Anda di halaman 1dari 7

1

Perihal* :
Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis


*) Tandai salah satu
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

Berkas yang diperlukan :


1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
2

BAGIAN PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :


tambahan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Pengisian harus lengkap untuk seluruh sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus penugasan klinis (clinical appointment) dari
mengisi kembali formulir yang baru, Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Recredencialling akan dilakukan setiap 2 tahun Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
atau bila diperlukan Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
3

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Penyakit Dalam
di Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
METABOLIK ENDOKRINOLOGI
1. Diabetes mellitus
2. Tirotoksikosis
3. Ketoasidosis diabetikum
4. Hipoglikemia
5. Dislipidemia
6. Struma nodosa non toksik
7. Kosta tiroid
KARDIOLOGI
1. Bradiaritmia
2. Edema paru akut (kardiak)
3. Endokarditis Infektif
4. Fibrilasi atrial
5. Gagal jantung kronik
6. Takikardia atrial paroksismal
7. Perikarditis
8. Sindrom koroner akut
9. Renjatan kardiogenik
10. Fibrilasi ventricular
11. Takikardia ventricular
12. Ekstrasistol ventricular
PILMOLOGI
1. Hmoptisis
2. Efusi pleura
3. Pneumotoraks
4. Pneumonia didapat di masyarakat
5. Pneumonia atipik
6. Gagal nafas
7. Penyakit paru obstruktif kronik
8. Tuberkolusis paru
9. Karsinoma paru
10. Emboli paru

REUMATOLOGI
1. Artritis pirai
2. Arthritis reumatoid
3. Lupus eritematosus sistemik
4. Arthritis septic
5. Osteoarthritis
6. Sklerosis sistemik

TROPIK INFEKSI
1. Demam berdarah dengue
2. Demam tifoid
4

3. Leptospirosis
4. Sepsis dan renjatan septic
5. Fever of unknown origin
6. Malaria
7. Intoksikasi opiat
8. Intoksikasi organofosfat
GINJAL HIPERTENSI
1. Penyakit ginjal kronik
2. Sindroma nefrotik
3. Penyakit glomerular
4. Gagal ginjal akut
5. Hipertensi
6. Krisis hipertensi
7. Infeksi saluran kemih
8. Batu saluran kemih
9. Nefritis lupus
HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK
1. Limpoma non Hodgkin
2. Anemia aplastik
3. Leukemia akut
4. Sindroma lisis tumor
5. Idiophatic thrombocytopenia purpura
6. Thrombosis vena dalam
7. Koagulasi intravascular diseminata

8. Trombositosis primer / esensial


9. Sindrom vena kava superior
10. Hiperkalsemia
11. Hiperurisemia
12. Terapi suportif pada pasien kanker
13. Polisitemia vera
GERIATRI
1. Pengkajian geriatric paripurna / Comprehensif geriatric
2. Assessmen (CGA)
3. Sindrom delirium akut
4. Instabilitas dan jatuh
5. Gangguan kognitif ringan dan demensia
6. Imobilisasi
7. Inkontinensia urin
8. Dehidrasi
9. Konstipasi
10. Pneumonia
11. Infeksi saluran kemih
12. Ulkus dekubitus
13. malnutrisi
PSIKOSOMATIK
1. Depresi
2. Dispepsi fungsional
3. Sindrom lelah kronik
5

4. Amsietas
5. Sindrom hiperventilasi
6. Nyeri psikogenik
7. Sindrom kolon iritabel
8. Penyakit jantung fungsional (Neurosis Kardiak)
ALERGI IMUNOLOGI
1. Infeksi HIV / AIDS
2. Renjatan anafilaksis
3. Asma bronchial
4. Urtikaria karena obat

GASTROENTEROLOGI
1. Ulkus peptikum
2. Dispepsia
3. Karsinoma kolon
4. Karsinoma rekti
5. Karsinoma gaster
6. Hematemesis melena
7. Diare kronik
8. Pankreatitis akut
9. Ileus paralitik
10. Hematoskezia
HEPATOLOGI
1. Sirosis hati
2. Hepatoma
3. Hepatitis virus akut
4. Hepatitis virus kronik
5. Abses hati
6. Kolesistitis akut
7. Perlemakan hepatitis non alkoholik
TINDAKAN
KARDIOLOGI
1. Kardioversi
2. Kateterisasi jantung dan angiografi koronaria
3. Pacu jantung sementara
4. Perikardiosentesis (Pungsi perikard)
5. Manajemen perioperatif pada operasi nonkardiak
6. Percutaneus transluminal coronary angioplasty
7. Tes treadmill
PULMONOLOGI
1. Pungsi cairan
2. Biopsy aspirasi jarum halus
3. Pleurodesis
4. Bronkoskopi
5. Spirometri
6. Biopsy pleura

REUMATOLOGI
1. Penyuntikan intra artikular
6

2. Aspirasi cairan sendi / artrosentesis


GINJAL HIPERTENSI
1. Biopsi ginjal
2. Peritoneal dialysis akut

3. Peritoneal dialysis mandiri berkesinambungan

HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK

1. Aferesis
2. Pungsi sumsum tulang
3. Biopsi sumsum tulang
4. Transfusi darah
5. Pemasangan nutricath
6. Flebotomi
ALERGI IMUNOLOGI
1. Tes temple (Patch test)
2. Tes tusuk (Skin Prick test)
3. Tes provokasi bronkus
4. Tes provokasi obat
GASTROENTEROLOGI
1. Skleroterapi dan ligasi varises esophagus
2. Skleroterapi hemoroid
3. Businasi
4. Kolonoskopi
5. Pemasangan selang nasogastrik
6. Esofago gastro duodenoskopi
HEPATOLOGI
1. Biopsy aspirasi jarum halus
2. Parasentesis abdomen

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :
7

Catatan :

Daftar Mitra Bestari


No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(.................................................) (.................................................)