Repblica Bolivariana de Venezuela

Facultad de Administracin, Gerencia y Contadura

Contabilidad de Hospitales y Clnicas

PROCESOS Y RELACIONES DE
CLNICAS PRIVADAS Y
COMPAAS DE SEGUROS

Alumno:
Abraham Rojas
24.216.497

Caracas, octubre de 2017

 INTRODUCCION

Una clnica es un establecimiento destinado a proporcionar asistencia o tratamiento

mdico a personas que padezcan de algn tipo de enfermedad, siguiendo los pasos de
la semiologa, que es la ciencia y arte de la medicina, en el proceso indagatorio
orientado al diagnstico de una situacin patolgica, ya sea una enfermedad, un
sndrome o un trastorno, basada en la integracin e interpretacin de los sntomas y
otros datos aportados por los signos de la exploracin o evaluacin fsica, la ayuda
de exploraciones complementarias de laboratorio y de pruebas de imagen. Con el
diagnstico de una enfermedad se pauta un tratamiento determinado para dicho
padecimiento. Tradicionalmente la clnica es el diagnstico realizado al pie de la cama
de la persona afectada a travs del relato de su sintomatologa y de los signos obtenidos
en la exploracin fsica.
Un seguro de salud es un contrato entre una persona y una compaa de seguros en
donde la persona compra un plan y la compaa accede a cubrir parte de los gastos
mdicos que esta persona necesite. El seguro para el cuidado de la salud ayuda a la
gente a protegerse contra los elevados costos mdicos.
Mucha gente tiene un seguro para el cuidado de la salud a travs de sus empleadores. En
la mayora de los casos, el empleador ayuda a pagar ese seguro. El seguro a travs de
los empleadores suele ser un plan de atencin mdica administrada. Estos planes
contratan a profesionales de la salud y centros mdicos para suministrarles atencin
mdica a los afiliados, con costos reducidos. Tambin es posible adquirir por cuenta
propia un seguro para el cuidado de la salud.
Las personas que cumplen con ciertos requisitos pueden tener derecho a un seguro
gubernamental para el cuidado de la salud.
 Una clnica es una organizacin mdica y social, cuya misin es proporcionar a la
poblacin asistencia mdica y sanitaria tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios
externos se irradian hasta el mbito familiar. Este abarca la deteccin de enfermedades,
el diagnstico temprano, el tratamiento oportuno y la proteccin especfica de
enfermedades. Se incluyen los programas de control de la salud, saneamiento ambiental,
vigilancia del crecimiento del nio y del adolescente, control de enfermedades, nutricin,
prevencin de invalidez fsica, educacin sanitaria e higiene del trabajo. Proporciona
tratamiento mdico y la prestacin de un servicio asistencial en caso necesario. Consiste
bsicamente en diagnstico temprano, tratamiento oportuno y atencin de casos de
urgencia.
La estructura de la clasificacin de instituciones de salud fue actualizada tomando como
eje rector la sistematizacin y organizacin del tipo de instituciones de salud, sean stas
pblicas o privadas e identificando dentro de las primeras a las instituciones de salud y
seguridad social, as como a las que ofrecen exclusivamente servicios de salud, con la
finalidad de identificar desde la propia clasificacin de las instituciones de salud pblicas
aquellas que brindan servicios a poblacin derechohabiente y las que ofrecen servicios a
la poblacin abierta. Este mismo criterio fue aplicado en la clasificacin de las
instituciones de salud privadas, separando aquellas que ofrecen servicios de salud a
poblacin derechohabiente bajo la modalidad de contratos o convenios mediante los
cuales los gobiernos estatales o locales brindan servicios de salud a sus trabajadores,
pensionados, jubilados y familiares beneficiarios; como a las instituciones de salud
privadas que ofrecen servicios a la poblacin abierta.

La estructura definida tiene como objetivo servir de base para la clasificacin de la

informacin relativa a las instituciones y servicios de salud a que tienen derecho, acceden
o acuden las personas para prevenir o atender su salud. La clasificacin de las
instituciones de salud fue elaborada con la finalidad de orientar y facilitar la codificacin
manual de las descripciones que tambin resulta til para la codificacin de informacin
sobre uso de servicios de salud o acceso a servicios mdicos.
La produccin de servicios de salud requiere de una particular organizacin de su
estructura. La actividad de los establecimientos de salud tiene la caracterstica nica de
dirigir su esfuerzo al bienestar de las personas que acuden a ellas en busca de tratamiento
y alivio de algn padecimiento. Esta condicin hace de las Organizaciones de Servicios
de Salud una de las ms importantes en la sociedad. En esta presentacin se abordan los
conceptos fundamentales de nomenclatura y organizacin de estos servicios.
Es necesario conocer la particular estructura de los establecimientos dispensadores de
servicios de salud, antes de abordar algunos temas operativos como el de su actividad
productiva y el registro y control de la utilizacin de sus recursos. Para los Gerentes de
estos servicios, el conocimiento de esta organizacin es de fundamental importancia para
el dominio integral de los procesos de Toma de decisiones y anlisis de resultados desde
el ngulo financiero y contable.
Nadie planea enfermarse o herirse, pero todas las personas necesitan de algn tipo de
atencin mdica en algn momento. Un seguro mdico o de salud provee la ayuda para
cubrir los costos y estos ofrecen muchos otros beneficios importantes. Un seguro mdico
cubre beneficios mdicos esenciales para preservar su salud y ofrecer un tratamiento a
sus enfermedades y accidentes.
Un seguro de salud ofrece proteccin financiera importante en caso de que se tenga un
accidente o se padezca de una enfermedad grave. Las personas sin cobertura de salud
estn expuestas a los altos costos que puede incurrir por un tratamiento. Esto a veces
puede llevar a las personas sin cobertura a contraer grandes deudas.
Mucha gente tiene un seguro para el cuidado de la salud a travs de sus empleadores. En
la mayora de los casos, el empleador ayuda a pagar ese seguro. El seguro a travs de los
empleadores suele ser un plan de atencin mdica administrada. Estos planes contratan a
profesionales de la salud y centros mdicos para suministrarles atencin mdica a los
afiliados, con costos reducidos. Tambin es posible adquirir por cuenta propia un seguro
para el cuidado de la salud.
Todos los planes ofrecidos en el mercado cubren bsicamente los mismos beneficios de
salud esenciales. Todos los planes tienen que cubrir los servicios para pacientes
ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalizacin, servicios de maternidad y
neonatales (antes y despus del nacimiento del bebe), servicios de salud mental y abuso
de sustancias, incluidos los tratamientos para modificacin de la conducta como asesora
y psicoterapia, medicamentos recetados, servicios y aparatos para rehabilitacin para que
las personas con heridas, incapacidades o enfermedades crnicas obtengan o recuperen
las destrezas mentales y fsicas, servicios de laboratorio, servicios de bienestar y
preventivos y control de las enfermedades crnicas, servicios de pediatra, incluyendo el
cuidado de visin y oral, sin embargo, la cobertura dental y del cuidado de la visin para
adultos no se considera un beneficio de salud esencial.
Los beneficios de salud esenciales son requisitos mnimos para todos los planes del
mercado. Los servicios especficos cubiertos en cada categora de beneficios pueden
variar en funcin de los requisitos de su estado. Puede ser que los planes ofrezcan
beneficios adicionales. La mayora de las compaas aseguradoras ofrecen diferentes
tipos de planes mdicos.

-Tipos de planes de seguro mdico:

Organizaciones para el mantenimiento de la salud:

Estos planes ofrecen una red de proveedores de atencin mdica y primas mensuales
bajas. Los proveedores tienen un contrato con el plan mdico. Esto significa que cobran
una tarifa fija por sus servicios. Se puede elegir a un mdico de atencin primaria. Este
especialista administrar su cuidado y lo remitir a especialistas. Si visita clnicas,
hospitales u otros proveedores de la red del plan, el costo ser menor, al contrario, si se
utilizan proveedores por fuera de la red, se tendr que pagar ms.
 Organizaciones de proveedores exclusivos:
Estos son planes que ofrecen redes de proveedores y primas mensuales bajas. Usted debe
usar clnicas, hospitales y otros proveedores de la lista de la red para mantener los gastos
de bolsillo bajos. Si visita proveedores fuera de la red, sus costos sern mucho mayores.
Con este plan no se necesita a un mdico de atencin primaria para administrar su cuidado
ni para que lo refiera.

Organizacin de proveedores preferidos:

Estos planes ofrecen una red de proveedores, as como la opcin de consultar a
proveedores que no forman parte de esta red, pero por un costo ligeramente mayor. As
no necesita que un mdico de cuidados primarios maneje su atencin. Las primas sern
mayores en este plan comparado, pero se tendr un poco ms de libertad de consultar a
proveedores que forman parte de la red y proveedores que no lo hacen sin necesidad de
una referencia.

Planes de puntos de servicio:

Los planes por puntos de servicio son parecidos a los planes anteriores. Ambos ofrecen
tanto beneficios dentro de la red como fuera de ella. Puede visitar a cualquier proveedor
dentro de la red sin necesidad de una referencia. Pero se es necesaria una referencia para
visitar proveedores fuera de la red. Puede ahorrar dinero en las primas mensuales con este
tipo de plan en comparacin con otros.

Planes de seguros mdicos con deducibles altos:

Este tipo de plan ofrece una prima mensual baja y un alto deducible anual. Puede ser
como uno de los tipos de plan mencionados anteriormente con un alto deducible.
Asimismo, un deducible es una cantidad fija de dinero que tiene que pagar antes de que
un seguro comience a cubrir. Las personas con estos planes a menudo obtienen una cuenta
de ahorros mdicos o de reembolso mdico. Esto lo ayuda a ahorrar dinero por el
deducible y otro tipo de gastos. Tambin puede ayudar a ahorrar dinero en impuestos.

Los planes de cuota por servicio:

No son comunes hoy da. Estos planes ofrecen la libertad de ver a un mdico o un hospital
de su eleccin. El plan paga una cantidad fija por cada servicio, y el paciente paga el resto.
No necesita ser referido. A veces se paga por un servicio por adelantado, presenta una
reclamacin y el plan le reembolsa el pago. Esto es un plan de seguro mdico costoso
cuando no incluye una red o una opcin como las anteriores.
La demanda de estos servicios es cada vez mayor, por un lado, como efecto natural de la
conciencia que toman las personas en el cuidado de su salud, y por otro, porque no es
posible que se puedan soportar los altos costos que pueden implicar la mayor parte de los
padecimientos y enfermedades.
Los productos de salud que ofrecen compaas especializadas en salud de hoy en da,
desde su origen han sido bien estructurados, pero los padecimientos recurrentes de los
ltimos aos han impulsado cambios evolutivos para ofrecer cobertura a asegurados con
estos padecimientos, posterior a una valoracin mdica.
Lo que debe tenerse presente al contratar una pliza de salud es que se trata de una de las
mejores inversiones que puede hacerse a cualquier edad. Por ello mantenerla vigente es
indispensable. Desafortunadamente en temas de salud no estamos exentos de padecer una
enfermedad o ser vctimas de un accidente. En la mayor parte de los casos los gastos que
implica un evento de este tipo impactan fuertemente la economa de las personas.
El uso de los seguros puede parecer a simple vista complejo por los formatos que se
solicitan para documentar las particularidades de cada asegurado, pero no es as. Si el
asegurado solicita a su agente una buena descripcin de los beneficios que ofrece su
pliza y revisa detenidamente las condiciones generales, podr reconocer el uso y alcance
de su cobertura.
En general entendemos que no todos tenemos los mismos requerimientos, perfil,
ubicacin ni edad. Sin embargo, todo lo anterior puede estar sujeto a cambios constantes,
es por ello que una de las principales necesidades de una persona debe ser el seguro de
cobertura mdica. De esta manera, la cobertura y beneficios pueden cambiar de un
producto a otro y de una pliza a otra, aun siendo del mismo producto, y aunque tengan
diferentes caractersticas no dejan de poseer sus beneficios.
Hay caractersticas fundamentales en un buen seguro de salud, tales como contar con
un mdulo las 24 horas. En este mdulo debe ser atendido por mdicos
profesionales capacitados para atender y ofrecer a los asegurados atencin telefnica y
que puedan dar aviso de accidentes, reportar urgencias de hospitalizacin y consultar
mdicos en convenio.
 CONCLUSIN

Las necesidades de salud bsicas son claves para entender el enfoque que se tiene del
cuidado de la salud, mientras el seguro de gastos mdicos atiende los gastos causados por
un accidente o enfermedad, el seguro de salud atiende el concepto de prevencin, factor
fundamental frente al tipo de padecimientos que hoy en da ocupan el tema de salud. Ante
este panorama, el seguro de salud resulta clave en el contexto de la prevencin para la
conservacin de la salud y calidad de vida del asegurado, as como en su economa.
Un punto caracterstico de los seguros de salud es la prevencin. Un buen seguro de salud
debe ofrecer por asegurado y por ao pliza una revisin clnica, campaas preventivas
y otros mecanismos similares que favorezcan la deteccin de factores de riesgo.
De esta manera, si los asegurados hacen uso de este tipo de servicios que le ofrece su
pliza, pueden detectar a tiempo algn padecimiento, lo que puede ayudar en gran medida
a controlarlo y, en muchos casos, a erradicarlo. El espritu de estos productos es la
deteccin temprana de patologas con el objeto de controlar y evitar su evolucin.