Bab Iii
Bab Iii
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan kasus Asuhan keperawatan pada
klien Ny. A dengan post operasi kista ovarium di ruang perawatan gynekologi Baji
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 29 Juli 2003 dan mulai dirawat pada
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
1) Nama : Ny. A
2) Umur : 50 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
5) Pekerjaan : Ibu RT
8) Perkawinan ke- :I
9) Lamanya : 7 tahun
b. Identitas suami
1) Nama : Tn. E
2) Umur : 45 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
5) Pekerjaan : SMU
6) Pendidikan : Wiraswasta
8) Perkawinan ke- :I
9) Lamanya : 7 tahun
2. Data biologis/fisiologis
b. Riwayat keluhan utama : dialami sejak selesai operasi pada tanggal 31 Juli
2003 jam 10.30 sampai saat dikaji klien mengeluh nyeri pada abdomen.
1) Menarche : 16 tahun
3) Lamanya : 5 hari
5) Baunya : amis
e. Riwayat pembedahan
g. Riwayat keluarga
Genogram
I ? ? ? ?
II ? ?
III 70 ? ? ?
48 thn
50 thn 45 thn
23 thn
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Cerai
h. Riwayat sosial
1) Aktivitas seksual : -
a. Nutrisi
Sebelum sakit :
Selama sakit :
b. Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
b) Frekuensi 1 2 x sehari.
c) Warna kuning.
d) Konsistensi padat.
Selama sakit : belum pernah BAB
2) BAK
Sebelum sakit :
a) Frekuensi 4 6 x sehari.
b) Warna kuning.
c) Bau pesing.
Selama sakit :
b) Warna kuning.
c. Istirahat
Sebelum sakit :
2) Tidur siang dari jam 13.00 sampai dengan jam 15.00 wita.
Selama sakit :
d. Personal hygiene
Sebelum sakit :
tempat tidur.
e. Rekreasi
pergi rekreasi.
f. Ketergantungan
4. Pemeriksaan fisik
a. Berat badan : 52 kg
b. Tanda-tanda vital :
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 380C
Pernafasan : 24 x/menit
c. Pemeriksaan gynekologi
2) Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
3) Muka
Inspeksi :
4) Mata
Inspeksi :
- Simetris kiri dan kanan.
- Sclera putih.
Palpasi :
5) Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
6) Telinga
Inspeksi :
7) Mulut
Inspeksi :
8) Leher
Inspeksi :
jugularis.
Palpasi :
9) Buah dada
Inspeksi :
- Kebersihan : bersih.
Palpasi :
10) Perut
Inspeksi :
Palpasi :
Inspeksi :
- Terpasang kateter.
12) Tungkai
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
- Refleks (+)
13) Anus
Inspeksi :
Palpasi :
5. Pemeriksaan laboratorium
Hasi laboratorium :
SGOT : 25 u/L 0 38
SGPT : 24 u/L 0 41
Eritrocyte : 12
Leucocyte : +35
Cylinder : (-)
Epitel cell : 35
Bacteria : (-)
CT : (-)
6. Pemeriksaan penunjang
b. BNO IVP
7. Keluarga berencana
8. Data-data lain
- Pasang kateter.
b. Pengobatan
Injeksi :
- Cefriaxone 12 jam IV
- Ulsikur 8 jam IV
- Novalgin 8 jam IV
9. Data psikososial
sembuh.
mendukung.
(CP. 1.a.)
C. ANALISA DATA
(CP. I.b.)
4 DS : ADL.
- Klien mengeluh tidak bisa Luka operasi
beraktivitas.
DO : Aktivitas dibatasi
- Kebutuhan klien dilayani
di tempat tidur. Kelemahan fisik
- Klien tampak lemah.
Gangguan pemenuhan ADL
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP. 2)
(CP. 3)
Nama pasien : Ny. A Nama Mahasiswa : Sitti Suada
2/03/ 5. Pe 1. U
2003 natalaksa- ntuk menge-
4. Gangguan pemenu- naan pembe- tahui sejauh
han ADL berhubu- rian anti- mana yang
ngan dengan kelema- biotik. bisa dilakukan
han fisik, ditandai oleh klien.
dengan : 2. S
DS : Pemenuhan 1. K upaya kebu-
- Klien mengeluh ADL teratasi aji tingkat tuhan klien
tidak bisa berakti- dengan krite- kemampuan terpenuhi.
vitas. ria : klien.
DO : - Klien
- Klien tampak le- dapat
mah. beraktivitas. 2. B
Hari Dx. Keperawatan dan
Tujuan Intervensi Rasional
Tgl Data Penunjang
- Kebutuhan klien - Kebut antu klien
dilayani di tempat uhan klien dalam me-
tidur tidak menuhi ke-
dilayani di butuhannya 3. A
tempat tidur seperti : gar klien
- Klien mandi, ma- merasa diper-
tidak kan, mi- hatikan dan
tampak le- num, dan bisa melatih
mah. lain-lain. anggota tubuh
agar dapat me-
3. l lakukan akti-
ibatkan kli- vitasnya.
en atau anak 4. D
nya setiap engan dekat-
memberikan nya alat-alat
tindakan. klien dan su-
paya klien
mudah men-
jangkau kebu-
4. D tuhannya.
ekatkan alat-
alat yang
dibu-tuhkan
klien
Hari Dx. Keperawatan dan
Tujuan Intervensi Rasional
Tgl Data Penunjang
CATATAN PERKEMBANGAN
(CP. 5)
KODE
TGL JAM EVALUASI
NDX
3/08/ I 13.30 S : Klien masih mengeluh nyeri pada daerah abdomen.
2003 O: Ekspresi wajah tampak meringis.
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 4
Lampiran 3
RESUME KEPERAWATAN
(CP. 6)
Umur : 50 tahun
I. Masalah Keperawatan
1. Nyeri.
2. Nutrisi
3. Infeksi
4. ADL
II. Tindakan selama dirawat
antibiotik.
6. Menimbang BB.
8. Mengganti verband.
9. Aff kateter.
Lampiran 3
10. Membantu atau memandikan klien.
memenuhi ADL.
kebutuhannya.
III. Evaluasi
3. Infeksi teratasi.
4. ADL teratasi.
perawatan diri.