos quedara reconocer los fenmenos aso-
te43. Si esa postura tendra que ver slo con ciados de un presente. Si repitiramos ade-
la crtica de las rigideces de la planificacin ms, como lo prescribe ese tipo de geren-
formal o normativa, y de los extensos e in- cia, que ahora debe verse el pasado y el fu-
tiles diagnsticos epidemiolgicos de una turo a partir del presente, estaramos redu-
bucrocracia especulativa, estaramos tenta- ciendo la accin al posibilismo y condenan-
dos a admitir como conveniente un nfasis do la construccin al simple reformismo. La
como el citado. Pero lo que est por detrs verticalizacin de la lgica se liga as estre-
de ese postulado es el principio inter- chamente a la limitacin de la accin a los
pretativo de que la vida se comprende, rea- mnimos posibles.

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La Epidemiologa Crtica, en cambio, determinismo. El indeterminismo sostiene
analiza la dialctica pasado-presente-futu- que en los eventos humanos, los preceden-
ro. El pasado es un referente para reelaborar tes no determinan los subsecuentes. El
nuestra identidad, nuestro sentido de per- determinismo supone que cualquier tipo de
tenencia y para comprender las races de la evento proviene directamente de una causa
determinacin de muchos eventos del pre- y que, dada la causa aceptada el evento de-
sente. El presente debe ser mirado crti- riva invariablemente; niega por tanto los ele-
camente para desentraar las posibilidades mentos de la probabilidad o contingencia
para la lucha por el disfrute futuro colecti- (determinismo biolgico, determinismo his-
vo de los bienes de la dignidad, la equidad trico - historicismo -, determinismo econ-
y la humanizacin de la vida, que hayan mico - economicismo -, etc.). Tanto la
sido definidos en el marco de una utopa absolutizacin de la incertidumbre, como la
debatida y razonada que concrete el ideal rigidez de la causalidad son irreales e impi-
emancipador. El pasado entonces no es un den conocer el movimiento del mundo. Por
presente muerto en tiempo pretrito y el eso, la Epidemiologa Crtica asume el prin-
futuro no es la sucesin de presentes. Pero cipio de determinacin como una herra-
claro, desde el punto de vista de los ide- mienta poderosa para la comprensin de la
logos del capitalismo tardo, como no hay gnesis de los procesos, porque se refiere al
historia ni posibilidades de un proyecto de modo de devenir o forma (acto o proceso)
emancipacin, las ciencias administrativas en que un objeto adquiere sus propiedades,
tienen que ocuparse slo de las acciones incorporando el ingrediente esencial de pro-
posibles del presente. ductividad y conjuntando las caractersticas
El paradigma de una gerencia neocon- de contingencia y regularidad al mismo
servadora influye tambin la gestin tiempo*. La determinacin no tiene porque
epidemiolgica de otra manera. La defini- verse limitada a realizarse tan slo median-
cin de calidad que trae el recetario de esa te variaciones cuantitativas (determinismo
gerencia, la promueve como eje de una mecanicista); ni tiene por qu producirse tan
nueva mentalidad, supuestamente libra- slo por compulsin externa (determinismo
da del lastre de las previsiones historicistas, causal); ni tampoco tiene porqu ser unvoca
puesto que, segn esa lnea de pensamien- o bien definida (determinismo causal y
to, ahora nos staramos moviendo en las mecanicista). Todo lo que hace falta para
penumbras, en escenarios no determinados sostener la vigencia de la determinacin es
y predecibles, sino sujetos a la indetermi- que los acontecimientos ocurren en una o
nacin, de tal forma que la historia y la l- ms formas definidas (determinadas) que
gica son puestas a un lado (desde la pers- tales formas de devenir no son arbitrarias
pectiva que comentamos) y ahora tendra- sino legales y que los procesos a travs de
mos rutas bifurcadas desplegndose cons- los cuales todo objeto adquiere sus carac-
tantemente; antes habramos buscado ra- tersticas se desarrollan a partir de condi-
zones para explicar, ahora encontramos ciones preexistentes. En esa medida hasta
sinrazones para admitir; antes apreciba- el azar, que a primera vista es la negacin
mos la historia por lo que deba ser, ahora misma de la determinacin, tiene sus leyes.
estimamos que la historia...es lo que ha sido Entonces una cosa es que rechacemos por
y no lo que ha debido ser43 p. 49. ejemplo, la visin mecnica de un marxis-
La Epidemiologa Crtica asume el prin- mo simplista, de una historia lineal de as-
cipio de determinacin y evita las dis- censo permanente hacia la nueva sociedad,
torsiones del indeterminismo y del y otra muy distinta es plantear, a nombre

*Algo muy significativo es que tanto mi querido y respetado amigo el Profesor Guillerme Rodrguez como yo, a
pesar de no haber tenido contacto en ese entonces, publicamos a fines de los 70 ensayos que incorporaban la
categora determinacin tal como fue definida en: Bunge, Mario. Bunge, Mario. Causalidad: El Principio de
Causalidad en la Ciencia Moderna. Buenos Aires, Editorial Universitaria, 1972 (3era ed.). p. 40344 .

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de una crtica a la absolutizacin de ese pro- para pensar sobre contrahegemona. Brasil
gresismo ascendente, que nada hay previ- es sin duda en el contexto de Amrica Lati-
sible y que no podemos analizar la deter- na, uno de los pases con avances ms
minacin de procesos histricos ligados a promisorios de una nueva Epidemiologa,
la gestin para transformar dicha sociedad. sino el nico en que las corrientes
Y siguiendo con el problema de la teo- innovadoras de un pensamiento crtico, tie-
ra de la gestin, se cierra el crculo de la nen resonancia e institucionalidad. Por eso
doctrina neoconservadora, con el planteo a diferencia de otros contextos donde la
expreso de que lo fundamental es no con- Epidemiologa convencional y empirista se
traponer ni pensar en trminos dilemticos, mantiene prcticamente intocada, tengo la
sino de concertacin; convirtiendo la extre- certeza de que intervengo ahora en un cam-
ma flexibilidad y pluralismo en expresiones po frtil donde hay mucha tela para cortar
de la ms avanzada creatividad, que se apo- en la lnea progresista.
ya en la cultura para favorecer adaptacio- Entre nosotros, nadie que ste en sus ca-
nes y ventajas en el desarrollo de la compe- bales y que asuma con firmeza una tica de
tencia. En este mismo sentido, el investiga- la responsabilidad puede negar que se ne-
dor venezolano Landaeta, remarca un as- cesita una alternativa al capitalismo. La vida
pecto clave de la estrategia que aqu esta- en el planeta ha sido colocada al borde de
mos cuestionando cuando sostiene que, el un nuevo holocausto, no slo por la destruc-
valor del liderazgo que se enfatiza en dicha cin fsica de los seres y de la Tierra, sino
visin gerencial, busca convertir a cada ac- por el arrasamiento cultural y moral. Ese es
tor en un fantico de la calidad, exploran- el clamor que expresa el manifiesto del Foro
do recursos emocionales para lograr una Mundial de Alternativas cuando dice que
subjetividad altamente funcional, un com- ya es tiempo de revertir el curso de la
promiso acrtico con la entidad45. En no po- historia...(y)...despertar la esperanza de los
cas oportunidades, algunos sustentadores pueblos.
de esta lnea gerencial conservadora han Por eso queremos concluir este anlisis
propalado una lectura deformada de las te- con algunas reflexiones hacia una Epide-
sis de Jrgen Habermas desnaturalizando miologa de la Esperanza; una Epidemio-
el sentido emancipador de sus tesis sobre loga de la Dignidad; una Epidemiologa
la accin comunicativa. abierta y expresamente puesta al servicio
Los epidemilogos y el personal de sa- solidario de las mximas aspiraciones de
lud, atosigados por las trabas de los sistemas vida que sean factibles con la riqueza de
administrativos imperantes y vulne- nuestros pueblos; una Epidemiologa en la
rabilizados por la falta de pensamiento cr- que converjan los saberes, las resistencias,
tico son seducidos muchas veces por toda las luchas, las imaginaciones, los corazones,
esta nueva terminologa gerencial, pero no- puestos a vibrar por un mundo humano,
sotros reclamamos una comprensin mejor donde fructifiquen las diversidades y se des-
de estos temas, para que, sin obstaculizar la aten los nudos de la triple inequidad que
participacin de la Epidemiologa en el avan- nos agobia: la social, la de gnero y la tnica.
ce de cambios en la gestin, mantengamos La Epidemiologa con su arsenal para la
una vigilancia consciente sobre estos asun- defensa y promocin de la vida puede inte-
tos y la independencia de nuestras propues- grarse a los sueos y realizaciones de la gen-
tas respecto al movimiento neoconservador. te, traducirlos en su propio discurso y con-
cretarlos en sus programas de accin.
Elementos actuales de una Pero como dira Hinkelammert ...de
practica contrahegemonica que sirve una discusin de alternativas, si
no se las puede realizar porque aquel que
El foro de un congreso brasileo de afirma que no existen alternativas tiene el
epidemiologa es el escenario ms propicio poder de destruirlas?46. Y es cuando toma-

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mos conciencia de ese hecho que nos ve- mucho trabajo cientfico, con una conside-
mos obligados a reflexionar sobre el poder rable creatividad tcnica y con lazos estre-
y los elementos que lo sustentan. chos con las instancias democrticas del
Gramsci comprendi que la domina- Estado y la sociedad civil de los pobres
cin no es fruto solamente de la fuerza ma- como la llama el socilogo ecuatoriano
terial que posee una clase y nosotros di- Francisco Hidalgo.
ramos o un grupo de gnero, o tnico- sino
de la capacidad que sta tiene de captar in- Epidemiologia y humanizacion de
tereses que van ms all de sus estrechos la vida: hacia una epidemiologia
lmites y de ese modo ejercer un liderazgo dura
moral e intelectual, realizando compromi-
sos con una variedad de aliados que se unen Las ciencias sociales siempre fueron
en un bloque. En el bloque se establece una sometidas a un complejo de inferioridad
base de consentimiento para un cierto or- en contextos dominados por el
den social en el que la hegemona es crea- cientificismo. El origen de ese maltrato y
da y se reproduce dentro de una red de ins- subordinacin radica en los fundamentos
tituciones, relaciones sociales e ideas47. positivistas que sostienen el edificio de la
De ah resulta la necesidad de oponer ciencia hegemnica. El pensamiento Ilus-
una direccin tico-cultural, intelectual y trado fund la idea de que el mundo se re-
moral contrapuesta -a la que se conoce duce a unas cuantas leyes fundamentales
como contrahegemona- que se correspon- y de que todo fenmeno era reducible a le-
da a la estructuracin de un bloque de cla- yes simples.
ses y grupos sociales democrtico, anti- Ese enfoque reduccionista subyace tras
monoplico y antineoliberal. la distincin arrogante que se da en la
Sera ilusorio pensar que la Epide- subcultura mdica entra las llamadas cien-
miologa puede desentenderse de esta con- cias bsicas y las otras. Segn ese escalafn,
tradiccin. La Epidemiologa funcional, habra un escalonamiento desde lo pro-
mediatizada y acrtica que hemos cuestio- fundo o fundamental de la biofsica y la
nado es parte integrante de la hegemona, bioqumica, hacia lo menor y aplicativo de
mientras que la Epidemiologa Crtica es un las disciplinas sociales, por ejemplo. Como
recurso importante de contrahegemona. lo sealamos en una publicacin anterior
Pero para serlo, necesita no solamente asu- de extremarse ese razonamiento positivis-
mir posiciones y compromisos claros, sino ta falaz se llega al absurdo expuesto por
insertarse en un proceso vivo de acumula- William Thorpe de que si la investigacin
cin de poder democrtico y descentraliza- de descubrimiento vale para las leyes fun-
do, donde concurran esfuerzos de planea- damentales y la de aplicacin vale para la
cin, movilizacin, concientizacin, gestin explicacin de los fenmenos de otros cam-
y consolidacin; tanto en los espacios de la pos como los sociales, entonces las nicas
sociedad civil, cuanto en los espacios de- ciencias duras seran las ciencias que ma-
mocrticos del aparato estatal41. Ese es el nipularan fenmenos fsico-qumicos fun-
poder de la ciencia de los sin poder. damentales y los duros entre los duros se-
Al respecto de este ltimo pensamiento ran los fsicos de partculas elementales48.
cabe aclarar que esos espacios democrti- Entonces una cosa es que la investiga-
cos donde se ejerza contrahegemona y se cin epidemiolgica de la Tuberculosis, por
proyecte la emancipacin, no van a existir ejemplo, pueda para algunos efectos como
si trabajamos con los mismos conceptos la identificacin de casos ndice, o el esta-
epidemiolgicos y de gestin que se repro- blecimiento de algoritmos teraputicos,
ducen en buena parte del establishment profundizarse con las nuevas tcnicas
acadmico y en los ncleos tcnicos funcio- moleculares de tipificacin de cepas de
nales. Tendrn que ser conquistados con Mycobacterium, tales como la de recono-

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


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cimiento basado en el ADN, que permite social ni de su proyeccin histrica colecti-
detectar brotes con cepas multiresistentes; va, sino para fortalecer el acervo de sus tc-
y otra cosa muy distinta es que a esa incor- nicas de apoyo.
poracin de elementos bioqumicos se le Dicho lo cual podrmos concluir que el
denomine, errneamente, epidemiologa criterio para reconocer una ciencia como
molecular. Es decir, no se puede confun- dura (hard science) es, como lo hemos se-
dir el objeto de estudio de la epidemiologa alado antes, su eficacia (respuesta y pene-
que es siempre social, y que tiene, eso s, tracin) para participar en la construccin
diferentes dimensiones de anlisis, con una de un mundo humano (equidad y bien co-
tcnica de apoyo; pues por ese camino lle- mn); para lograr avances tericos en co-
garamos al absurdo de hablar de una rrespondencia con lo anterior; para apor-
epidemiologa estadstica, una epide- tar en la construccin de poder democrti-
miologa antropolgica, una epidemiologa co en la gestin. Y eso claro est, implica
econmica, etc., segn emplesemos con capacitacin de alto nivel e infraestructu-
mayor nfasis tcnicas de apoyo prvove- ra, pero no se reduce a la consecusin de
nientes de esas ramas de la ciencia. Un stos recursos. Implica adems un alto ni-
abordaje de ese tipo, creara mucha confu- vel de integracin de saberes y, finalmente,
sin, dado que un objeto social complejo implica una dosis de voluntad solidaria y es-
como el de la Epidemiologa generalmente peranza.
requiere del uso de varias y mltiples tc- La humanizacin de la vida que es el re-
nicas que se triangulan. Ms adelante co- ferente central y criterio de direccionalidad
mentaremos sobre las ramas o sub- de nuestro quehacer, es el eje de una cien-
divisiones de nuestra disciplina. cia epidemiolgica ligada a la contra-
El trabajo valioso de varios centros bra- hegemona y conscientemente dirigida a las
sileos coordinado por La Giraldo para el principales instancias de la reproduccin
desarrollo de trazadores genticos de toxi- social; es decir, la humanizacin del traba-
cidad en trabajadores de la industria qu- jo; la humanizacin del consumo y de la
mica, es una muestra muy importante del vida familiar lo que mi distinguido amigo
apoyo de la biologa molecular a la Epide- Naomar Almeida denomina epidemiolo-
miologa Crtica49. No se trata de que los ga del modo de vida-; creacin de formas
anlisis moleculares y genticos inauguren solidarias de organizacin y formas demo-
una supuesta epidemiologa molecular, se crticas de poder; la creacin de patrones
trata ms bien de que la epidemiologa cr- culturales y de subjetividad emancipadoras;
tica adquiere nuevos instrumentos para y la construccin de relaciones ecolgicas
penetrar en la realidad, proyectar su saludables50.
cuestionamiento de los procesos producti- Y para ponerse a tono con ese desafo la
vos y respaldar tesis de reivindicacin jur- Epidemiologa debe acoplar sus conceptos,
dica, por ejemplo, para la defensa de la vida. mtodo, tcnicas de apoyo, vnculos con
Con trazadores genticos y todo, la lgica otros saberes y articulaciones con un blo-
de la epidemiologa crtica prevalece y su que estratgico, para cumplir cuatro pape-
proyeccin colectiva no es sustituida por les fundamentales que son: el ser testigo
una visin factorialista ni biologicista. acusador de los procesos destructivos para
Entonces en definitiva, hay que recono- la vida que se dan en la sociedad; ser una
cer que es muy bueno que el talento de mu- herramienta de monitoreo crtico de la ca-
chos epidemilogos latinoamericanos se lidad de vida y la salud; ser un instrumento
proyecte hacia herramientas nuevas como de empoderamiento (empowerment) de
la biologa molecular, o la geometra fractal, la poblacin en su movimiento hacia la con-
o los sistemas de modelamiento matem- quista de equidad social, tnica y de gne-
tico, pero no para sustituir, desintegrar o ro; ser un arma de planeacin estratgica y
distraer a la Epidemiologa de su esencia participativa.

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Breilh, J.
Nada ms distante de esta propuesta la- terminacin, riesgo, exposicin;
tinoamericana que el reduccionismo de la discusin y aporte sobre metodologa
Epidemiologa oficial. general;
anlisis sobre las formas de prctica.
Aportes de la epidemiologia critica
latinoamericana: nuevas Sin restar mritos de ninguna manera a
categorias, nueva practica los trabajos fundacionales de Juan Cesar
Garca y los chilenos (i.e Molina, San Mar-
El anlisis de la vasta produccin de la tn), ni a los aportes fundamentales como
Epidemiologa Crtica latinoamericana re- los del grupo mexicano con Cristina Laurell
basa no solamente las posibilidades de un a la cabeza, ms dos o tres en Amrica Lati-
trabajo como ste, sino nuestro conoci- na; y reconociendo adems de antemano,
miento de la enorme cantidad de proyec- que hay talentosos grupos laborando en Ar-
tos que se realizan en la regin actualmen- gentina, Colombia, Cuba, Ecuador, Mxico,
te. Lo que podemos aportar quienes hemos Venezuela y otros, la verdad es que no hay
estado vinculados al movimiento de la sa- duda de que la produccin nacional en sa-
lud colectiva son algunas reflexiones acer- lud colectiva, ms extendida, institucio-
ca de categoras o dimensiones del proble- nalizada y polticamente proyectada de la
ma que han sido trabajadas, avances y de- regin es la del Brasil.
safos pendientes. Por eso, y por tratarse de un congreso
Podra facilitar un ejercicio de esa com- brasileo de epidemiologa, a manera de
plejidad el trazar dimensiones del proble- rendir un clido homenaje al compromiso
ma en estudio. Como lo sealamos antes, solidario y a la disciplina de ustedes, me
tal dimensionamiento, no debe plantearse permitir mencionar algunas conclusiones
en las tcnicas de apoyo y sus ramas cient- generales que mi limitada informacin me
ficas, pues sera un procedimiento de an- permite exponer acerca de la rica dinmica
lisis que comprometera la unidad y cohe- brasilea de la Epidemiologa Crtica. Pido
rencia del objeto epidemiolgico, sino de licencia a este selecto grupo de compae-
acuerdo a las dimensiones del propio ros porque ms que intentar un anlisis
objeto. epistemolgico de la vasta produccin pro-
A nuestro juicio la unidad y diversidad curar referirme, tal vez muy coloquial y fra-
del objeto epidemiolgico puede compren- ternalmente, al trabajo de amigos con quie-
derse mejor con la categora reproduccin nes he recorrido ms de cerca esta tierra
social, la cual puede ser enfocada como re- hermana y otras latitudes, donde he tenido
curso terico para entender el proceso de el privilegio de compartir un quehacer, y de
determinacin epidemiolgica. quienes he aprendido mucho, pero sobre-
En un voluminoso estudio publicado a todo una leccin que la he difundido a lo
comienzos de la dcada y coordinado por largo y ancho de Amrica Latina: cuando se
Everardo Nunes, Cristina Laurell , Sal Fran- trabaja un movimiento coordinado de en-
co y quien escribe estas letras, se expone una vergadura nacional se puede lograr que la
visin panormica de la salud colectiva lati- Epidemiologa Crtica, adems de calidad
noamericana y una evaluacin del estado del depurada, llegue a consolidarse en amplios
arte en diferentes campos, incluido el de la espacios institucionales y movimientos so-
Epidemiologa51. Remito a esa obra a las per- ciales. La ventaja adicional de no proponer-
sonas interesadas en mayor detalle. me una evaluacin exhaustiva de la produc-
Lo que aqu interesa destacar es que los cin brasilea, ni mucho menos, es que no
aportes epidemiolgicos se ubican en una podr censurrseme por la omisin de mu-
de las siguientes dimensiones: chos aportes de trascendencia que yo no
anlisis crtico epistemolgico de cate- mencionar.
goras nodales como causalidad, de- Mi primer contacto con la nueva epide-

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


Breilh, J.
227 Vol. 1, N 3, 1998
miologa del Brasil fue a travs de Jos te constituidos. Empatando en ste ltimo
Carvalheiro y Rita Barata. Compartamos en punto con el pensamiento de Ricardo
Sao Paulo, en uno de aquellos seminarios Mendes Gonalves, destac el papel de la
de fines de los setenta, los primeros anli- ciencia como prctica de conocer, como teo-
sis crticos sobre la clnica y la epide- ra y no apenas como un conjunto de estra-
miologa, el cuestionamiento del causa- tegias de investigacin. Es a la luz de esas
lismo, las visiones alternativas para estrati- reflexiones que analiza el paso desde el tex-
ficacin poblacional. Carvalheiro, genuino to inaugural de Brian Mac Mahon -que
mentor y amigo, nos aport con su expe- comienza a sistematizar estrategias de inves-
riencia, en la depuracin de una obra que tigacin, un modo de razonar emprico aso-
en ese entonces nos encontrbamos escri- ciativo ligado al arsenal cuantitativo de la
biendo y cuya traduccin y publicacin l estadstica- y, ms adelante, revisa los avan-
impuls ms tarde. De Rita, recuerdo en ese ces de Mervyn Susser en un trabajo ms re-
entonces, a ms de sus agudas observacio- finado sobre el pensamiento causal. En ese
nes sobre los planteamientos preliminares punto es muy importante su sealamiento
que habamos elaborado, el obsequio de un de que dicha lnea de trabajo iba en direc-
libro que no slo me fue de gran utilidad, cin a un fortalecimiento de las tcnicas
sino que desde entonces representa para mi mientras permaneca una debilidad en la
un ejemplo de la majestad y la dignidad con reflexin terica. Ser a finales de los aos
la que se puede hacer Ciencia en Amrica ochenta que el movimiento latinoamerica-
Latina, me refiero a la obra Ciencia e Exis- no comienza a subsanar esa distorsin y,
tencia del Maestro Alvaro Vieira Pinto6. para el caso del Brasil, aparecen las funda-
Jos es un batallador incansable y ahora mentales contribuciones de Naomar de
tiene sobre sus hombros el reto de lograr con Almeida Filho y de Ricardo Mendes
la Revista Brasilea de Epidemiologa, no Gonalves, creo que los dos herederos de la
slo un referente bibliogrfico de excelen- tradicin contrahegemnica de ese semille-
cia, sino ponerla en la lnea de construccin ro que fue el departamento de Epide-
del tipo de ciencia dura, contrahegmnica, miologa de la USP, encabezado por el ilus-
sobre la que tanto hemos insistido. tre maestro Guillerme Rodrguez. Ricardo y
Rita Barata ha sido clara en su posicio- Naomar han ofrecido a la Epidemiologa La-
namiento epistemolgico. En un trabajo que tinoamericana contribuciones decisivas
he citado en varias oportunidades, impug- para la construccin del objeto de la
na el proceso de excesiva valoracin de las Epidemiologa.
tcnicas y empobrecimiento del mtodo, Mi experiencia ha estado ms cerca de
sobretodo en sus aspectos conceptuales52. la prolfica produccin de Naomar, sin que
Luego aos ms tarde, inscribe su produc- eso reste importancia alguna a las contri-
cin en las reflexiones acerca del objeto de buciones de Ricardo Gonalves, amplia-
la epidemiologa punto metodolgico mente citadas por el propio Naomar y por
nodal- y hace pblicas sus reflexiones sobre muchos estudiosos de la temtica.
el proceso de constitucin del discurso cien- Lo primero que aprend de Naomar, an-
tfico de la epidemiologa53, aplicando al de- tes que de Epidemiologa, y no precisamen-
sarrollo del saber epidemiolgico la nocin te en un recinto acadmico, fue que haba
foucaultiana de dicho proceso, y analizando varios centros de irradiacin de cultura bra-
el ascenso desde la integracin de un saber silea, pero que era la Baha de Jorge Ama-
relativo a un conjunto de procesos para ad- do, segn l, la que mostraba mayor vitali-
quirir una formacin discursiva, para avan- dad. La vida se ha encargado de mostrame
zar luego hacia la configuracin de una dis- varios otros centros vitales del ser brasile-
ciplina alrededor de objetos potencialmen- o, pero esa broma fue hecha con un gran
te cientficos; hasta llegar a la formacin de sentido de la desproporcin, que lo festejo
una ciencia alrededor de objetos claramen- hasta ahora. Lo que s agradezco es que des-

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de esos primeros contactos surgi una Goldberg (Ese Obscuro Objeto de la
amistad de la cual he aprendido en lo aca- Epidemiologa-1982) o las de Olin Miettinen
dmico y humano. (Epidemiologa Terica 1985)-. Ya no sa-
Es mucho lo que habra que decir acer- tisface a la moderna epidemiologa crtica la-
ca de las contribuciones de Naomar y del tinoamericana el reduccionismo metodo-
grupo de Salvador. Pero vamos a perfilar al- lgico que se circunscribe a relaciones como
gunas sobresalientes como hitos de un pro- variables determinantes y variables del
ceso coherente de acumulacin. estado de salud; relaciones entre medidas
Una veta principal de sus reflexiones des- de ocurrencia y determinantes. A partir de
emboca en su Epidemiologa Sin Nme- esas reflexiones, entra en consideraciones so-
ros54 donde se marca con claridad el salto bre los llamados factores de riesgoy, aun-
de la epidemiologa crtica, como el rompi- que no siempre comparto sus conclusiones,
miento de dos restricciones metodolgicas no me queda la menor duda de que su traba-
de la epidemiologa convencional: primero, jo es uno de los ms serios que he visto reali-
la reformulacin de sus reglas de interpre- zados contemporneamente55,56.
tacin restringidas a la causalidad; y segun- En la actualidad tiene en prensa una
do, una expansin de las reglas cientficas de publicacin conjunta con Jairnilson Paim,
la epidemiologa, tanto en profundidad un libro que proyecta el valioso acumulado
como en extensin. Es en esas dos direccio- del Instituto de Salud Colectiva de la Uni-
nes que se estructura la obra, sistematizando versidad Federal de Baha y de otros ncleos
contrastes entre las posiciones convenciona- de Amrica Latina hacia el mbito general
les y los avances de la Epidemiologa Crti- de la prctica, las polticas de salud y la re-
ca, e integrando como si fueran partes del forma del Estado57.
rompecabezas de la nueva Epidemiologa, La riqueza de la produccin de Naomar
contribuciones bsicas, conceptuales y -cuya profundidad estas lneas apenas
metodolgicas, como las de Guillerme contornean-, es un buen ejemplo de la cali-
Rodrguez y su lectura de la determinacin, dad alcanzada por la produccin del movi-
Sergio Arouca y su replanteamiento de la miento de la salud colectiva en el Brasil. Una
prevencin, o rescatando la pax biolgica obra profunda de contenido; definida en su
de Ricardo Gonalves con su cuestiona- posicionamiento epistemolgico; generosa
miento de la interpretacin empirista de lo en su capacidad para reconocer y nutrirse de
social; o de Ana Mara Tambellini con su cr- los aportes de los otros; desobediente del
tica de la causalidad y su replanteamiento recetario funcionalista y neoliberal; amplia-
de la relacin biolgico social en la compren- mente conocedora de la epidemiologa del
sin de la enfermedad; o de Sebastiao mainstream cuanto de la produccin
Loureiro y su visin crtica del contrahegemnica y, sobretodo, dispuesta a
reduccionismo con que la epidemiologa la construccin colectiva y solidaria.
hegemnica trata categoras como exposi- El movimiento de la salud colectiva del
cin; Mauricio Barreto y sus valiosas re- Brasil crece y se renueva. La produccin de
flexiones sobre lo individual y lo colectivo. Jos Ricardo Ayres, por ejemplo, es otro pun-
De ese ciclo ms temprano de to alto que ilustra la vitalidad y el talento de
Epidemiologa Sin Nmeros pasar por va- la epidemiologa brasilea creativa y origi-
rios ms, y en cada escaln un nuevo ascenso nal. Su trabajo de reflexin epistemolgica
conceptual, un avance en la lnea de su pro- nos ha mostrado, con ribetes de erudicin,
pia prescripcin epistemolgica: desarrollar la importancia del estudio de la relacin en-
en extensin y profundidad. En efecto, la tre teora y prctica, mxime en momentos
prxima etapa profundiza en el anlisis de de crisis que favorecen la posibilidad de re-
categoras como determinacin; trabaja en la chazo y superacin de los paradigmas do-
superacin crtica de algunas propuestas del minantes. Es decir, el ingrediente de la crti-
mundo anglosajn como las de Marcel ca histrica-epistemolgica aparece en su

La sociedad, el debate de la modernidad Rev. Bras. Epidemiol.


Breilh, J.
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produccin como un componente vital de tendencias que se explican por determinan-
la lucha por la contrahegemona o, como el tes econmico estructurales y polticos.
mismo la describe, una tarea de llevar a la La Epidemiologa Crtica en el Brasil es
epidemiologa a vencer las interdicciones penetrante y diversa. Abarca desarrollos tan
terico-metodolgicas hacia una articula- novedosos como la epidemiologa del de-
cin ms positiva con el ideal de superacin porte y trabaja una perspectiva diferente
de las condiciones materiales que recrean la para campos expresamente relegados y
desigualdad58. Su trabajo para enriquecer la maltratados como la epidemiologa laboral
comprensin del concepto epidemiolgico y la de la salud mental. Jackson Sampaio es
de riesgo, avanza argumentos importantes un exponente prolfico de esa nueva visin
en ese lnea de bsqueda latinoamericana59. de la salud mental colectiva, por ejemplo,
Su visin integral de la epidemiologa la con- que concret en su obra reciente La
cibe como ...el reflejo en el conocimiento, Epidemiologa de la Imprecisin62 una ro-
de la gnesis de la distribucin de las enfer- tunda crtica al reduccionismo causal de la
medades en la dimensin colectiva, y que, psicologa y psiquiatra convencionales, re-
por otro lado, la objetividad de ese proceso piensa la determinacin de la locura o la
de gnesis en las prcticas concretas, est re- salud mental, y formula replanteamientos
lacionada al modo como los seres humanos metodolgicos importantes para la epi-
estructuran su saber sobre las mismas60. demiologa.
Pocos trabajos de investigacin han sido La diversidad de objetos es un signo ms
tan visionarios y tiles para el diseo de una de la vitalidad del movimiento de la
prctica contrahegemnica como los de Epidemiologa Crtica en el Brasil. Si pasa-
Paulo Sabroza16, su certero anlisis de los mos revista a algunos de los principales
espacios secundarios que crea el capitalis- ncleos encontramos puntos de profun-
mo, con sus peculiares circuitos epidemio- dizacin y fortalezas distintas.
lgicos y el facilitamiento de patrones de El grupo de la Universidad Federal de
comunicabilidad infecciosa. La Epide- Baha con Mauricio, Naomar, Jainilson, Glo-
miologa Crtica en este caso, provee de ria, Vilma, Rita, a ms de su trabajo terico-
herramientas conceptuales para un replan- epistemolgico, se encuentran luchando por
teo de la comprensin de los procesos colocar a la Epidemiologa como ciencia de
transmisibles y del estudio del espacio la informacin en uno de los ejes de la salud
epidemiolgico. Colectiva; en la facultad de Medicina de la
La reconstruccin de categoras esen- USP, hay una diversidad de quehaceres, que
ciales como el tiempo en la investigacin de van desde proyectos ms clsicos de inves-
las tendencias seculares es un trabajo im- tigacin sobre inequidad en salud, hasta los
portante para la epidemiologa. Fueron de- de produccin terica como los de Ricardo
cisivos los ensayos de McKweon y Lowe en Ayres; el fortalecimiento de una visin crti-
Gran Bretaa, y en poca ms reciente los ca en el trabajo del rea de epidemiologa
que se incluyen en los informes Black y que impulksan Marilissa Berti y otros en la
Whitehead de dicho pas, para compren- Universidad de Campinas; ya mencionamos
der que la categora tiempo es ms que una la tarea trascendente de Lia Giraldo y la Fun-
medida cronolgica y poda expresar con- dacin Oswaldo Cruz de Pernambuco; en la
diciones histricas determinantes. Pues en Escuela Nacional de Salud Pblica, David
Brasil la Epidemiologa Crtica ofreci tam- Castiel trabaja, aportes fundamentales acer-
bin ese tipo de aportes en estudios como ca de la relacin social biolgico y la integra-
los de Ruffino Netto y Pereira61 que anali- cin de las ciencias bsicas en la nueva
zan la evolucin secular de la tuberculosis epidemiologa; en la ciudad de Pelotas el
de 1860 a 1977 en esta misma hermosa ciu- grup de Cesar Victora, Fernando Barros y
dad de Rio de Janeiro y pudieron estable- Patrick Vaughan han desarrollado un robus-
cer en la curva de descenso tres fases con to programa de investigacin de diferencia-

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230 La sociedad, el debate de la modernidad
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les o lo que ellos han definido como las distintas problemticas y con herra-
epidemiologa de la desigualdad63 y Augus- mientas diferentes.
to Faccini se halla terminando el programa El mejor antdoto para la teora del des-
Pacotaps como instrumento computa- encanto es el trabajo esperanzado por una
cional para el anlisis de la demanda, las con- sociedad humano-popular para nuestras
diciones de oferta bsica y las prioridades hijas e hijos.
derivadas64; en So Paulo Franciso Lacaz y Miro en este momento, desde este pun-
otros investigadores de la Fundacin to hacia atrs y nos veo en los aos 70, co-
Unitrabalho ofrecen contribuciones para un menzando con propuestas balbuceantes,
desarrollo de una epidemiologa parti- muchas inconsistencias y slo armados con
cipativa; tambin en Campinas el grupo de una mnima claridad sobre el compromiso
Salud colectiva, Epidemiologa y Actividad de una epidemiologa por la vida. La pregun-
Fsica con Aguinaldo Gonalves y otros em- ta ahora es: Hemos logrado consolidar en
pujan una visin diferente de ese gran pro- estas dos dcadas una ciencia y una prcti-
tector epidemiolgico que es el deporte y lo ca contrahegemnicas? Y la respuesta de-
ldico. En fn, son apenas pocos ejemplos de pende de la perspectiva desde la que nos si-
una amplia tarea, y como dira mi pueblo: tuemos. Yo prefiero afirmar en este acto so-
aqu hay mucha tela para cortar. lemne, que s hemos logrado dar pasos im-
Y no podra cerrar esta visin panor- portantes; y proponer a este congreso, a tan-
mica de la epidemiologa crtica brasilea tas amistades respetadas, que redoblemos
sin un expreso y clido reconocimiento al nuestro primigenio propsito de forjar una
grupo de compaeros de la Facultad de Epidemiologa Crtica, donde se unifiquen lo
Medicina de la UNESP en Botucat, coor- acadmico y lo popular en un solo movi-
dinados por Luiz Roberto Oliveira, que rea- miento, una epidemiologa con la que se
lizaron una implecable versin portuguesa puedan identificar tanto los profesores pro-
de mi libro Epidemiologa: Economa, Po- gresistas como los compaeros sin tierra,
ltica e Sade y que persisten en su lnea como las colectividades urbanas, los opera-
de investigacin y educacin superior rios de la manufactura, las mujeres, los ne-
contrahegemnicas. gros e indios, los ecologistas y, en fin, todos
Claro que como en todas partes queda los que trabajan por una sociedad donde
mucho ms por hacer, pero lo importante adquiera primaca el bien comn. Pero por
es que se ha marcado un camino emanci- eso mismo tendr que ser cada vez ms una
pador y se mantiene una lnea de accin le- epidemiologa con letras maysculas, que se
vantada con tanto esfuerzo por varias ge- revista de toda la rigurosidad de la ciencia y
neraciones de epidemilogos creadores, de todo el horizonte de visibilidad de los
soadores y batalladores. Hay mucha diver- saberes del pueblo. Tenemos que seguir
sidad y material para una convergencia pro- efectivamente labrando una Epidemiologa
gresista - no una triangulacin funcionalista Contrahegemnica.
- de las experiencias de quienes trabajan en

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