Anda di halaman 1dari 8

Perihal* :

Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis


*) Tandai salah satu
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

Berkas yang diperlukan :


1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk:
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestrasi:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia. Bubuhkan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda (rekomendasi Mitra Bestari).
tangan dicantumkan pada akhir bagian I
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Obstetri dan
Ginekologi di Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang berdasarkan pada pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Kewenangan Obstetri Dasar
Pemeriksaan antenatal
Persalinan melalui vagina dengan atau tanpa episiotomi
Forsep rendah
Ekstraksi vakum
Reparasi laserasi obstetri
Presentasi janin abnormal
a. Sungsang
b. Kehamilan ganda
Amnioreduksi (trimester ketiga)
Induksi persalinan
Cervical cerclage
Versi luar
Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP)
Persalinan lama
Sepsis kehamilan
USG dasar kehamilan
Penanganan kematian janin intra uteri
Kewenangan Obstetri Khusus
Evaluasi ultrasonografi komprehensif
Pengambilan sampel villus korion
Evaluasi Doppler flow pada fetus
Pengambilan sampel darah umbilikus fetus
Pembedahan atau transfusi intrauteri
Amniosentesis genetik
Amniosentesis untuk maturitas fetus
Diabetes yang tergantung pada insulin
Penyakit jantung kelas III atau IV
Penyakit ginjal
Pertumbuhan Janin Terhambat Derajat Berat
Komplikasi pada ibu yang memerlukan perawatan ICU
Persalinan mid-forceps
Abdominal cerclage
Kewenangan Ginekologi Dasar
Vulva
Abses Irigasi & Drainase
Marsupialisasi Kista Bartolini
Ekstirpasi Kista Bartolini
Biopsi Vulva
Angkat lesi vulva
Penanganan hematoma vulva
Penanganan laserasi vulva
Perineum dan Saluran Kemih dan Kelamin
Perineoplasti
Sistoskopi Diagnostik
Biopsi kandung kemih melalui sistoskopi

Vagina
Biopsi mukosa vagina
Eksisi kista/tumor
Eksisi hymen imperforata
Kolpotomi dengan drainase abses
Kolporafi posterior
Kolporafi kombinasi anterior-posterior
Kolposkopi
Kolposkopi dan biopsi

Serviks
D&C
Ekstirpsi polip & miom geburst

Korpus Uteri
Miomektomi, abdominal
Histerektomi, abdominal
Histerektomi, vaginal
Suspensi Uterus

Saluran tuba
Ligasi tuba fallopi - Hidrotubasi
Salpingektomi
Salpingostomi
Ovarium
Transposisi
Kistektomi
Ooforektomi

Kuretase
Kuretase diagnostik (bertingkat)
Kuretase hisap
Mikrokuret
D&C kehamilan < 12 minggu

Abdomen/Peritoneum/Omentum
Laparotomi eksplorasi
Dehisensi luka
Debridement luka

Kewenangan Ginekologi Khusus


Ultrasonografi dasar panggul
Apendektomi
Reseksi Usus
Pembedahan Saluran Cerna
Insersi Cesium atau Radium
Kemoterapi untuk kehamilan ektopik
Kemoterapi untuk tumor
Kolostomi
Konstruksi neovagina
Sistoskopi, Kateterisasi ureter
Debulking tumor abdomen atas
Eksenterasi panggul
IVF-GIFT
Metroplasti
Pembedahan mikro fimbrioplasti
Nefrotomi
Nodus kelenjar getah bening, inguinal
Nodus kelenjar getah bening, panggul
Nodus kelenjar getah bening, periaorta
Parasentesis dengan obat sitotoksik
Insersi kateter peritoneal
Neurektomi presakral
Kolpektomi radikal
Histerektomi radikal
Vulvektomi radikal
Reparasi fistula rekto-vagina
Eksisi septum vagina
Reparasi rupture perinea total lama
Hymenorraphy
Sakrokolpopeksi
Fiksasi ligamen sakrospinal
Prosedur Schauta
Splenektomi
Reanastomosis tuba
Vesikosentesis

Prosedur Uroginekologi Lanjut


Pubovesical sling
Insersi tension free vaginal tape
Trans obturator tape
Injeksi bulking agents
Needle suspension pada kandung kemih
Eksisi divertikulum suburetra
Reparasi fistula vesikovagina
Reparasi paravagina
Reparasi vagina dengan mesh
InterStim Therapy

LAPAROSKOPI
Laparoskopi: Tingkat I
Laparoskopi Diagnostik Umum
Sterilisasi Tuba
Laparoskopi: Tingkat II
Fimbrioplasti (fimbriostomi)
Salpingostomi
Salpingektomi
Kistektomi Ovarium
Ooforektomi
Lisis adhesi
Fulgurasi endometriosis
Ablasi uterosakral
Miomektomi
LAVH (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)
LSH (laparoscopic supracervical hysterectomy)
Histerektomi laparoskopik total
Kolpopeksi
Apendektomi
Burch kolposuspensi

Laparoskopi: Tingkat III


Limfadenektomi panggul
Diseksi nodus kelenjar getah bening paraaorta
LAVRH
Histerektomi laparoskopik radikal
Omentektomi
Hand assisted debulking
Staging
Diseksi dinding sisi panggul

HISTEROSKOPI
Histeroskopi Level I
Diagnostik:
a. Rawat jalan
b. Kamar bedah
Histeroskopi Level II
Eksisi polip endometrium
Eksisi mioma submukosa
Eksisi septum uteri
Ablasi endometrium
a. Laser
b. Pembedahan elektrik
c. Balon termal
d. Radiofrekuensi (NovaSure)
e. Krioablasi
f. Ablasi hidrotermal
Prosedur obstruksi tuba atau ablasiuntuk sterilisasi (essure)
Kateterisasi tuba

ENDOSKOPI ROBOTIK
Histerektomi total, BSO, limfadenektomi
Limfadenektomi periaorta panggul dan
stagin
Omentektomi
Histerektomi radikal, limfadenektomi dengan atau tanpa BSO
Anastomosis tuba
LAIN-LAIN
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui


Tanggal:
Catatan:

Daftar Mitra Bestari


No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui


Tanggal:
Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(.................................................) (..............................................)