KARTU STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Dinda Anggraeni/ No RM: 049204
Tanggal Lahir/Umur : 10-03-2010/ 7 th
Pekerjaan/Sekolah : Pelajar TK Pelindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat/Telp : Jl. Tidar Ling. Pelindu RT 001/013, Karangrejo
Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua/Wali : Jupri
Kebangsaan/Suku Bangsa : Indonesia/ Jawa
II. KONSUL/RUJUKAN DARI: -
III. ANAMNESIS
1. Keluhan utama :
Gigi belakang kanan bawah berlubang besar
2. Riwayat penyakit berdasarkan keluhan utama:
Gigi belakang kanan atas pasien berlubang besar sejak 2 tahun yang lalu. Gigi
tersebut sering sakit cekot- cekot. Terakhir kali sakit 1 tahun yang lalu. Sakit
dibiarkan saja hingga sembuh sendiri. Belum pernah dilakukan perawatan apapun
pada gigi tersebut. Kondisi saat ini tidak sakit.
3. Riwayat perawatan gigi dan mulut yang pernah dilakukan:
Pasien belum pernah melakukan perawatan pencabutan gigi sulung di puskesmas
sumbersari yaitu gigi depan bawah oleh karena goyang. Pasien menggosok gigi 2
kali sehari saat mandi.
4. Riwayat kesehatan umum (penyakit sistemik/alergi):
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik maupun alergi
5. Kebiasaan buruk
Pasien tidak memiliki kebiasaan buruk
6. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak memiliki riwayat penyakit sistemik pada keluarga pasien.

IV. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : Baik
2. Klinis
a. Ekstra Oral
1. Wajah : Normal
Kepala dan Leher : Normal
2. Kelenjar Limfe :
a. Kelenjar submandibula dekster: tidak teraba, tidak sakit
b. Kelenjar submandibula sinister: tidak teraba, tidak sakit
c. Kelenjar submental: tidak teraba, tidak sakit
3. Kelenjar Saliva :
a. Kelenjar submandibula: normal
b. Kelenjar sublingual: normal
c. Kelenjar parotis: normal
4. Sendi Temporo Mandibular:
Pergerakan mandibula membuka dan menutup : Normal
Pergerakan mandibula ke segala arah : Normal
Kemampuan membuka mulut : Normal
b. Intra Oral
1. Kebersihan rongga mulut
Pemeriksaan CI
16 55 54 53 12 11 21 22 63 64 65 26
1 - 1 0 - 0 0 0 0 - 1 0
0 1 1 1 0 0 0 0 0 - - 1
-46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36
Skor CI= 0,4

Pemeriksaan DI
16 55 54 53 12 11 21 22 63 64 65 26
2 - 1 0 - 0 0 1 1 - 2 2
2 2 2 1 0 1 1 0 2 - - 2
46 85 84 83 42 41 31 32 73 74 75 36
Skor DI= 1,15

Skor OHI= 0,4+1,15= 1,15

Kebersihan Rongga mulut: Sedang
 2. Pemeriksaan gigi dan jaringan periodontal
a. Pemeriksaan gigi geligi
Test
Kedalaman Test Test Test Fraktur
No Gigi Vitalitester Jarum Perkusi Tekanan
Karies Panas Dingin Kavitas Mahkota
Miller
1 54 SA 0 0 0 0 0 - - -
2 53 SA 0 0 0 0 0 - - -
3 62 KS 0 + 0 0 0 - - -
4 63 KM 0 + 0 0 0 - - -
5 64 KP 0 + 0 0 0 - - -
6 65 KP 0 0 0 0 0 - - -
7 74 SA 0 0 0 0 0 - - -
8 75 SA 0 0 0 0 0 - - -
9 84 KPP 0 + 0 0 + - - -
10 85 SA 0 0 0 0 0 - - -

b. Pemeriksaan jaringan periodontal

Probing Resesi
No Gigi Warna BOP Pembesaran Konsistensi Tekstur Sakit Supurasi Kegoyahan
Depth Gingiva
1 54 CP 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
2 53 M 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
3 62 CP 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
4 63 CP 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
5 64 M 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
6 65 CP 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
7 74 CP 0 - Kenyal Stippling - 0 - - -
8 75 M 0 - Kenyal Halus - 0 - - -
9 84 M 0 - Kenyal Halus - 0 - - -
10 85 M 0 - Kenyal Halus - 0 - - -

3. Relasi Gigi
a. Relasi molar kedua sulung
b. Relasi molar permanen dan kaninus
c. Relasi anterior
d. Oklusi
e. Pergeseran garis median
f. Gigi protrusi/retrusi
g. Gigi berdesakan
4. Pemeriksaan mukosa mulut
: tidak ada relasi
: Neutroklusi
: Overjet: - 2 mm, overbite: -
: Normal
: diastema sentral
: Anterior Rahang Atas
: Anterior Rahang bawaqh
: tidak ada kelainan pada mukosa mulut
 5. Pemeriksaan penunjang:

Foto rontgen gigi 55,54,53

- Pada gigi 53, karies telah meluas sampai ruang pulpa, mahkota tinggal sebagian
sebelah mesial
- Pada gigi 54,55 terjadi resorbsi fisiologis pada seluruh akar sampai keseluruhan akar
- Jaringan periodontal pada gigi 53,54,55,16 normal
- Terdapat benih gigi 15,14 dan 13
- Pada gigi 16 akar gigi belum terbentuk sempurna

Foto rontgen gigi 63,64,65,26

- Pada gigi 63, karies meluas hingga atap pulpa, terdapat benih gigi 23
- Pada gigi 64, karies belum menembus ruang pulpa, terjadi resorpsi 2/3 akar, benih
gigi 34 telah menembus korteks tulang
- Pada gigi 65, karies belum menembus ruang pulpa, terjadi resorpsi 2/3 akar, benih
gigi 35 belum menembus korteks tulang
- Jaringan periodontal pada gigi 63,64,65, 26 normal
- Pada gigi 26 akar gigi belum terbentuk sempurna
 Foto rontgen gigi 74, 75
- Gigi 73, 74, 75 tinggal sisa mahkota, benih gigi 33,34,35 sudah menembus korteks
tulang danbelum terbentuk sempurna
- Terdapat radiolusen pada apeks gigi 75
- Gigi 36 sudah terbentuk sempurna

Foto rontgen gigi 85, 84

- Pada gigi 84, karies meluas hingga mencapai ruang pulpa, lamina dura masih baik,
benih gigi 45 belum menembus korteks tulang
- Pada gigi 85, karies meluas hingga mencapai bifurkasi akar, akar mesial dan distal
telah teresorpsi, terdapat pelebaran ligamen periodontal, benih gigi 44 telah
menembus korteks tulang,
- Gigi sudah terbentuk sempurna

6. Diagnosa:
- Pulpitis reversibel pada gigi 62,63,64,65
 - Pulpitis irreversible pada gigi 84
- Gangren radiks pada gigi 54,74,75,53,85

7. Prognosis: Baik.
8. Rencana Perawatan:
- Dental Health Education
- Topikal aplikasi flour pada RA dan Rb
- Tumpatan kelas III glass ionomer pada gigi 62
- Tumpatan kelas II amalgam pada gigi 64, 65
- Tumpat kelas IV komposit pada gigi 63
- Pulpektomi pada gigi 84
- Ekstraksi pada gigi 55, 65, 84 pro Space Maintainer
- Kontrol periodik