Anda di halaman 1dari 74

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, itulah kiranya kata yang patut kita ucapkan atas kehadirat

Allah SWT, yang telah memberikan segala rahmat dan nikmatnya berupa

kesehatan, kesempatan, kekuatan, keinginan, serta kesabaran, sehingga kami

dapat menyelesaikan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) dan penyusunan

laporan ini dengan baik. Laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini bersumber

dari semua data yang kami peroleh dalam melaksanakan semua kegiatan

Praktek Kerja Lapangan (PKL) yang mulai dilakukan tanggal 10 April 2017

sampai 06 Mei 2017 di Puskesmas Kendalsari Malang.

Laporan hasil praktek kerja lapangan ini disusun sebagai bukti bahwa

kami telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan di Puskesmas Kendalsari

Malang. Praktek ini kami gunakan sebagai sarana untuk menyalurkan

pemahaman kami tentang materi Sistem Rekam Medis yang kami peroleh dari

pembelajaran di Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang jurusan D-III

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, dengan membandingkan Sistem

Rekam Medis yang digunakan di Puskesmas Kendalsari Malang.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan laporan Praktek Kerja

Lapangan ini masih banyak kekurangannya, baik dari segi penyusunannya

maupun dari segi bahasanya. Maklumlah tak ada gading yang tak retak. Maka

dari itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari

semua pihak demi penyempurnaan laporan hasil Praktek Kerja Lapangan ini.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | iii


Selanjutnya kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Prof. DR. H. Taher Alhabsyi selaku Ketua Yayasan Sekolah

Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang.

2. Bapak Drs. Soekarto, MSi. selaku dekan Sekolah Tinggi Ilmu

Administrasi (STIA) Malang

3. Ibu DR. Hj. Tri Murni, M.Si selaku Ketua Program Studi D-III Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan, beserta para dosen yang telah

membimbing kami hingga terselesaikan PKL ini.

4. Ibu Drg. Satindri Setyo Palupi selaku Kepala Puskesmas Kendalsari

Kab. Malang.

5. Mbak Nurul Setya N, Amd.RMIK selaku pembimbing lapangan selama

PKL di Puskesmas Kendalsari Malang.

6. Seluruh staf dan karyawan Puskesmas Kendalsari Kab. Malang.

7. Rekan-rekan seperjuangan yang kami banggakan dan semua pihak

yang telah membantu dalam pembuatan laporan PKL ini yang tidak

dapat kami sebutkan satu persatu.

8. Teristimewa orang tua kami tercinta, ayahanda dan ibunda yang telah

memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang yang begitu

besar. Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini

bisa memberikan sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah

yang lebih baik lagi.


Akhirnya, kami berharap Laporan hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini

berguna bagi semua pihak yang membacanya. Dan semoga Allah SWT

senantiasa memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah

memberikan bantuan apapun kepada penyusun hingga terselesaikannya laporan

PKL ini. Amin

Malang, Kondisional

Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama

yang bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah

tertentu.Upaya kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif,

preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan

kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan

kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan

kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari

berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan

pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal

puskesmas.Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan

kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas

harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang berorientasi pada

kepuasan pelanggan. Dengan adanya akreditasi, Puskesmas Kendalsari

diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan

kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan

pelanggan.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas

Kendalsari Malang yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen

Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan

untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh

personel puskesmas.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang

terdokumentasi.

c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam

mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah

ditentukan.

Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang merupakan salah satu

Institusi Pendidikan Tinggi di Malang dengan Jenjang Program Diploma III,

dengan Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Dengan

adanya pendidikan rekam medis di STIA Malang ini, diharapkan dapat

memberikan keahlian dan keterampilan sumber daya manusia untuk menjadi

tenaga siap pakai di bidang rekam medis dan informasi kesehatan di

Instansi Jasa Pelayanan Kesehatan. Untuk membina calon tenaga terampil

ini bukanlah satu hal yang mudah, ada berbagai jenjang pembinaan yang

harus dilalui agar kami dapat menjadi tenaga yang dapat diandalkan.

Pembinaan teoritis secara intensif diberikan dalam kegiatan perkuliahan

reguler setiap hari, namun ternyata pada perkembangan berikutnya ilmu yang

diberikan secara teoritis ini dirasakan kurang lengkap karena adanya

perkembangan yang pesat di sisi praktek.

Agar tidak mengalami ketertinggalan dengan perkembangan-

perkembangan yang terjadi, maka untuk mendukung perkembangan dari sisi

praktek untuk menambah pengetahuan dan keahlian kami di bidang rekam

medis dan informasi kesehatan ini dengan cara mengadakan Praktek Kerja

Lapangan (PKL) dilokasi yang dianggap relevan dengan perkembangan


dunia kesehatan. Puskesmas adalah tempat dimana orang sakit mencari dan

menerima pelayanan fasilitas kesehatan pertama serta tempat dimana

pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan tenaga profesi

kesehatan lainnya diselenggarakan.

Melalui praktek kerja lapangan (PKL) ini, maka diharapkan

pengetahuan mahasiswa di bidang praktek dapat terpenuhi dengan baik,

sehingga mahasiswa dapat memberikan penilaian dan perbandingan yang

baik dari perkembangan sektor keilmuan yang diperoleh di bangku kuliah

dengan perkembangan di sektor praktek yang terjadi di lapangan serta

mendapatkan gambaran yang lebih nyata tentang dunia kerja pada bidang

yang akan kami geluti. Adanya PKL ini merupakan salah satu ajang untuk

berlatih dalam persiapan memasuki dunia kerja secara nyata.


1.1 Tujuan dan Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.1 Tujuan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.1.1. Tujuan Umum

1. Untuk mengetahui sistem dan prosedur penyelenggaraan rekam

medis guna menunjang pemberian fasilitas pelayanan kesehatan

pertama yang ada di Puskesmas Kendalsari

2. Melihat secara langsung peranan di setiap kegiatan rekam medis

di Puskesmas Kendalsari Malang dalam menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya.

1.2.1.2 Tujuan Khusus

2. Guna mengetahui sistem dan prosedur penyelenggaraan rekam

medis yang diterapkan di Puskesmas Kendalsari Malang.

3. Guna mengetahui kendala yang dihadapi dalam pelayanan rekam

medis di Puskesmas Kendalsari Kab. Malang.

1.2.2 Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.2.1. Bagi Mahasiswa

Menambah wawasan di samping teori yang dipelajari serta

keterampilan di dunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk

memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.

1.2.2.2. Bagi Puskesmas

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian

(evaluasi) pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas

rekam medis di masa akan datang.


1.2.2.3. Bagi STIA Malang

Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa

yang akan melakukan praktek kerja lapangan di masa yang akan

datang serta menambah kerja sama dengan instansi kesehatan

pemerintah maupun swasta.

1.2 Lokasi dan Jangka Waktu Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) periode 1 & 2 berlokasi di

Puskesmas Kendalsari Malang, yang beralamat di jalan Cengger Ayam I

No.08 Malang, Telpon : 0341-478215, Email :

puskesmaskendalsari@gmail.com, Kode Pos : 65141. Waktu pelaksanaan

Praktek Kerja Lapangan dimulai pada tanggal 10 April 2017 s/d 06 Juni 2017.
BAB II
HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

2.1 Gambaran Umum Puskesmas Kendalsari

2.1.1 Sejarah Umun Puskesmas Kendalsari

Puskesmas Kendalsari berdiri sejak tanggal 19 Mei 1984 ditanah

seluas 2050 m2, dengan dipimpin oleh Dr. Doddy Widjanarko. Pada saat awal

bedirinya Puskesmas hanya mampu melaksanakan sebagian program,

antara lain : Pengobatan umum/Balai Pengobatan dan KIA/KB. Apotik yang

ada saat itu menjadi satu ruangan dengan ruang pengobatan dikarenakan

personel yang terbatas dan tidak sampai 10 orang. Selain itu, sarana yang

dimiliki juga sangat terbatas untuk Imunisasi Vaksin disimpan di lemari Es

Pada tahun 1991 Dr. Doddy Widjanarko melanjutkan pendidikan dokter

spesialis dengan meninggalkan piala Puskesmas Berprestasi Kodya Malang

tahun 1991. kemudian kepala Puskesmas digantikan oleh Dr. Retno

Setyowati sampai dengan tahun 1999 dengan peningkatan pelaksanaan

berbagai program dan bertambahnya pegawai. Setelah masa jabatan

berakhiryang memakai tenaga minyak tanah, dan kondisi jalan menuju

Puskesmas masih belum diaspal.kemudian digantikan oleh dr. Hersusilowati

sampai dengan tahun 2003 dengan bangunan yang juga bertambah lengkap.

Pada tahun 2003 kedudukan Kepala Puskesmas diisi oleh Plt Drg. Erlina

Irmawati sampai akhir tahun 2004 kemudian pada awal tahun 2005 Drg.

Erlina Irmawati menjadi Kepala Puskesmas Kendalsari yang difinitif sampai

dengan bulan Juni 2012 dengan peningkatan sarana dan prasarana gedung

Puskesmas yang megah ditambah pelayanan rawat inap dan UGD 24 jam

yang mulai buka akhir 2007.Pada bulan Juli 2012 Kepala UPT Puskesmas
Kendalsari dijabat oleh Drg. Satindri Setyo Palupi, meskipun tidak banyak

perubahan fisik pada puskesmas dan masa jabatan yang singkat yaitu

sampai 17 Oktober 2013, akan tetapi banyak perubahan terutama pada rasa

kekeluargaan antar sesama pegawai yang bertambah akrab. Kemudian

kedudukan Kepala Puskesmas digantikan oleh dr. Husnul Muarif dengan

masa jabatan yang singkat juga. Setelah itu, kepemimpinan berpindah

kepada dr. Ida Megawati yang masa jabatnnya juga singkat tidak lebih dari 4

Bulan. Pada bulan Januari 2014 Kepala Puskesmas Kendalsari dijabat oleh

dr. Lisna. pada masa kepemimpinannya Puskesmas kendalsari membawahi

program tambahan seperti : IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat), PTRM

(Program Terapi Rumatan Metradon), VCT (Volountery Conseling and

Testing), dan Laboratorium yang semakin lengkap.Pada tangga 17 Januari

2017 kepemimpinan Kepala Puskesmas kembali dijabat oleh drg. Satindri

Setyo Palupi sampai saat ini.


2.1.2 Profil Puskesmas Kendalsari Malang

UPT Puskesmas Kendalsari sebagai salah satu puskesmas dari

15 puskesmas di Kota Malang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana

teknis dinas kesehatan Kota Malang untuk melaksanakan tiga fungsi

pokok puskesmas yaitu Promotif, Preventif dan Kuratif. Upaya

kesehatan yang dilaksanakan meliputi: Upaya Kesehatan Perorangan

dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

Puskesmas Kendalsari terletak di pusat kota, Kecamatan

Lowokwaru, memiliki letak yang sangat strategis dan berdekatan

dengan Kantor Kecamatan Lowokwaru sehingga memungkinkan

kemudahan masyarakat untuk mengakses mendapatkan pelayanan

kesehatan. Puskesmas Kendalsari beralamat Jalan Cengger Ayam

I/8 Kelurahan Tulusrejo Kota Malang, Kode Pos 65141. Puskesmas

Kendalsari berdiri ditanah seluas 2050m2, mulai beroperasi tanggal 9

Mei 1984. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas

Kendalsari, wilayah utara berbatasan dengan Kelurahan Mojolangu,

wilayah selatan berbatasan dengan Kelurahan Samaan, wilayah barat

berbatasan dengan Kelurahan penanggungan dan wilayah timur

berbatasan dengan Kelurahan Purwantoro.


2.1.2.1 Data Demografi

Saat ini Puskesmas Kendalsari bertanggung jawab terhadap

55.667 jiwa dalam wilayah kerjanya dan beberapa sarana yang

tersebar pada 3 (tiga) kelurahan yang tergambar pada tabel berikut :

Tabel 1

Data Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas Kendalsari

No Kelurahan Jumlah Jumlah RT Jumlah RW

Penduduk

1 Lowokwaru 18.582 104 15

2 Tulusrejo 16.064 72 15

3 Jatimulyo 21.021 69 10

JUMLAH 55.667 245 40

Tabel 1 Data Demografi


Sumber : Puskesmas Kendalsari Malang

2.1.2.2 Data UKBM

Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas

Kendalsarimemiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya

Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) baik berupaPos Pelayanan

Kesehatan Kelurahan (Poskeskel) dan termasuk juga kadernya yang

keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,


preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya

Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas

Kendalsari terlihat pada tabel berikut:

Tabel 2

Data UKBM Puskesmas Kendalsari

N KELURAHAN JUMLAH SARANA

O.
Poskeskel Posyandu Posyandu Kader

Balita
Lansia

1. Lowokwaru 1 17 11 185

2. Tulusrejo 1 13 8 126

3. Jatimulyo 2 9 8 136

JUMLAH 4 39 27 447

Tabel 2 Data UKBM


Sumber : Puskesmas Kendalsari Malang
2.1.2.3 Data Sarana Peribadatan
Sarana peribadatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Kendalsari terlihat pada tabel berikut:

Tabel 3

Data Sarana Peribadatan

No KELURAHAN MASJID GEREJA VIHARA

1 Lowokwaru 12 1 0

2 Tulusrejo 11 0 0

3 Jatimulyo 9 2 1

JUMLAH 32 3 1

Tabel 3 Data Sarana Peribadatan


Sumber : Puskesmas Kendalsari Malang

2.1.2.4 Data Sarana Pendidikan

Sarana pendidikan yang ada di wilayah di kerja Puskesmas

Kendalsari terlihat pada tabel berikut

Tabel 4

Data Sarana Pendidikan

No KELURAHAN TK SD SMA/K PT

1 Lowokwaru 18 6 0 1

2 Tulusrejo 12 4 4 2

3 Jatimulyo 20 7 2 0

JUMLAH 50 17 6 3

Tabel 4 Data Sarana Pendidikan


Sumber : Puskesmas Kendalsari Malang
Sarana Pelayanan kesehatan Puskesmas Kendalsari terdiri dari :

- Puskesmas induk dengan jenis pelayanan UGD, rawat inap dan

rawatjalan.

- Satu Puskesmas Pembantu yang terletak di Jalan Simbar

Menjangan No.36 Kelurahan Jatimulyo.

2.1.2.5 Data Ketenagaan

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Kendalsari saat ini memiliki

jumlah karyawan yang relatifkurang apabila dibandingkan dengan

standar ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan

yang dimiliki oleh Puskesmas Kendalsari saat ini berjumlah 40

orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang

pendidikan. Data karyawan Puskesmas Kendalsari selengkapnya

terlihat pada tabel di bawah ini:


Tabel 5

Data Ketenagaan Puskesmas Kendalsari

NO. KETENAGAAN JUMLAH

1. Dokter Umum 3

2. Dokter Gigi 3

3. Apoteker 1

4. Nutrisionis 2

5. Bidan 9

6. Perawat 10

7. Perawat gigi 1

8. Asisten Apoteker 1

9. Analis 2

10. Sanitarian 1

11. Tenaga Administrasi 6

13. Tenaga keamanan 2

12. Pengemudi 1

JUMLAH 40

Tabel 5 Data Ketenagakerjaan


Sumber : Data Dasar Puskesmas KendalsariTahun 2015
2.1.2.6 Struktur Organisasi UPT Puskesmas Kendalsari
2.1.3 Kebijakan Mutu, Visi Misi

2.1.3.1 Visi

Menjadi puskesmas yang mampu mewujudkan kesehatan

masyarakat yang bermartabat

2.1.3.2 Misi

Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,

Puskesmas Kendalsari memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut :

1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan merata

demi kepuasan masyarakat

2. Mendorong kemandirian masyarakatuntuk hidup sehat melalui

upaya promkes dan perilaku hidup bersih dan sehat

3. Meningkatkan upaya promotif dan preventif

2.1.3.3 Motto Puskesmas Kendalsari

Kepuasan masyarakat harapan kami

2.1.3.4 Tata Nilai Puskesmas Kendalsari

Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas

Kendalsari adalah:

Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab

dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu

kami mempunyai tata nilai:

1. Sumber Daya Manusia

Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama

mewujudkan Visi dan Misi kami.

2. Memiliki Integritas
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan,

terbuka, dan konsisten.

3. Saling Menghormati dan Menghargai

Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat

dan menghargai pendapat orang lain.

4. Ketulusan Hati dan Keterbukaan

Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan

mengharapkan keterlibatan masyarakat.

5. Kerja Tim

Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang

terbaik.

2.1.3.5 BUDAYA KERJA PUSKESMAS KENDALSARI

SEHATI

S : SALAM, SAPA, SOPAN

E : EFEKTIF DAN EFISIEN

H : HARGAI DAN HORMATI

A : ADIL

T : TEAM WORK

I : INTEGRITAS
2.1.3.6 Struktur OrganisasiUPT Puskesmas Kendalsari

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 20


2.1.3.7 Mapping Map Business Process/Proses Pelayanan menunggu

mesin

2.1.3.7.1 ALUR PELAYANAN PUSKESMAS KENDALSARI

Secara garis besar standar pelayanan di UPT Puskesmas Kendalsari

terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 21


Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan

Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).

a) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;

1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi:

a. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha

berdasarkan data program Puskesmas.

b. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat

dilaksanakan.

c. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program

kerja Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.

d. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang

diberikan agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.

e. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan

manajemen di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala

Puskesmas menjalankan tugas dan fungsinya mengelola

Puskesmas.

f. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.

g. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu

pengelolaan keuangan, dan pengelolaan sumber daya

lainnya.

1) Menyiapkan SK bendahara, SK penanggung jawab

pengelola barang, SK penanggung jawab kendaraan.

2) Membuat perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan

barang unit.

3) Membuat data stok barang.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 22


4) Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.

5) Membuat data asset di masing-masing ruangan.

6) Melaksanakan pembaruan daftar inventaris sebagai

bahan laporan.

7) Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.

8) Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.

9) Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.

h. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha

secara keseluruhan.

i. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas

serta data kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan

semua pihak yang membutuhkan:

1) Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu

dan visualisasi datanya.

2) Data 10 penyakit terbanyak.

3) Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit).

4) Data lain.

j. Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai

bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala

Puskesmas.

k. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian,

keuangan, perlengkapan, surat menyurat, hubungan

masyarakat dan urusan umum, perencanaan serta

pencatatan dan pelaporan.

l. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 23


1) Membuat struktur organisasi UPTD.

2) Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.

3) Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap

petugas.

4) Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas

sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.

5) Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan

konsultasi dengan Kepala Puskesmas.

6) Melakukan file kepegawaian.

2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:

a. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;

1. Lokakarya mini bulanan.

2. Lokakarya mini tribulanan

3. Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan setiap akan

dilakukan audit internal;

4. Pertemuan Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien (PMKP)

5. Pertemuan Tim Survei dan Penanganan Keluhan

Pelanggan

6. Pertemuan Tim Manajemen Mutu

b. Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan setahun

4 (empat) kali.

c. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat

Puskesmas.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 24


d. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang

pelayanan kesehatan masyarakat.

e. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas

Pembantu, dan Ponkesdes.

f. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan,

Puskesmas Pembantu, Ponkesdes dan staf dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat agar

pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja

yang telah ditetapkan.

g. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu

oleh Kepala UPT Puskesmas Kendalsari dilakukan secara

berkala

h. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Poskesdes

dilakukan secara berkala

i. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) melalui analisis dan perumusan masalah

berdasarkan prioritas.

j. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) secara terinci dan lengkap.

3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas

berdasarkan realisasi program kerja dan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku sebagai bahan dalam

menyusun program kerja berikutnya.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 25


b. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf

Puskesmas.

c. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya

diinformasikan atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten serta pihak yang berkepentingan lainnya.

d. Konsultasi ke Dinkes Kota Malang terhadap keberhasilan

program dilakukan setiap bulan sekali.

e. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap

bulan dan tribulan.

f. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan

dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali.

b) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;

a. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada

kasus dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;

b. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika

ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus

rujukan dari desa;

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 26


c. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila

ada rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di

masyarakat;

d. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 1 (satu) kali dalam

setahun;

e. Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1

(satu) kali dalam setahun;

f. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan

Status Gizi), pemantauan konsumsi gizi

(PKG),pemantauan penggunaan garam beryodium, ASI

eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet

Fe;

g. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta

visualisasi data sebagai bahan informasi dan

pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas;

h. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

a. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan minimal

setahun 12 (dua belas) kali;

b. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan

Balita Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali

dalam setahun;

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 27


c. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi,

penyuluhan imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi

lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan;

d. Pemantauan wilayah setempat dan supervisi fasilitatif;

e. Pembinaan dukun;

f. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data

kegiatan KIA-KB sebagai bahan informasi dan

pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas;

g. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan

melaporkan pelaksanaan kegiatan kebidanan secara

berkala kepada penanggung jawab.

3) Promosi Kesehatan:

a. Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun.

b. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan

minimal 2 (dua) kali setahun.

c. Melakukan penyuluhan kesehatan.

d. Pengembangan UKBM.

e. Pengembangan Desa Siaga Aktif.

f. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS serta

mengkoordinasikan dengan lintas program terkait.

g. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data

promosi kesehatan sebagai bahan informasi dan

pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 28


h. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan

secara keseluruhan.

4) Kesehatan Lingkungan

a. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan

yang meliputi pengawasan dan pembinaan SAB,

pengawasan dan pembinaan JAGA, pegawasan dan

pembinaan TTU (Tempat-Tempat Umum)/ TPM (Tempat

Pengolahan Makanan) Pestisida,

b. Pelayanan klinik sanitasi,

c. Penyuluhan kesehatan lingkungan dan koordinasi lintas

program terkait.

d. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi

data kegiatan kesehatan lingkungan sebagai bahan

informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala

Puskesmas.

e. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan

secara keseluruhan.

f. Menerima kartu rujukan status dari unit pengobatan.

g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh

unit pengobatan.

h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,

karakteristik penderita yang meliputiumur, jeniskelamin,

pekerjaan danalamat, serta diagnosis penyakitnya ke

dalam buku register.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 29


i. Melakukan wawancara atau konseling dengan

penderita/keluarga penderita, tentang kejadian penyakit,

keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga berkaitan

dengan kejadian penyakit.

j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau

perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang

diderita.

k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.

l. Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara

penderita atau keluarganya dengan petugas, petugas

kesehatan lingkungan melakukan kunjungan rumah.

5) Pengendalian Penyakit Menular

a. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit TB.

b. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit Kusta.

c. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit Malaria.

d. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit DBD.

e. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit ISPA.

f. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit Diare.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 30


g. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit HIV-AIDS.

h. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif

penyakit filariasis.

i. Imunisasi untuk pencegahan dan pengendalian penyakit

menular tidak langsung.

j. Surveilans dan koordinasi lintas program.

k. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta

visualisasi data sebagai bahan informasi dan

pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.

l. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat

a. Menyiapkan bahan untuk penyusunan rencana kegiatan

dan penyediaan kebutuhan serta pelaksanaan program

kegiatan dalam pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat.

b. Pelaksanaan kegiatan, pemantauan, pemberian bimbingan

teknis serta evaluasi dalam pelayanan Keperawatan

Kesehatan Masyarakat.

c. Melaksanakan urusan administrasi, koordinasi dan jalinan

kemitraan dengan lintas sektor terkait dalam pelayanan

Keperawatan Kesehatan Masyarakat.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 31


d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh

Penanggung Jawab UKM Esensial dan Keperawatan

Kesehatan Masyarakat sesuai bidang dan tugasnya.

c) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;

2) Pelayanan Unit Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja mulai

hari Senin sampai dengan Sabtu;

3) Pelayanan Unit Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap

hari.

2.2 Deskripsi Hasil PKL

2.2.1 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Di Puskesmas Kendalsari

Malang

2.2.1.1 Prosedur Pengelolaan Rekam Medis Di Puskesmas

Kendalsari Malang

A. PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

a. Petugas menyiapkan nomer antrian

b. Petugas memanggil nomer antrian

c. Petugas memberikan salam dan menyapa pasien

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 32


d. Petugas mengidentifikasi pasien termasuk pasien baru

atau pasien lama

- Pasien Baru

1) Petugas membuat rekam medis baru

2) Petugas memberikan nomer reka medis sesuai

lanjutan dan dicatat dibuku pengendali

dokumen rekam medis

3) Petugas memberikan kartu berobat pasien dan

memberi pesan kepada pasien agar selalu

membawa kartu berobat setiap kali kunjungan.

- Pasien Lama

1) Petugas menanyakan kartu berobat pasien,

apabila pasien tidak membawa kartu berobat

petugas menanyakan nama pasien, alamat,

dan terakhir pasien berobat.

2) Petugas mencari rekam medis sesuai dengan

nomer rekam medis dan nama pasien

3) Patugas mengembalikan kartu berobat kepada

pasien

e. Petugas menanyakan keluhan dan poli yang dituju

f. Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu

Jaminan Kesehatan atau tidak

g. Petugas memberikan informasi tentang hak dan

kewajiban pasien serta jenis pelayanan yang dapat

diberikan puskesmas

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 33


h. Apabila pasien luar daerah kota malang dikenai biaya

pendaftaran dan pengobatan sebesar Rp 13.000,-

i. Petugas mencatat register pasien rawat jalan

j. Petugas melakukan pencatatan tambahan dalam blangko

yang sudah disediakan untuk pasien JKN

k. Petugas mengirim rekam medis ke poli yang dituju

2. Pendaftaran Pasien UGD

a. Petugas mengarahkan pasien gawat darurat atau rawat

luka untuk masuk keruangan gawat darurat dan keluarga

pasien mendaftarkan pasien

b. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah

berobat ke puskesmas Kendalsari?

c. Apabila pasien sudah pernah berobat petugas meminta

kartu berobat pasien dan menanyakan terakhir berobat

kepuskesmas kendalsari untuk mencari dokumen rekam

medis pasien. Namun jika belum pernah berobat petugas

membuatkan kartu berobat dan rekam medis baru

d. Petugas mencatat dibuku register pasien gawat darurat

e. Petugas memberikan kartu berobat kepdampasien dan

memberikan pesan untuk selalu membawa kartu berobat

setiap kali berobat ke puskesmas Kendalsari

f. Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada

perawat jaga ruang gawat darurat

3. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 34


a. Pasien dengan membawa rujukan untuk rawat inap dari

luar puskesmas kendalsari :

1) Petugas mengarahkan pasien masuk keruangan gawat

darurat dan keluarga pasien mendaftarkan pasien

2) Petugas menanyakan apakah pasien pernah berobat

ke puskesmas kendalsari?

3) Apabila pasien sudah pernah berobat petugas

meminta kartu berobat pasien dan menanyakan

terakhir berobat kepuskesmas Kendalsari untuk

mencari dokumen rekam medis pasien. Namun jika

belum pernah berobat petugas membuatkan kartu

berobat dan rekam medis baru.

4) Petugas mencatat dibuku register pasien rawat inap.

5) Petugas memberikan kartu berobat kepada pasien dan

memberikan pesan untuk selalu membawa kartu

berobat setiap kali berobat ke puskesmas kendalsari.

6) Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada

perawat jaga ruang gawat darurat

b. Pasien rawat jalan atau gawat darurat yang diindikasi

dokter untuk rawat inap :

1) Petugas ruang perawatan umum, KIA, atau GIGI

membawa rekam medis pasien masuk keruang gawat

darurat

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 35


2) Petugas ruang perawatan umum, KIA, atau GIGI

membawa rekam medis pasien keruang Gawat

Darurat

3) Petugas ruang gawat darurat mlaporkan ke petugas

pendaftaran bahwa ada pasien masuk rawat inap

4) Petugas pendaftaran mencatat dibuku register pasien

rawat inap

A. Identifikasi Pasien

Setiap pasien yang berkunjung ke puskesmas kendalsari

ditanya apakah sebelumnya sudah pernah berobat

kepuskesmas kendalsari atau belum. Jika sudah maka pasien

akan diminta kartu identitas berobatnya untuk mencari rekam

medis pasien. Petugas mengambilkan dokumen rekam medis

pasien.

Sementara jika pasien belum pernah berobat ke

puskesmas kendalsari, maka petgas akan menanyakan

identitas pasien dan melihat kartu identitas untuk keperluan

pengisian identitas pasien, membuat kartu identitas berobat

pasien dan rekam medis baru.

B. Penamaan Rekam Medis

Berikut adalah aturan dalam penulisan nama pasien pada

rekam medis:

1. Penulisan nama pasien pada rekam medis harus sesuai

dengan data identitas pasien(KTP/SIM/Kartu JKN).

C. Penomoran Rekam Medis

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 36


Penomoran rekam medis di Puskesmas Kendalsari

menggunakan sistem 8 digit angka yang terdiri dari angka

depan, tengah, dan belakang. Angka depan terdiri dari 2 digit

yang menunjukan pasien termasuk pasien Puskemas Induk

Kendalsari (01 untuk pasien yang berobat di Puskesmas Induk

Kendalsari dan 02 untuk pasien yang berobat di Puskesmas

Pembantu Jatimulyo), lalu 2 digit angka tengah yang

menunjukan kode wilayah kerja Puskesmas Kendalsari dan 4

digit angka diberlakang sebagai nomer urut pasien saat

mendaftar pertama kali di Puskesmas Kendalsari.

Contoh : 01-012222

Artinya : pasien mendaftar di Puskesmas Kendalsari

dengan wilayah kerja kelurahan Tulusrejo dengan nomor

urut 2222.

Untuk kode wilayah kerjanya sebagai berikut :

01 : Tulusrejo

02 : Lowokwaru

03 : Jatimulyo

04 : Luar Daerah

05 : Luar Wilayah

D. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis puskesmas kendalsari berisi data-data

sebagai berikut:

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 37


1. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir/usia, jenis kelamin,

alamat, nama KK, dan pekerjaan), apabila pasien tidak

mampu mengingat tanggal lahir maka ditanyakan usia

pasien.

2. Tanggal pemeriksaan

3. Hasil anamnesa, mencangkup sekurang-kurangnya

keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang.

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5. Dokummentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila

dilakukan.

6. Diagnosa penyakit.

7. Kode diagnosa.

8. Rencana penata laksanaan.

9. Pengobatan dan/ atau tindakan medis.

10. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

11. Identitas dan tanda tangan dokter yang telah melayani

pasien.

12. Persetujuan dan penolakan tindakan medis bila diperlukan.

E. Penulisan Rekam Medis

Penulisan rekam medis memperhatikan aspek legal.

Penulisan dalam rekam medis harus jelas dan mudah terbaca,

jika terjadi kesalahan penulisan tidak diperkenankan

melakukan koreksi dengan cairan penghapus tetapi dilakukan

dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf.

F. Pengisian Rekam Medis

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 38


Pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab petugas

kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu ;

a. Petugas pendaftaran melakukan pengisian kelengkapan

identitas pasien dan tanggal kunjungan.

b. Perawat, bidan, dokter dan dokter gigi yang memberikan

pelayanan langsung harus mengisi langsung setelah

pelayanan diberikan.

G. Assembling

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam

medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis

yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam

medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan

nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Shofari, 2004).

Assembling adalah pengorganisasian formulir yang

menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam

hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti

tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara

kronologis.

Petugas assembling Rumah Sakit Islam Unisma Malang

setelah menerima berkas dari kasir, akan memilah dokumen

rekam medis BPJS atau umum. Kemudian akan dilakukan

perakitan dokumen rekam medis rawat inap dengan urutan

yang sudah di tetapkan. Selanjutnya setelah selesai di

lakukan perakitan dokumen rekam medis, petugas

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 39


assembling akan melengkapi identitas pasien pada dokumen

rekam medis pasien rawat jalan. Setelah melakukan

perakitan, petugas assembling memeriksa kelengkapan

identitas pasien, anamnesis, diagnosa masuk, diagnosa

utama/akhir dan komplikasi,pemeriksaan fisik, lab,

pengobatan, tindakan, persetujuan pengobatan atau

tindakan, catatan konsultasi, asuhan keperawatan dan

resume medis.

H. Kelengkapan Rekam Medis

Kelengkapan rekam medis menjadi tanggung jawab

pemberi pelayanan. Rekam medis harus diisi lengkap

sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan rekam

medis pada hari pelayanan. Khusus untuk pasien UGD dan

rawat inap harus dilengkapi sebelum waktu 1x24 jam setelah

pemberian pelayanan kepada pasien.

Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan kebagian

pelayanan untuk dilengkapi dan diberi waktu 1x24 jam.

I. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalam rekam medis

Puskesmas Kendalsari adalah berdasarkan ICD 10 .

J. Penyimpanan Rekam Medis

Proses penyimpanan dokumen rekam medis pasien yang

telah dikembalikan dari unit pelayanan atau unit penelitian

agar tersimpan sesuai dengan raknya dan mudah diambil

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 40


kembali pada saat diperlukan oleh semua petugas rekam

medis cepat dan tepat.

Sistem pennyimpanan yang digunakan yaitu Sistem

Siteralisasi dimana rekam medis pasien rawat jalan dan

rawat inap disimpan menjadi satu map rekam medis.

Penyimpanan rekam medis bertujuan untuk:

1. Menjaga agar terpeliharanya berkas rekam medis

pasien dengan baik, aman, tidak rusak, dan tidak

hilang atau dipergunakan orang/badan yang tidak

berhak.

2. Terppeliharanya kerahasiaanisi berkas rekam medis

dari pemaparan oleh pihak yang tidak berwewenang.

3. Mengetahui riwayat pengobatan pasien secara

berkesinambungan di Puskesmas Kendalsari.

K. Penjajaran Rekam Medis

Penjajaran rekam medis adalah sistem penataan rekam

medis dalam sekuens yang khusus agar pengembalian

kembali (retrieve) rekam medis menjadi lebih cepat dan

mudah.

Sistem penjajaran yang digunakan yaitu sistem nomor

langsung, dimana penyimpanan dokumen rekam medis

dengan mensejajarkan map dokumen rekam medis

berdasarkan urutan langsung nomer rekam medisnya pada

rak penyimpanan.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 41


L. Akses Terhada Reka Medis

Akses terhadap rekam medis diatur sebagaimana

ketentuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam

medis.

Rekam medis wajib disimpan dalam ruang penyimpanan

rekam medis. Akses terhadap rekam medis oleh petugas

pelayanan hanya pada petugas saat melakukan pelayanan.

Akses terhadap rekam medis penyimpanan rekam medis

hanya dapat dilakukan oleh petugas rekam medis atau

petugas lain atas seijin dan sepengetahuan penanggung

jawab rekam medis.

Akses terhadap rekam medis selain untuk keperluan

pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain

atas seijin dan sepengetahuan jawab rekam medis.

Akses terhadap rekam medis selain untuk keperluan

pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain

yang berkepntingan terhadap data atau keperluan

pengkajian atau penelitian terhadap data dalam rekam

medis harus sepengetahuan dan seijin penanggung jawab

rekam medis dan kepala Puskesmas Kendalsari.

M. Kerahasiaan Rekam Medis

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 42


Dokter, dokter gigi, perawat dan seluruh petugas

Puskesmas Kendalsari wajib menjaga kerahasiaan rekam

medis sesuai dengan PP No. Tahun 1996 tentang wajib

simpan rahasia kedokteran.

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki

puskesmas tidak boeh disebarkan. Informasi tentang isi

rekam medis pasien dapat dibuka dalam hal :

1. Untuk kepentingan pasien

2. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum

dalam rangka penegakan hukum atau perintah

pengadilan.

3. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri.

4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan.

5. Untuuk keperntingan penelitian, pendidikan atau audit

medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada

pimpinan saaran pelayanan kesehatan.

6. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh

dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan

izin tertulis dari pasien berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat

menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 43


langsung kepada pemohon tanpa izin pasien

berdasarkan peraturanperundang-undangan.

N. Pemusnahan Rekam Medis

Rekam medis pasien disimpan dalam rak penyimpanan

Puskesmas Kendalsari maksimal 3 tahun terhitung sejak

tanggal kunjungan terakhir. Setelah melampaui batas

waktu tersebut rekam medis dimusnahkan dengan

sepengetahuan Kepala Puskesmas Kendalsari dan dimuat

dalam berita acara pemusnahan. Petugas penanggung

jawab rekam medis bertanggung jawab dalam

pemusnahan rekam medis.

2.3 PEMERSALAHAN YANG DIHADAPI

2.3.1 Pengertian Permasalahan Penelitaian Menurut Para Ahli

Menurut John Dewey, 1993; Kerlinger, 1989 dalam Sukardi; 2007

mengidentifikasikan bahwa, permasalahan secara faktual dapat berupa kesulitan

yang dirasakan oleh orang awam maupun para peneliti; permasalahan dapat

juga diartikan sebagai sesuatu yang menghalangi tercapainya tujuan.

Permasalahan dapat pula diartikan sebagai sesuatu yang dijadikan target yang

telah ditetapkan oleh peneliti, tetapi karena sesuatu hal target tidak dapat

tercapai. Sesuatu hal yang menyebabkan tidak tercapainya target disebut

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 44


masalah. Permasalahan dapat pula diartikan sebagai jarak antara sesuatu yang

diharapkan dengan sesuatu kenyataan yang ada.

Menurut Notoatmodjo (2002) masalah penelitian secara umum dapat

diartikan sebagi suatu kesenjangan (gap) antara yang seharusnya dengan apa

yang terjadi tentang sesuatu hal, atau antara kenyataan yang ada atau terjadi

dengan yang seharusnya ada atau terjadi serta antara harapan dan kenyataan.

Permasalahan adalah suatu kesenjangan antara harapan dengan

kenyataan, perundang-undangan dengan pelaksanaan, peraturan dengan

implementasinya, teori dengan praktik, sehingga menarik minat dan perhatian

untuk diteliti. (Henny Kartika, 2008).

Hal-hal yang menyebabkan sulitnya membuat masalah penelitian:

1. Tidak semua masalah di lapangan dapat diuji secara empiris.

2. Tidak ada pengetahuan atau tidak diketahui sumber atau tempat mencari

masalah.

3. Kadangkala si peneliti dihadapkan kepada banyak sekali masalah

penelitian, dan sang peneliti tidak dapat memilih masalah mana yang lebih

baik untuk dipecahkan.

4. Ada kalanya masalah cukup menarik tetapi data yang diperlukan untuk

memmecahkan masalah tersebut sukar diperoleh.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 45


5. Peneliti tidak tahu kegunaan spesifik yang ada di kepelanyadalam memilih

masalah.

2.3.2 Karakteristik Permasalahan Penelitian

Secara fungsional masalah penelitian mempunyai arti penting bagi para

peneliti. Masalah penelitian dapat digunakan sebagai pedoman kegiatan di

lapangan. Mengingat pentingnya posisi tersebut para peneliti dianjurkan untuk

mengetahui ciri-ciri permasalahan yang baik serta layak untuk diteliti. Beberapa

karakteristik menurut Sukardi, 2007 adalah sebagai berikut:

1. Dapat Diteliti

Suatu permasalahan dapat dikatakan diteliti atau researchable, apabila

masalah tersebut dapat diungkapkan kejelasannya melalui tindakan koleksi data

dan kemudian dianalisis. Beberapa cara memperoleh jawaban melalui mencari

informasi:

a. Bertanya kepada responden; dengan melakukan wawancara, dengan orang-

orang yang terlibat langsung, para pimpinan dikantor, tenaga kerja, atau para

pakar yang menguasai bidang ketenagakerjaan.

b. Melakukan observasi langsung diamana para pencari kerja berada; yaitu

ditempat-tempat pendaftaran tenaga kerja baik di Kabupaten maupun di

provinsi terdekat.

c. Melakukan studi kepustakaan dengan buku, selebaran, dan dokumentasi lain

yang berkaitan erat dengan masalah tenaga kerja

d. Menggunakan angket dan menyebarkannya kepada responden yang terkait.

2. Mempunyai Kontribusi Signifikan

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 46


Maslah penelitian mempunyai kontribusi nyata, masalah penelitian

dikatakan baik jika itu mempunyai manfaat bagi peneliti yang bersangkutan

maupun bagi masyarakat pada umumnya. Ada 2 manfaat yang perlu

diperhatikan dalam mengidentifakasi masalah. Kedua masalah itu, yaitu manfaat

teoritis yang berkaitan erat dengan perkembangan ilmu pengetahuan, dan yang

kedua, yaitu manfaat praktis yang langsung dapat digunakan atau dirasakan oleh

masyarakat.

3. Dapat Didukung Dengan Data Empiris

Karakteristik yang ketiga yang juga penting untuk dipertimbangkan adalah

fenomena masalah tersebut dapat diukur baik secara kuantitatif maupun secara

empiris. Ukuran empiris atau ukuran yang didasarkan pada fakta yang dapat

dirasakan oleh orang yang terlibat mempunyai peranan penting. Karena

dukungan data empiris memberikan hubungan yang erat antara fakta dan

konstruk suatu fenomena. Permasalahan akan menjadi lebih kuat lagi perlunya

untuk didukaung dengan data empiris, jika peneliti ingin mendudukkan penelitian

kuantitatif lebih mendasarkan pada sesuatu variabel yang harus didasarkan

hukum positif, empiris, dan terukur. Permasalahan yang tidak didukung dengan

data empiris dan tidak dapat diukur hanya jatuh pada kategori common sense

yang sulit untuk ditindaklanjuti dalam proses pengumpulan data.

4. Sesuai Dengan Kemampuan dan Keinginan Peneliti

Karakteristik yang menganjurkan perlunya peneliti menyesuaikan

kemampuan dan sesuai dengan keinginannya. Permasalahan yang mempunyai

tiga karakteristik diatas akan memberikan keyakinan untuk dapat meneliti dan

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 47


mengumpulkan data pendukung. Sedangkan karakteristik terakhir memberikan

kepercayaan bahwa apa yang hendak dilakukan di lapangan akan berhasil,

karena data yang ada di lapangan dan kemampuan peneliti untuk

mengumpulkan dan kemudian menganalisisnya sampai hasil penelitaian dapat

diperoleh. Keinginan penulis juga mempunyai peranan penting dalam

mendukung terselesaikannya penelitian. Karena penelitian adalah kegiatan yang

menyangkut kemampuan, dan kemampuan tanpa ada kemauan mungkin saja

proses penelitian berlarut-larut dan akhirnya merugikan si peneliti sendiri.

Menurut Nana Syaodih, 2005 mengemukakan karakteristik permasalahan

penelitian adalah sebagai berikut:

1. Obyektifitas

Penelitian harus memiliki obyektivitas baik dalam karakteristik maupun

prosedurnya. Obyektivitas dicapai melalui keterbukaan, terhindar dari bias dan

subyektivitas. Dalam prosedurnya, penelitian menggunakan teknik pengumpulan

dan analisis data yang memungkinkan dibuat interpretasi yang dapat

dipertanggungjawabkan. Obyektivitas juga menunjukkan kualitas data yang

dihasilkan dari prosedur yang digunakan, yang dikontrol dari bias dan

subyektivitas.

2. Ketepatan

Penelitian juga harus memiliki tingkat ketepatan (Precision), secara teknis

instrumen pengumpulan datanya harus memiliki validitas dan realibilitas yang

memadai, desain penelitian, pengambilan sampel dan teknik analisisnya tepat.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 48


3. Vertifikasi

Penelitian dapat divertifikasi, dalam arti dikonfirmasikan, direvisi dan

diulang dengan cara yang sama atau berbeda. Vertifikasi dalam penelitian

kualitatif berbeda dengan kuantitatif. Penelitian kualitatif memberikan interpretasi

deskriptif, vertifikasi berupa perluasan, pengembangan tetapi bukan

pengulangan. Vertifikasi juga bermakna memberikan sumbangan kepada ilmu

atau studi lain.

4. Penjelasan Ringkas

Penelitian mencoba memberiakan penjelasan tentang hubungan antar

fenomena dan menyederhanakannya menjadi penjelasan yang ringkas. Tujuan

akhir dari suatu penelitian adalah mereduksi realita yang kompleks kedalam

penjelasan yang singkat.

5. Empiris

Penelitian ditandai oleh sikap dan pendekatan empiris yang kuat. Secara

umum empiris berarti berdasarkan pengalaman praktis. Dalam penelitian empiris

kesimpulan didasarkan atas dasar kenyataan-kenyataan yang diperoleh dengan

menggunakan metode penelitian yang sistematik, bukan berdasarkan pendapat

atau kekuasaan. Sikap empiris umumnya menuntuk penghilangan pengalaman

dan sikap pribadi. Kritis dalam penelitian berarti membuat interpretasi

berdasarkan kenyataan dan nalar yang didasarkan atas kenyataan-kenyataan

(evidensi). Evidensi adalah data yang diperoleh dari penelitian, berdasarkan hasil

analisis data tersebut interpretasi dibuat.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 49


6. Penalaran Logis

Semua kegiatan penelitian menuntut penalaran logis. Penalaran

merupakan proses berfikir, menggunakan prinsip-prinsip logika deduktif atau

induktif. Penalaran deduktif, bila premisnya benar maka kesimpulan otomatis

benar. Logika deduktif dapat mengidentifikasi hubungan-hubungan baru dalam

pengetahuan (prinsip, kaidah) yang ada. Dalam penalaran induktif, peneliti

menarik kesimpulan berdasarkan hasil sejumlah pengamatan kasus-kasus

(individual, situasi, peristiwa), kemudian peneliti membuat kesimpulan yang

bersifat umum. Kesimpulan dibatasi oleh jumlah dan karakteristik dari kasus yang

diamati.

7. Kesimpulan Kodisional

Kesimpulan hasil penelitian tidak bersifat absolut. Penelitian boleh

dikatakan hanya mereduksi ketidaktentuan, misal pada penelitian ilmu sosial.

Ciri-ciri pernyataan Masalah Penelitian yang baik menurut Syvie, 2007 adalah

sebagai berikut.

1. Masalah yang dipilih harus mempunya nilai penelitian

a. Masalah harus mempunyai keaslian

b. Masalah harus menyatakan suatu hubungan

c. Masalah harus merupakan hal yang penting

d. Masalah harus dapat di uji

e. Masalah harus mencerminkan suatu pertanyaan

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 50


2. Masalah yang dipilih dengan bijak, artinya:

a. Data serta metode untuk memecahkan masalah harus tersedia

b. Biaya untuk memecahkan masalah, secara relatif harus dalam batas-batas

kemampuan

c. Waktu memecahkan masalah harus wajar

d. Biaya dan hasil harus seimbang

e. Administrasi dan sponsor harus kuat

f. Tidak bertentangan dengan hukum dan adat

3. Masalah dipilih dengan kualifikasi peneliti

a. Menarik bagi peneliti

b. Masalah harus sesuai dengan kualifikasi peneliti

Merumuskan Permasalahan Penelitian

Pertimbangan dalam memilih masalah penelitian agar masalah yang dipilih layak

dan relevan untuk diteliti diungkapkan oleh Notoatmodjo (2002), meliputi :

1. Masalah masih baru

Baru dalam hal ini adalah masalah tersebut belum pernah diungkap

atau diteliti oleh orang lain dan topik masih hangat di masyarakat, sehingga agar

tidak sia-sia usaha yang dilakukan, sebelum menentukan masalah, peneliti harus

banyak membaca dari jurnal-jurnal penelitian maupun media elektronik tentang

penelitian terkini.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 51


2. Aktual

Aktual berarti masalah yang diteliti tersebut benar-benar terjadi di

masyarakat. Sebagai contoh, ketika seorang dosen keperawatan akan meneliti

tentang masalah gangguan konsep diri pada pasien yang telah mengalami

hemodialise berulang, maka sebelumnya peneliti tersebut harus melakukan

survey dan memang menemukan masalah tersebut, meskipun tidak pada semua

pasien

3. Praktis

Masalah penelitian yang diteliti harus mempunyai nilai praktis, artinya

hasil penelitian harus bermanfaat terhadap kegiatan praktis, bukan suatu

pemborosan atau penghamburan sumber daya tanpa manfaat praktis yang

bermakna.

4. Memadai

Masalah penelitian harus dibatasi ruang lingkupnya, tidak terlalu luas, tetapi juga

tidak terlalu sempit. Masalah yang terlalu luas akan memberikan hasil yang

kurang jelas dan menghamburkan sumber daya, sebaliknya masalah penelitian

yang terlalu sempit akan memberikan hasil yang kurang berbobot.

5. Sesuai dengan kemampuan peneliti

Seseorang yang akan melakukan penelitian harus mempunyai

kemampuan penelitian dan kemampuan di bidang yang akan diteliti, jika tidak,

hasil penelitiannya kurang dapat dipertanggungjawabkan dari segi ilmiah

(akademis) maupun praktis.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 52


6. Sesuai dengan kebijaksanaan pemerintah

Masalah-masalah yang bertentangan dengan kebijaksanaan pemerintah,

undang-undang ataupun adat istiadat sebaiknya tidak diteliti, karena akan

banyak menemukan hambatan dalam pelaksanaan penelitiannya nanti.

7. Ada yang mendukung

Setiap penelitian membutuhkan biaya, sehingga sejak awal sudah

dipertimbangkan darimana asal biaya tersebut akan diperoleh. Tidak jarang

masalah-masalah penelitian yang menarik akan mendapatkan sponsor dari

instansi-instansi pendukung, baik pemerintah maupun swasta.

Perumusan masalah merupakan titik tolak bagi perumusan hipotesis nantinya,

dan dari rumusan masalah dapat menghasilkan topik penelitian, atau judul dari

penelitian. Menurut Moh. Nazir, 2005 umumnya rumusan masalah harus

dilakukan dengan kondisi berikut;

1. Masalah biasanya dirumuskan dalam bentuk pertanyaan.

Contohnya, Apa akibat dari perbedaan jenis penghargaan atau prestasi

siswa?, Berapa sering pelaksanaan penilaian akreditasi dari lembaga-lembaga

terakreditasi?

2. Rumusan hendaklah jelas dan padat serta tidak menduakan arti

Contoh:

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 53


a. Masalah ini diselidiki dalam studi mengenai dampak penguatan positif atau

kualitas komposisi bahasa Inggris

b. Kegunaan dari studi ini untuk penilaian kurikulum pelajaran ekonomi rumah

tangga yaitu:

1) Menunjukkan kepentingan-kepentingan dan kebutuhan-kebutuhan siswa.

2) Mendapatkan pendapat-pendapat orang tua mengenai pertimbangan yang

menurut mereka penting didalam pengajaran pelajaran ekonomi rumah

tangga.

3. Rumusan masalah harus berisi implikasi adanya data untuk memecahkan

masalah.

4. Rumusan masalah harus merupakan dasar dalam membuat hipotesis.

5. Masalah harus menjadi dasar bagi judul penelitian.

Hal yang perlu diingat dalam merumuskan masalah:

1. Masalah ilmiah tidak boleh merupakan pertanyaan-pertanyaan etika atau

moral. Pernyataan tentang nilai dan value judgement yang tidak bisa di

jawab secara ilmiah, misalnya masalah yang dipilih adalah bagaimanakah

sebaiknya mengajar mahasiswa di Perguruan Tinggi? untuk menghindarkan

hal tersebut maka janganlah menggunakan kata Mustikah atau lebih baik,

atau perkataan-perkataan lain yang menunjukkan preferensi. Ganti

perkataan lebih baik dengan perkataan lebih besar.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 54


2. Menghindarkan masalah yang merupakan metodologi. Pernyataan-pernyataan

yang berhbungan dengan metode sampling , atau pengukuran dan lain-

lain, supaya jangan digunakan dalam memformulasikan masalah.

Cara untuk memformulasikan masalah:

1. Dengan menurunkan masalah dari teori yang telah ada, seperti masalah pada

penelitian eksperimental.

2. Dari observasi langsung dilapangan, seperti yang sering dilakukan oleh ahli-

ahli sosiologi. Jika masalah diperoleh dilapangan,maka sebaiknya juga

menghubungkan masalah tersebut dengan teori-teori yang telah ada,

sebelumnya masalah tersebut diformulasikan. Ini bukan berarti bahwa dalam

memilih penelitian yang tidak didukung oleh suatu teori tidak berguna sama

sekali. Karena ada kalanya penelitian tersebut dapat menghasilkan dalil-dalil

dan dapat membentuk sebuah teori.

2.3.3 Permasalahan Yang ditemui Pada Penyelanggaraan Rekam Medis

Pada Puskesmas Kendalsari

Meninjau pada Sistem penyelenggaraan rekam medis yang dilaksanakan

oleh Puskesmas Kendalsari yang telah dipaparkan di BAB III laporan ini dan

merujuk pada Aspek Hukum Berkas Rekam Medis pada BAB sebelumnya yang

tertuang dalam PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 55


pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. UU no.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan

pokok kearsipan, dokumen rekam medis dikelola dan dilindungi sehingga aman

dan terjaga kerahasiaanya. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan

Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan

formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah

sakit, sebagai berikut:

A. Penataan dokumen rekam medis

Adapun permasalahan yang ditemui antara lain sebagai berikut:

a. Pada Penataan Dokumen Rekam Medis Pada Puskesmas Kendalsari

khusunya pada kartu petunjuk keluar (treacer) tidak adanya kartu

cetakan yang disertakan pada treacer yang memuat 4 hal diatas

melainkan hanya kartu yang bertuliskan treacer saja sehingga berkas

yang keluar dari rak penyimpanan oleh petugas filling tidak diketahui

keberadaannya.

b. Tidak adanya protap atau standar prosedur operasional (SOP) pada

Pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis

agar terisi dengan lengkap.

c.Tidak adanya protap atau standar prosedur operasional (SOP) tentang

perakitan dokumun rekam medis yang telah kembali ke ruang filling

Sehingga riwayat penyakit seorang pasien tidak urut secara

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 56


kronologis. Yang dikarnakan tidak adanya petugas Assembling

khusus.

d. Kurangnya tingkat keamanan ruang rekam medis dimana ruang

penyimpanan (filling) yang dibiarkan terbuka sehingga

memungkinkan orang yang tidak berkepentingan seperti pasien dan

atau pihak tak bertanggung jawab yang lalu lalang didepan ruangan

memasuki ruangan dan menyebabkan kehilangan berkas rekam

medis.

B. Penyimpanan

Adapun permasalahan yang ditemui antara lain sebagai berikut:

a. Terjadinya duplikasi berkas rekam medis pada berkas-berkas tertentu

dimana pasien mempunyai dua nomor rekam medis yang sama atau

pasien yang sama dengan dua nomor rekam medis yang berbeda.

b. Hilangnya berkas rekam medis dari rak penyimpanannya yang

diindikasi karena keterlambatan pengembalian berkas rekam medis

dari poli terkait dikarenakan tidak adanya protap tentang batas waktu

pengembalian berkas rekam medis.

C. Penjajaran Rekam Medis

Adapun permasalahan yang ditemui antara lain sebagai berikut:

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 57


a. Sistem penjajaran yang tidak seragam dimana sistem penjajaran

berkas rekam medis pada rak penyimpanan yang pertama

berdasarkan kode wilayah map warna, askes, lansia, luar daerah dan

luar wilayah, kedua berdasarkan abzjad yang terdapat pada berkas

rekam medis pasien anak, dewasa, dan luar kota. Membuat

penjajaran dan pencarian berkas rekam medis menjadi terkotak-kotak.

D. Penamaan Rekam Medis

Adapun permasalahan yang ditemui antara lain sebagai berikut:

a. Penamaan pasien masih ada yang tidak sesuai dengan data identitas

pasien khusunya pada berkas rekam medis berbasis family dengan

berkas rekam medis pada map yang lama.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 58


2.4 PEMECAHAN MASALAH BERDASARKAN TEORI

2.4.1 Landasan Teori Rekam Medis

A. Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang

rekam medis, pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

UU RI no.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan,

dokumen rekam medis dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga

kerahasiaanya.

Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan

Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan

formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit

B. Penyimpanan Dokumen rekam Medis

1) Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.

2) Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang

guna menjaga kesinambungan.

3) Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis.

4) Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali dokumen rekam

medis yang disimpan di dalam rak filing.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 59


5) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,

kimiawi maupun biologi.

Adapun syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan, Yaitu apabila

pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi

dengan lengkap dan dirakit sesuai protab. Sehingga riwayat penyakit seorang

pasien urut secara kronologis.

Adapun dalam Penataan penyimpanan dokumen rekam medis yang harus

diperhatikan sebagai berikut :

1. Nomor rekam medis ditempatkan pada blok-blok berdasarkan blok nomor

tertentu untuk memudahkan penghafalan penempatan bolok nomor tersebut.

2. Dalam pengambilan dokumen rekam medis membutuhkan tracer (kartu

petunjuk) sebagai petunjuk keberadaan dokumen rekam medis.

1) Nomor rekam medis yang akan diambil

2) Tanggal pegambilan

3) Unit/orang yang menggunakan

4) keperluan

C. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 60


1. Penyimpanan Sentralisasi

Yaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien

dalam satu kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap,

maupun gawat darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak

penyimpanan.

Keuntungan:

1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.

2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan.

3) Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di

standarisasi.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kerugian:

1) Petugas lebih sibuk karena harus menangani URJ/URI.

2) Tempat penerimaan pasien harus buka 24 jam.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 61


3) Jika UGD buka 24 jam makaruang filling juga harus buka 24 jam.

2. Penyimpanan Desentralisasi

Yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam

medis antara rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat terpisah dengan

tempat, folder, rak penyimpanan.

1. Keuntungan:

1) Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat.

2) Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.

Kerugian:

1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis.

2) Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.

Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada

disentralisasi, akan tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi

masing-masing rumah sakit antara lain:

1) Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil.

2) Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 62


1. Penyimpanan Satelit

Yaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis disimpan

diruang tertentu untuk pelayanan yang sifatnya berkelanjutan diterapkan pada

unit tertentu.

Keuntungan:

1) Informasi perawatan pasien berkesinambungan.

2) Memudahkan untuk mengambil dan mengendalikan dokumen rekam

medis.

Kerugian:

1) Tidak efisiensi biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana.

D. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis

1. System Penjajaran Straight Numerical Filling(SNF)

Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor

rekam medis pada rak penyimpanan.

Contoh: 20.20.10

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 63


20 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.

20 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section.

10 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam

medis.

2. Sistem Penjajaran Terminal Digit Filling (TDF)

Yaitu suatu sistem penajajaran dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada

2 angka kelompok akhir.

Contoh: 33.40.32

33 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam

medis.

40 = Sebagai angka sekunder menunjukan ueutan urutan section.

32 = sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.

3. Sistem Penjajaran Midle Digit Filling(MDF)

Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder dokumen rekam nedis berdasarkan urutan nomor rekam

medis pada2 angka kelompok tengah.

Contoh: 70.03.82

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 64


70 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section.

03 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.

82 = Sebagai angka tertier menunjukan ueutan dokumen rekam

medis.

E. Tujuan Dan Cara Retensi Arsip

Retensi yaitu suatu kegiatan pengurangan atau memisahkan arsip dari

rak penyimpanan dari dokumen aktif menjadi in aktif.

a) Tujuan Retensi Arsip:

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat rekam medis

baru.

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam

medis bila sewaktuwaktu dibutuhkan.

4. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi.

5. Mengurangi arsip yang tidak bernilai.

6. Cara Retensi arsip:

1) Membuat Jadwal Retensi Arsip (JRA).

2) Mencari data rekam medis yang sudah melebihi masa aktif 5 tahun dari

buku registrasi.

3) Merekap data rekam medis/nomor rekam medis tersebut untuk mencari

pada rak penyimpanan aktif.

4) Mengelompokan berkas rekam medis berdasarkan penggolongan

penyakit/tahun kunjungan.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 65


5) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke in aktif.

6) Melaksanakan mikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai

ketentuan berlaku.

7) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilmisasi dengan

cara yang telah di tentukan.

F. Jadwal Retensi Arsip Dan Mikrofilmisasi Berkas Rekam Medis

a) JRA (Jadwal Retensi Arsip) berdasarkan Surat Edaran

YanMed No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995.

Yaitu merupakan daftar yang berisikan sekuran-kurangnya jenis arsip dan

jangka waktu penyimpanan sesuai kegunaan. JRA (Jadwal Retensi Arsip)

disusun oleh komite medis dan unit rekam medis dengan persetujuan direktur

rumah sakit.

Daftar waktu penyimpanan in aktif:

1. Nomor rekam medis

2. Tahun jangka

3. Waktu penyimpanan

4. Keterangan

Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi, berdasarkan surat

edaran Dirjen Pelayanan Medik tentang pemusnahan rekam medis

Jadwal retensi tersebut sebagai berikut:

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 66


AKTIF IN AKTIF

No KELOMPOK

RJ RI RJ RI

UMUM
1 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH

MATA
2 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

JIWA
3 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH

ORTHOPEDI
4 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

KUSTA
5 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

KETERGANTUNGAN OBAT
6 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

JANTUNG
7 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 67


PARU
8 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

Keterangan: RJ=Rawat Jalan;RI=Rawat Inap

2. Mikrofilmisasi berkas rekam medis

Yaitu suatu proses merubah bentuk lembaran-lembaran rekam medis

menjadi bentuk Mikrofils.

Tujuan:

Melestarikan dokumen dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan

pemusnahan.

Melestarikan dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan.

Prosedur Mikrofilmisasi berkas rekam medis:

1. Penyusunan berkas rekam medis in aktif.

2. Penilaian atas rekam medis yang telah disusutkan.

3. Proses pencucian film.

4. Proses penjaketan(memasukan Mikrofils ke dalam jaket film).

5. Pemberian identitas pasien pada jaket Microfilm.

6. Penjajaran bentuk Microfilm dengan Terminal Digit Filling.

Adapun berkas rekam medis yang disimpan secara permanen antara lain:

1. Lembar rekam medis

2. Lembar resume keluar.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 68


3. Lembar laporan operasi.

4. Lembar persetujuan/penolakan tindakan medis.

5. Formulir indeks dokter, penyakit, sebab kematian, operasi.

6. Formulir dengan kasus rudapaksaan, misalnya kasus pemerkosaan.

7. Formulir ketergantungan obat.

8. Lembar keterangan kematian yang akan mendapatkan sertifikat kematian.

9. Visum et repertum.

10. Lembar yang sesuai kasus, antaranya:

Bayi tabung

Adopsi

Penganiayaan

G. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap

formulir-formulir rekam medis yang maasih perlu diabadikan atau sudah boleh

dimusnahkan. Penilain guna dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit.

Tim pemusnah dokumen rekam medis mempunyai tugas membantu

Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis

dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku.

Tim pemusnah dokumen rekam medis terdiri dari:

1. Direktur Rumah Sakit sebagai ketua

2. Kepala rekam medis sebagai sekertaris

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 69


3. Anggota lain(petugas filling dengan saksi-saksi yang di tunjuk oleh Direktur

Rumah Sakit

Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif :

1. Berkas rekam medis sering digunakan untuk pendidikan dadn penelitian

2. Mempunyai nilai guna:

1) Nilai Guna Primer

Yaitu berkas rekam medis didasarkan pada kegunaan berkas rekam

medis bagi kepentingan rumah sakit meliputi:

a) Nilai guna administrasi

b) Nilai guna hukum

c) Nilai guna keuangan

d) Nilai guna iptek

2) Nilai Guna Sekunder

Yatu nilai guna berkas rekam medis didasarkan bagi kepentingan instansi

di luar rumah sakit yaitu sebagai bahan pertanggungjawaban nasional,

meliputi:

Pembuktian

Sejarah

H. Pengabadian Dan Pemusnahan Rekam Medis

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 70


Tim pemusnah rekam medis setelah melakukan nilai guna berkas rekam

medis dari in aktif. Selanjutnya mengabadikan formulir rekam medis yang harus

diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang tidak

memiliki nilai guna.

Antara lain dengan rangkaian kegiatan sebagai berikut:

1. Membuat daftar pertelaahan, yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam

medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis

penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan

kasusnya dan kebijakan rumah sakit.

2. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis pada saat pemusnahan

berlangsung yang telah di tanda tangani ketua dan sekertaris. Berita

acara pemusnahan rekam medis yang asli di simpan dirumah sakit,

lembar ke dua di kirim kepada pemilik rumah sakit dan lembar ke tiga

dikirim ke dinas kesehatan setempat/ Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik.

Melaksanakan pemusnahan dengan cara:

1. Di bakar dengan menggunakan incinerator atau di bakar

2. Dicacah, di buat bubur

3. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak

terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat

pernyataan diatas kertas bersegel yang di tanda tangani oleh direktur

rumah sakit.

Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 71


Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 72
Manual Mutu UPT Puskesmas Kendalsari | 73