REFERAT

BRONKIOLITIS

Pembimbing :
dr. H. Abdurahman E, Sp.A

Oleh :
Nama : Sabrina Qurrotaayun
NIM : 2013730173

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 BRONKIOLITIS

DEFINISI

Bronkiolitis akut, penyakit saluran pernafasan bayi yang lazim, akibat dari obstruksi

radang saluran pernafasan kecil. Penyakit ini terjadi selama umur 2 tahun pertama, dengan

insiden puncak pada sekitar umur 6 bulan, dan pada banyak tempat. Penyakit ini palin sering

menyebabkan rawat inap bayi dirumah sakit. Insidenya tertinggi selama musim dingin dan

awal musim semi. Penyakit ini terjadi secara sporadik dan epidemik. 1,2

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Bronkiolitis akut terutama merupakan penyakit virus. Virus Sinsisium Respiratorik (

VSR) adalah agen penyebab pada lebih dari 50% kasus virus influenza 3, mikoplasma, asuk
beberapa adenovirus, dan kadang kadang virus lain menyebabkan kasus sisanya.
Adenovirus dapat dihubungkan dengan komplikasi jangka lama, termasuk bronkiolitis
obliterans dan sindrom paru hiperlusen ( sarangat terang ) unilateral ( Sindrom Swyer
James ). Tidak ada buku yang kuat bahwa bakteri menyebabkan bronkiolitis. Kadang
kadang , secara klinis bronkopneumonia dapat terancukan dengan bronkiolitis.
Bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki laki antara umur 3 dan 6 bulan yang
belum pernah disusui ibunya dan yang hidup pada keadaan yang penuh sesak. Sumber infeksi
virus biasanya anggota keluarga denganpenyakit pernafasan yang minor. Anak yang lebih tua
dan orang dewasa mentoleransi edema bronkiolus lebih baik dari pada bayi, dan tidak
berkembang bronkiolitis kronis walaupun jalan napas saluran pernapasanya yang lebih kecil
terinfeksi oleh virus.
Padasuatu laporan , pemeriksaan fungsi paru yang canggih dilakukan terhadap
populasi besar bayi bayi normal. Analisis tindak lanjut menunjukkan bahwa penyakit paru
mengi secara bermakna lebih lazim dijumpai pada bayi yang hantaran pernapasan total
awalnya aada pada sepertiga terendah dari mereka yang diuji. Penurunan fungsi paru dapat
memainkan peran penting dalam mennentukan bayi mana yang dengan infeksi virus yang
akan berkembang bronkiolitis.
Bayi yangibunya merokok lebih mungkin berkembang bronkiolitis dari pada bayi ibu
ibu yang tidak merokok, selain telah diketahui bahwa ada resiko infeksi pernafasan dari
tempat perawatan anak. Bayi yang tinggal dirumah dengan ibu yang perokok berat lebih
mungkin berkembang bronkiolitis dari pada bayi bayi yang datang ke pusat pusat
perawatan harian. 1

PATOFISIOLOGI

Bronkiolitis akut ditandai dengan obstrusi bronkiolus yang disebabkan oleh edema
dan kumpulan mukus serta puing puing seluler dan oleh invasi bagian bagian bronkus yang
lebih kecil oleh virus.karena tahanan atau resistensi terhadap aliran udara didalam saluran
besarnya berbanding terbalik dengan radius atau jari jari pangkat empat, maka penebalan
yang sedikit sekali pun pada dinding bronkiolus dapat sangat mempengaruhi aliran udara.
Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi dan ekspirasi. Namun
karena selama ekspirasi radius jalan napas menjadi lebih kecil, maka hasilnya adalah
obstruksi penapasan katup bola yang menimbulkan perangkap udara awal overinflasi.
Atelaktasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udaranya yang terperangkap
diabsorbsi.
Proses patologis mengganggu pertukaran gas normal didalam paru. Perfusi ventilasi
yang tidak sepadan mengakibatkan hipoksemia, yang terjadi pada awal perjalananya,retensi
karbondioksida ( yaitu hiperkapnea) biasanya tidak terjadi kecuali pada penderita yang
terkena berat. Makin tinggi frekuensi pernapasan makin rendah tekanan oksigen arteri.
Hiperkapnea biasanya tidak terjadi sampai pernapasan melebihi 60x/ menit selanjutnya
proposi hiperkapnea ini bertambah menjadi takipnea. 1

MANIFESTASI KLINIS

Sebagian besar bayi yang terkena mempunyai riwayat terpajan pada anak yang lebih
tua atau orang dewasa yang menderita penyakit pernapasan ringan pada minggu sebelum
mulainya penyakit. Bayi mula mula menderita infeksi ringan pada saluran pernapasan atas
disertai dengan ingus yang serous dan bersin. Gejala gejala ini biasanya berakhir beberapa
hari dan dapat disertai dengan penurunan nafsu makan dan demam 38,5 39 derajat.
Walaupun demikian suhu dapat berkisar dari subnormal sampai meningkat dengan
jelas.perkembangan kegawatan pernapasan secara bertahap ditandai dengan batuk mengi
proksismal, dispnea, dan iritabilitas. Menyusu ibu atau botol dapat sangat sulit, karena
frekuensi pernapasan yang cepat tersebut tidak memberikan kesempatan untuk menghisap
dan menelan. Pada kasus ringan, gejala gejala menghilang dalam 1 -3 hari. Pada penderita
yang terkena lebih berat, gejala gejala dapat berkembang dalam beberapa jam dan
perjalanan penyakit berlarut larut. Manifestasi sitemik lainya, seperti muntah dan diare,
biasanya tidak ada.
Suatu pemeriksaan mengungkapkan bahwa bayi takipneu sering dalam keadan sangat
distress. Pernapasan berkisar dari 60 80x/menit, haus udara berat dan sianosis dapat
terjadi. Cuping hidung melebar, dan penggunaan otot otot asesoris pernapasan
menimbulkan retraksi interkosta dan subkostal yang dangkal karena paru terus menerus
terdistensi oleh udara yang terperangkap. Depresi hati dan limpa akibat overinflasi paru dapat
mengakibatkanya teraba dibawah tepi kosta. Krepitasi halus yang tersebar dapat di dengar
pada akhir inspirasi dan pada awal ekspirasi. Fase inspirasi pernapasan di perpanjang, dan
mengi biasanya dapat di dengar. Pada sebagian besar kasus yang berat, suara pernapasan
hampir tidak dapat didengar bila obstruksi bronkiolus hampir total.
Pemeriksaan roentgenografi menunjukan adanya hiper inflamasi paru dan kenaikan
diameter anteroposterior pada pandangan lateral. Daerah konsodilatasi tersebar ditemukan
pada sekitar 30% penderita dan disebabkan oleh atelektasis akibat obstruksi atau karena
radang alveolus. Pneumonia bakteri awal tidak dapat dikesampingkan atas dasar radiografi
saja.
Biasaya sel darah putih dan hemogram sel ada dalam batas batas normal.
Limfopenia yg biasanya terkait dengan banyak penyakit virus, biasanya tidak ditemukan.
Biakan nasofaring menunjukan flora bakteri yang normal.virus dapat diperagakan
padasekresi nasofaring dengan deteksi antigen ( misalnya, imunoassay enzim ) atau dengan
biakan. 1,3

DIAGNOSIS BANDING
Keadaan yang paling lazim terancu dengan bronkiolitis akut adalah asma. Satu atau
lebih dari yang berikut ini mendukung diagnosis asma : riwayat keluarga asma, episode
berulang pada bayi yang sama, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi
sangat memanjang, eosinofolia dan respon pembaikan segera pada pemberian satu dosis
albuterol aerosol. Serangan berulang menggambarkan titik pembeda yang penting : kurang
dari 5% serangan berulang bronkilitis klinis mempunyai penyebab infeksi virus. Wujud lain
yang dapat terancukan dengan bronkolitis akut adalah gagal jantung kongesif, benda asing
didalam trakea, pertusis, keracunan organofosfat, kistik fibrosis, dan bronkopeneumonia
bakteri yang disertai dengan overinflamasi paru obstruktif menyeluruh. 1,4

PERJALANAN DAN PROGNOSIS

Fasepenyakit yang paling kritis terjadi selama 48 72 jam pertama sesudah batuk dan
dispneu mulai. Selama masa ini, bayi tampak sangat sakit, serangan apnea terjadi pada bayi
yang sangat muda, dan asidosis respiratoir mungkin ada. Sesudah periode kritis, perbaikan
terjadi dengan cepat dan seringkali secara dramatis. Penyembuhan selesai dalam beberapa
hari. Angka fatalitas kasus dibawah 1% kematian dapat merupakan akibat dari serangan
apnea yang lama, asidosis respiratoir berat yang tidak terkompensasi, atau dehidrasi berat
akibat kehilangan penguapan air dan takipnea serta ketik mampuan minum cairan. Bayi yang
memiliki keadan keaadaan, misalnya penyakit jantung kongenital, displasia
bronkopulmonal, penyakit imunodefisiensi, atau kistik fibrosis mempunyai angka morbiditas
yang lebih besar dan mempunyaiisedikit kenaika angka mortalitas. Angka mortalitasnya tidak
sebesar pada bayi yang berisiko tinggi seperti dimasa yang silam. Perkiraan mortalitas pada
bayi berisiko tinggi yang menderita VSR ini telahh menurun dari 37% pada tahun 1982
menjadi 3,5% pada tahun 1988. Komplikasi bakteri seperti bronkopeneuonia atau otitis
media, tidak lazim terjadi. Kegagalan jantung selama bronkolitis jarang, kecuali pada anak
yang memiliki dasar penyakit jantung. Ada proporsi yang bermakna bahwa bayi bayi yang
menderita bronkiolitis mengalami hiper-reaktivitas saluran pernafasan selama akhir masa
kanak kanak, tetapi hubungan antara kedua hal in, jika ada, belum mengerti. Kesan bahwa
satu episode bronkiolitis dapat mengakibatkan kelainan saluran pernapasan kecil yang
jangkanya sangat lama memerlukan pengamatan lebih lanjut. Kelainan ini sebagian dapat
dijelaskan melalui penemuan bahwa bayi yang memiliki hantaran pernapasan total rendah
lebih mungkin mengalami bronkiolitis dalam responya terhadap infeksi virus pernapasan.
Bayi dengan bronkiolitis yang padanya berkembang saluran pernafasan reaktif kemungkinan
besar mempunyai riwayat keluarga asma dan alergi, episode bronkiolitis akut lama, dan
terpajan asap rokok. 1
PENGOBATAN

Bayi dengan kegawatan pernafasan harus dirawat inap di rumah sakit. Tetapi yang
diindikasikan hanya pengobatan suportif. Penderita biasanya ditempatkan dalam lingkungan
udara yang sejuk dengan oksigen yang dilembabkan untuk menyembuhkan hipoksemia dan
mengurangi kehilangan air insensible akibat takipnea; pengobatan ini mengurangi dispnea
dan sianosis serta menghilangkan kecemasan dan kegelisahan. Bila megungkinkan, sedatif
harus dihindari karena berpotensi menimbulkan depresi pernapasan. Bayi biasanya lebih enak
duduk dengan 30 40 derajat atau dengan kepala dan dada yang sedikit diangkat sehingga
leher terekstensi. Masukan oral harus sering ditambah atau diganti dengan cairan perenteral
untuk mengimbangi pengaruh dehidrasi akibat takipnea. Keseimbangan elektrolit dan pH
harus disesuaikan dengan larutan intravena yang sesuai.
Ribavirin ( virazol), suatu agen antivirus, telah tersedia untuk pengobatan infeksi VSR
sejak tahun 1985. Beberapa cobaan terkendali memanfaatkan penderita berisiko tinggi
menunjukan adanya perbaikian dalam oksigenasi dan penurunan pelepasan virus.
Penggunaanya telah dianjurkan untuk bayi dengan penyakit jantung kongenital atau diplasia
bronkopulmonal oleh komite penyakit infeksi akademi pediatric amerika ( AAP ). Satu
penelitiaan pada bayi yang diintubasi dan diberi ribavirin atau placebo secara acak
menunjukan hasil yang lebih baik untuk kelompok yang diobati dengan ribavirin. Di samping
hasil penelitian dan rekomendasi AAP yang jelas tampak menggembirakan ini, penggunaan
ribivarin masih bersifat kontroversial, bahkan pada bayi yang sakit payah sekalipun.
Penelitian pada bayi yang di intubasi, misalnya air yang digunakan ( suatu bronkokonstriktor
yang telah diketahui ) bukanya sallin sebagai placebo, meninbulkan pertanyaan penting
mengenai validitasnya. Belum ada bukti yang meyakinkan mengenai dampaknya pada durasi
rawat inap dirumah sakit, kebutuhan untuk terapi suportif seperti oksigen atau ventilasi
mekanik atau mortalitas. Kelihatanya , pada umumnya ada hasil akhir yang sangat baik pada
beberapa bayi yang juga berisiko tinggi namun tidak diobati dengan ribavirin.
Antibiotic tidak mempunyai niali teurapetis kecuali kalua ada peneumonia bakteri.
Insiden komplikasi yang rendah tidak lebih menurun lagi dengan diberikanya terapi
antibiotic. Kortikosteroid tidak bermanfaat dan dapat membahayakan pada keadaan tertentu.
Namun, kortikosteroid belum dievaluasi pada penderita bronkiolitis adenovirus yang lebih
berkemungkinanan menderita sekuele berat daam jangka lama ( misalnya, lesi nekrotikans).
Obat obat bronkodilator aerosol ( misalnya albuterol ) sering digunakan secara empiris ;
penelitian ini terbagi yaitu pada mereka yang memperlihatkan manfaat dan mereka yang tidak
memperlihatkan manfaat atau bahkan membahayakan. Epinefrin atau agen adrenergic yang
lain mempunyai dasar teoritis untuk penggunaanya, dan pada dua penelitian, epinefrin
aerosol memberikan beberapa manfaat pada bayi dengan bronkiolitis. Pada suatu penelitian,
ramuan cina telah terbukti mengurangi lamanya gejala sebesar 2,6 hari. Karena obstruksi
terjadi pada tingkat bronkiolus , trakeostomi tidak bermanfaat dan menimbulkan risiko besar
yang tidak dibenarkan pada bayi yang sakitnya akut. Beberapa penderita dapat menjelek
dengan cepat menjadi kegagalan pernapasan, sehingga memerlukan bantuan ventilasi. 1,2,5

Kortikosteroid

Pemakaian kortikosteroid pd bronkiolitis masih kontroversial.3 Banyak studi

terdahulu yang telah dilakukan untuk mencari efektivitas kortikosteroid pada pengobatan
bronkiolitis. Penelitian pada 61 penderita bronkiolitis anak dengan menggunakan
deksametason oral pada anak yang telah menggunakan nebulasi salbutamol tidak didapatkan
perbedaan antara grup perlakuan plasebo terhadap saturasi oksigen, laju napas, skor RDAI
dan lamanya rawat inap. Hasil yang hampir sama juga didapatkan pada pemberian
deksametason intravena pada penderita bronkiolitis, dan ternyata tidak didapatkan perbedaan
terhadap skor klinis, laju napas, dan tes fungsi paru pada hari ke-3. Tetapi Schuh dkk (2002)
yang melakukan penelitian pada penderita bronkiolitis yang dirawat jalan mendapatkan hasil
bahwa dengan pemberian deksametason oral 1 mg/kgBB mengurangi angka rawat inap
penderita bronkiolitis. 6

Perbedaan antara Pneumonia dan Bronkhiolitis

Peneumonia Bronkhiolitis
Umur Semua umur < 2 tahun
Penyebab Bakteri / virus Virus
Onset Lebih lama Cepat
Pemeriksaan fisis Inspiratory effort Expiratory effort
Foto thoraks Infiltrate Hiperaerasi
Tesd RSV Negative Positif
 Perbedaan antara Asma dan Bronkhiolitis
Asma Bronchiolitis
Umur >2 tahun < 2 tahun
Demam Tidak ada Ada
Ispa +/- Ada
Atopi keluarga Ada +/-
Riwayat alergi Ada +/-
Respon terhadap Cepat Lambat
bronkodilator

Diagnosis

Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya

epidemi RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2)
umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus
misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang
dapat menyebabkan wheezing.

Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang
menderita infeksi saluran napas atas yang ringan.

Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress Assesment
Instrumen (RDAI) yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing
dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3
dimasukkan dalam kategori ringan.
 Respiratory Distress Assesment Instrument (RDAI) (dikutip dari Klassen, 1991)

Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat
keparahan penderita. Saturasi oksigen <95% adalah tanda terjadinya hipoksia dan merupakan
indikasi untuk rawat inap.

Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung darah lengkap menunjukkan kenaikan tingkat
sedang dan hitung leukosit biasanya normal dengan atau tanpa pergeseran ke kiri. Pada
pasien dengan peningkatan leukosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang. Kim
dkk (2003) mendapatkan bahwa ada subgrup penderita bronkiolitis dengan eosinofilia.

Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis
metabolik jika terdapat dehidrasi. Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan
menunjukkan kenaikan PCO2 (hiperkapnia), karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan,
akibat edema dan hipersekresi bronkiolus.
Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat
paru-paru mengembang (hiperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar,
mungkin atelektasis (patchy atelectasis) atau pneumonia (patchy infiltrates). Pada x-foto
lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan kebawah. Pada
pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan : siluet jantung
yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter
anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horizontal, pembuluh
darah paru tampak tersebar.

Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan

nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama,
dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan
pemeriksaan antigen RSV dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA.
Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%. 7

(dikutip dari ICHRC)

Komplikasi

Biasanya komplikasinya bisa berupa apneu, pneumonia, sindrom aspirasi, gagal nafas
yang membutuhkan ventilator mekanik, dehidrasi, atrial tachycardia. Pneumothorak dapat
juga terjadi pada penyakit obstruksi yang berat Ada beberapa kelompok pasien yang beresiko
tinggi terhadap infeksi RSV yang berat yaitu : bayi prematur (usia kehamilan <35 minggu),
penyakit jantung kongenital, penyakit paru kronik, fibrosis kistik, dan kelainan fungsi
imunologi (bisa karena kemoterapi, transplantasi, dan kelainan imunodefisiensi kongenital
atau didapat)

Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung jarang dijumpai.
1,6
 BRONKIOLITIS OBLITERANS

Pada bronchitis obliterans, bronkiolus dan saluran pernapasan yang lebih kecil
terjejas, dan upaya perbaikan menghasilkan sejumlah besar jaringan granulasi yang
menyebabkan obstruksi jalan napas. Akhirnya, lumen jalan napas terobliterasi oleh masa
noduler granulasi dan fibrosis. Jejas yang menimbulkan luka biasanya tidak dapat dikenali,
terutama pada anak. Beberapa kasus orang dewasa dihubungkan dengan inhalasi oksida
nitrogen atau bahan kimia lain. Sindrom ini juga dikaitkan dengan penyakit jaringan ikat dan
beberapa obat ( misalnya penisilamin). Kebanyakan kasus pediatric dapat berkaitan,
sementara dengan infeksi paru, seperti campak, influenza, adenovirus,mikoplasma dan
pertussis. Bronkiolitif obliteratif merupakan komplikasi yang lazim dan tidak menyenangkan
pada transplantasi paru. 1

Manifestasi klinis
Pada mulanya dapat terjadi batuk, kegawatan pernapasan, dan sianosis dan disertai
dengan periode perbaikan nyata yang singkat. Penyakit yang progresif terlihat dengan
bertambahnya dispneu, batuk, produksi sputum, dan mengi. Polanya dapat menyerupai
bronchitis, bronkiolitis atau pneumonia. Temuan roentgenografi dada berkisar dari sindrom
swyer- james dapat berkembang dengan dijumpainya hiperlusensi unilateral dan pengurangan
corak pembuluh darah paru pada sekitar 10% kasus. Bronkografi menunjukan obstruksi
bronkiolus, dengan sedikit atau tidak ada bahan kontras yang mencapai perifer paru.
Tomografi terkomputasi (CT) dapat menunjukan bronkeaktasia yang terjadi pada banyak
penderita. Temuan temuan uji fungsi paru bervariasi yang paling sering adalah obstruksi
berat namun demikian rettriksi atau kombinasi obstruksi dan retriksi dapat ditemukan.
Diagnosis dapat dikonfirmasikan melalui biopsy paru. 1

Pengobatan dan Prognosis

Tidak ada pengobatan yang spesifik. Patologinya memberi kesan adanya gambaran
fibrosis progresif yang secara teoritis dapat diperlambat dengan pengobatan kortikosteroid.
Tidak ada data yang pasti mengenai kemanjuran kortikosteroid yang ada pada anak. Beberapa
penderita menjelek dengan cepat dan meninggal dalam beberapa minggu setelah mulainya
gejala gejala awal, tetapi kebanyakan bertahan hidup, beberapa anak menderita kecacatan
kronis. 1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman, R. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. EGC. Jakarta

2. Henry Garna dan Heda melinda Nataprawira. 2012. Pedoman Diagnosis dan terapi
ilmu kesehatan anak, ed. 4. Bandung : Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
3. Merenstein GB, et all. 2002. Buku Pegangan Pediatri. Edisi 17. Widya Medika.
Jakarta
4. WHO. 2009. Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, New
Edition.
5. WHO Indonesia 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS. Pedoman
Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota : WHO Indonesia.
6. Dicky Pribadi Herman. 2007. Pediatri Praktis, Edisi 3. Bandung: Catatan Pediatri