Anda di halaman 1dari 45

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba,2010). Persalinan tidak selalu berjalan normal, namun bisa terjadi
beberapa penyulit dalam persalinan. Distosia adalah persalinan abnormal yang
ditandai oleh kemacetan atau tidak adanya kemajuan dalam persalinan atau
persalinan yang menyimpang dari persalinan eustasia yang menunjukkan
kegagalan.1 Penyulit dalam persalinan diantaranya distosia kelainan presentasi
dan posisi, distosia karena kelainan alat kandungan, distosia karena kelainan
janin, dan distosia karena kelainan his. Pada akhir kehamilan, agar dapat melewati
jalan lahir kepala harus dapat mengatasi tebalnya segmen bawah rahim dan servik
yang masih belum mengalami dilatasi. Perkembangan otot uterus didaerah fundus
uteri dan daya dorong terhadap bagian terendah janin adalah faktor yang
mempengaruhi kemajuan persalinan kala I. setelah dilatasi servik lengkap,
hubungan mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin (fotopelvik proporsi)
serta kapasitas panggul dikatakan baik bila desensus janin sudah terjadi akibat
regangan uterus berlebihan dan atau partus macet. Dengan demikian maka
persalinan yang tidak berlangsung secara efektif adalah merupakan tanda akan
adanya fotopelvik disproporsi.1 Jika tidak terjadi pola aktivitas uterus yang
normal, progresi persalinan akan abnormal (biasanya memanjang) . Hingga tahun
1940-an, distosia dianggap disebab-kan oleh inersia uteri. Sejak saat itu penelitian
menunjukan bahwa beberapa pola aktivitas uterus mungkin menyebab-kan
kelambatan kelahiran anak. Pola-pola ini disebut aktivitas uterus yang tidak
efisien, yang dibagi menjadi aktivitas uterus hipoaktif dan aktivitas uterus
hiperaktif yang tidak terkoordinasi.2

1
Ditosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada
jaringan keras/tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul seperti
adanya tumor-tumor. Distosia karena kelainan alat kandungan misalnya atresia
vulva (tertutupnya vulva), adanya sekat dan tumor vagina, sikatriks pada serviks
karena infeksi atau operasi.3

Panggul disebut sempit bila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran normal.
Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), mid pelvis (ruang tengah
panggul) atau outlet (dasar panggul). Dalam keadaan normal, letak janin ialah
belakang kepala. Bila janin dalam keadaan malposisi atau malpresentasi, maka
dapat terjadi distosia. Malposisi adalah posisi abnormal ubun- ubun kecil relatif
terhadap panggul ibu (misalnya posisi oksipito posterior), sedangkan
malpresentasi adalah semua letak janin selain letak belakang kepala. Letak janin
dapat menyebabkan perpanjangan masa persalinan (misalnya posisi oksipito
posterior). Demikian juga besarnya janin. Janin (>4000 gr) tidak mudah dilahirkan
pervaginam, meskipun ukuran panggul normal.4

2
BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 32 Tahun 4 bulan
Alamat : Bawen, Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : S1
Tanggal masuk RS : 16 Agustus 2017
Biaya pengobatan : BPJS

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus 2017
pukul 14.30 WIB di Ruang Asoka RSUD Ambarawa.
1. Keluhan Utama : Kenceng-kenceng
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Ambarawa pukul 12.45 WIB
dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 3 hari SMRS. Kenceng-kenceng
masih jarang dirasakan dan tidak menjalar sampai ke paha atau pinggang.
Keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir disangkal. Keluhan cairan
mrembes dan ngepyok disangkal. Gerakan janin masih dirasakan sampai
saat ini. Keluhan seperti mual, muntah, nyeri ulu hati, pusing, pandangan
kabur, batuk, dan sesak napas disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Hipertensi : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat Asma : Disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

3
e. Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
f. Riwayat Alergi : Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Hipertensi : Diakui
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat Asma : Disangkal
d. Riwayat Jantung : Disangkal
e. Riwayat Alergi : Disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dan suami bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil dan biaya
pengobatan menggunakan biaya BPJS. Kesan Ekonomi cukup
6. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Merokok : Disangkal
b. Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
c. Riwayat angkat berat : Disangkal
d. Hewan peliharaan : Disangkal
7. Riwayat Obstetri dan Ginekologi :
a. Riwayat Haid :
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus Haid : 28 hari
3) Lama Haid : 7 hari
4) HPHT : 8 November 2016
b. Riwayat Pernikahan : pernikahan pertama dan sudah berlangsung
selama 4 tahun.
c. Riwayat Kehamilan Sekarang (ANC) :
1) G2P1A0
2) UK : 40 minggu
3) HPL : 15 Agustus 2017 (berdasarkan USG)
4) Selama ini kontrol di bidan dan dokter sebanyak 5x
5) Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan adalah asam folat
dan tablet Fe

4
6) Keluhan selama hamil disangkal
d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BBL Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan Sekarang
2015 RSUD Aterm SC dr.Sp.OG 3800g Sehat
Hamil ini

e. Riwayat KB : -

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Agustus 2017 pukul 14.45 WIB di
Ruang Asoka RSUD Ambarawa.
1. Keadaan umum : Cemas
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 15 (E 4,V 6,M 5)
4. Vital sign :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 105x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
c. RR : 22 x/ menit
d. Suhu : 37,1 0C (Aksiler)
5. Status internus :
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : CA-/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-
c. Hidung : Deviasi -/-, nafas cuping hidung -, secret -/-, darah -/-
d. Telinga : Hiperemis -/-, nyeri tekan -/-
e. Mulut : Sianosis -/-, stomatitis -/-
f. Leher : Pembesaran KGB -/-

5
g. Thorax
1) Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis
sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan
2) Pulmo :
Inspeksi : statis, dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
3) Abdomen
Inspeksi : perut datar dan warna kuliat sama seperti daerah
sekitarnya
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : timpani (+) dan massa(-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
h. Ekstremitas Sup Inf
Akral hangat : +/+ +/+
Udem : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
CRT : <2 detik
6. Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi
a. Pemeriksaan Luar
1) Leopold I :
TFU : 34 cm

TBJ : (34-12)x155=3.410 gram

Teraba keras, bundar, dan melenting (kesan kepala)

6
2) Leopold II :

Punggung kiri

DJJ : 146x/menit reguler


3) Leopold III :

Bagian terbawah janin teraba lunak, kurang bundar, dan


kurang melenting (kesan bokong)

Masih dapat digoyangkan


4) Leopold IV : -
b. Pemeriksaan Dalam
1) Denominator : Tidak dilakukan

2) Penurunan : Tidak dilakukan


3) Portio : Tidak dilakukan
4) Perdarahan : Tidak dilakukan
5) Ketuban : Tidak dilakukan
6) Lesi Vagina : -

7) Perineum : Mendatar
8) Presentasi : Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 31-08-2017
1. USG

7
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Lekosit 13,7 (H) 10^3/ul 3.6-11
Eritrosit 4,64 10^6/ul 3.8-4,7
Hemoglobin 13,6 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit 41,5 % 35-47
MCV 89,4 Fl 80-100
MCH 29,3 Pg 26-34
MCHC 32,8 g/dl 32-36
Trombosit 229 10^3/ul 150-440
RDW 13,8 % 11.5-14.5
3
MPV 7,2 Makro m 7-11
Diff Count
Limfosit 1,0 10^3/ul 1,0-4,6
Monosit 0.2 10^3/ul 0.2-1.0
PCT 0,165 % 0,2-0,5
Kimia Klinik
GDS 85 Mg/dl 74-106
SGOT 16 U/L 0-36
SGPT 8 U/L 0-36
Ureum 11,6 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0,41 Mg/mol 0,45-0.75
Serologi
HBsAg Non Reaktif - Non Reaktif

E. Resume
Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Ambarawa pukul 12.45 WIB
dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 3 hari SMRS. Kenceng-kenceng
masih jarang dirasakan dan tidak menjalar sampai ke paha atau pinggang.
Keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir disangkal. Gerakan janin masih
dirasakan sampai saat ini. Keluhan seperti mual, muntah, nyeri ulu hati,
pusing, pandangan kabur, batuk, dan sesak napas disangkal. Riwayat DM,

8
hipertensi, asma, dan jantung disangkal. Riwayat obstetri G2P1A0 dengan
riwayat SC <2 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak cemas,
kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital lain dalam batas normal. Status
ginekologi pada pemeriksaan luar didapatkan leopold I teraba keras, bundar,
dan melenting (kesan kepala) dengan TFU 34 cm, leopold II teraba tahanan
keras memanjang pada sisi kiri ibu (PUKI), dan leopold III teraba lunak,
kurang bundar, dan kurang melenting (kesan bokong). Pemeriksaan dalam
tidak dilakukan.
F. Diagnosis
G2P1A0 Usia 32 tahun, Usia Kehamilan 40 minggu Janin Tunggal Hidup
Intrauterine Presentasi Bokong Punggung Kiri dengan Letak Sungsang
G. Initial Plan
1. Initial Plan Terapi
a. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
b. Non-medikamentosa
Usul : Terminasi kehamilan dengan sectio caesarea
2. Initial Plan Monitoring
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. TTV
d. Tanda-tanda inpartu
e. DJJ
3. Initial Plan Edukasi
a. Menjelaskan penyakit yang diderita pasien
b. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan selama perawatan.
c. Menganjurkan kepada pasien untuk tirah baring menjelang terminasi

9
FOLLOW UP PASIEN SELAMA RAWAT INAP
Tabel 1. Follow Up Pasien
Hari, Tanggal S O A P
Kamis Kenceng- KU cemas,CM G2P1A0 UK 1) Observasi KU + TTV+
17/08/2017 kenceng masih TD 110/70 mmHg 40 minggu tanda-tanda inpartu + DJJ
jarang, keluar HR 89 kali/menit dengan Letak 2) Infus RL
lendir dan darah RR 22 kali/menit Sungsang 3) Dilakukan konsultasi pada
o
disangkal. T 36,8 C dokter spesialis Kandungan
dan Kebidanan untuk
penatalaksanaan selanjutnya
Jumat Kenceng- KU cemas,CM G2P1A0 UK 1) Observasi KU + TTV+
18/08/2017 kenceng masih TD 112/68 mmHg 40 minggu tanda-tanda inpartu + DJJ
jarang, keluar HR 92 kali/menit dengan Letak 2) Infus RL
lendir dan darah RR 22 kali/menit Sungsang 3) Dilakukan konsultasi pada
disangkal. T 36,8oC dokter spesialis Kandungan
dan Kebidanan untuk
penatalaksanaan selanjutnya
Sabtu Kenceng- KU cemas,CM G2P1A0 UK 1) Observasi KU + TTV+
19/08/2017 kenceng masih TD 109/70 mmHg 40 minggu tanda-tanda inpartu + DJJ
jarang, keluar HR 95 kali/menit dengan Letak 2) Infus RL
lendir dan darah RR 22 kali/menit Sungsang 3) Dilakukan konsultasi pada
o
disangkal. T 36,8 C dokter spesialis Kandungan
dan Kebidanan untuk
penatalaksanaan selanjutnya
Minggu Keluar darah KU cemas,CM G2P2A0 Post
1) Observasi KU + TTV
20/08/2017 dari jalan lahir TD 98/67 mmHg Sectio
2) Infus RL
merah +, nyeri HR 104 kali/menit Caesarea H 1
3) Inj. Metronidazole 2x1
bekas operasi +, RR 22 kali/menit
4) Inj. Ceftriaxon 4x1
keluhan lemas, T 36,5oC
5) Metilergometrin 4x1
pusing, mual,
muntah
disangkal
Senin Keluar darah KU cemas,CM G2P2A0 Post
1) Observasi KU + TTV
21/08/2017 dari jalan lahir TD 98/67 mmHg Sectio
2) Infus RL
merah +, nyeri HR 104 kali/menit Caesarea H 2
3) Inj. Metronidazole 2x1
bekas operasi +, RR 22 kali/menit
4) Inj. Ceftriaxon 4x1

10
keluhan lemas, T 36,5oC 5) Metilergometrin 4x1
pusing, mual,
muntah
disangkal

11
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

DISTOSIA

A. Definisi
Distosia berasal dari bahasa Yunani, Dys atau dus berarti buruk atau
jelek, tosia berasal dari tocos yang berarti persalinan, sehingga distosia
merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau
merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun
ibu.5
B. Etiologi, Diagnosis, dan Penatalaksanaan
Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu kelainan power, passage, dan
passanger.
1. Kelainan Power
Power adalah kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan his
dan kekuatan ibu dalam mengejan. His normal yaitu his yang timbul
dominan pada fundus uteri, simetris, kekuatannya semakin lama semakin
kuat dan sering serta mengalami fase relaksasi yang baik. Kelainan his ini
dapat berupa inersia uteri hipertonik atau inersia uteri hipotonik.
Kontraksi uterus atau his secara normal terjadi pada awal persalinan yakni
pada kala I, pada awal kala I his yang timbul masih jarang yaitu I kali
dalam 15 menit dengan kekuatan 20 detik, his ini semakin lama akan
timbul semakin cepat dan sering yakni interval 2 sampai 3 kali dalam 10
menit dengan kekuatan 50 sampai 100 detik. Apabila kontraksi tidak
adekuat, maka serviks tidak akan mengalami pembukaan, sehingga pada
kondisi tersebut dilakukan induksi persalinan, dan apabila tidak ada
kemajuan persalinan maka dilakukan seksio sesaria, namun pada
persalinan kala II apabila ibu mengalami kelelahan maka persalinan
dilakukan dengan menggunakan vacum ekstraksi.6

12
Persalinan kala III yaitu melahirkan plasenta, apabila placenta belum
lahir dalam waktu 30 menit maka hal ini terjadi karena tidak ada kontraksi
uterus atau karena adanya perlengketan sehingga merangsang uterus maka
di berikan pemberian induksin dan melakukan massage uterus.6 Distosia
karena kelainan tenaga terdiri dari :
a. Hypotonic uterine contraction
Inersia uteri hipotoni atau hipotonic uterine contraction
merupakan suatu keadaan dimana kontraksi uterus terkoordinasi
namun tidak adekuat dalam membuat kemajuan dalam persalinan,
biasanya his yang muncul kurang kuat, terlalu lemah, pendek dan
jarang. Inersia uteri terbagi menjadi dua macam, yakni inersia uteri
primer dan inersia uteri sekunder. Inersia uteri primer adalah ketika
his yang timbul sejak awal lemah, sedangkan inersia uteri sekunder
his lemah timbul setelah sebelumnya mengalami his yang kuat.6
1) Etiologi
Penyebab inersia uteri umumnya belum diketahui secara
pasti, namun ada beberapa yang menyebutkan penyebab terjadinya
inersia uteri karena ibu merupakan primi tua, psikis ibu dalam
kondisi ketakutan, peregangan uterus yang berlebih umumnya
pada kondisi gemeli dan hidramnion, herediter, uterus bikornis,
atau karena bagian janin tidak merapat pada segmen bawah rahim
dalam hal ini kelainan letak atau CPD (cephalo-pelvic
disproportion).5
Secara normal his muncul sejak memasuki persalinan kala 1,
his yang timbul dominan pada bagian fundus uterus, terjadi secara
simetris, kekuatan his semakin lama semakin sering dan
mengalami fase relaksasi, sehingga his yang baik akan
memberikan kemajuan persalinan. Apabila sejak awal his yang
timbul bersifat lemah, atau kurang kuat, pendek serta jarang, maka
hal ini disebut dengan inersia uteri primer hal ini umumnya terjadi
pada kala 1 fase laten. Namun apabila sebelumnya his baik, lalu

13
menjadi lemah, kurang kuat, pendek serta jarang, biasanya terjadi
pada kala 1 dan 2 serta saat pengeluaran placenta, maka hal ini
dinamakan inersia uteri sekunder.5
2) Diagnosis
Dalam membantu melihat kelainan his dapat didukung
dengan pemeriksaan CTG dan USG, pada inersia uteri hipotoni,
his yang timbul tetap dominan pada fundus, namun kontraksi yang
terjadi biasanya lebih singkat dari biasanyanya, keadaan umum
pasien pada umumnya baik, rasa nyeri yang timbul tidak terlalu
sakit. Apabila ketuban masih utuh, keadaan ini tidak berbahaya
baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali apabila persalinan
berlangsung lama.5
3) Penatalaksanaan
Penanganan kasus inersia uteri hipotoni yaitu dilakukan
pengawasan yang meliputi tekanan darah, denyut jantung janin,
dehidrasi serta tanda-tanda asidosis, diberikan diet cair sebagai
persiapan operasi, infus D5% atau NaCl dan apabila nyeri
diberikan pethidine 50 mg, serta dilakukan pemeriksaan dalam di
analisa apakah ada CPD menggunakan pelvimetri atau MRI.5
Apabila pasien inersia uteri dengan CPD maka dilakukan seksio
sesaria, apabila tidak ditemukan CPD maka perbaiki terlebih
dahulu keadaan umum pasien, apabila kepala atau bokong sudah
masuk panggul maka pasien di edukasi untuk aktivitas berjalan,
lakukan pemecahan ketuban, berikan oksitosin drip 5 IU per D5%
dimulai 8 tetes permenit sampai dengan 40 tetes permenit, pasien
harus diawasi terus menerus mengenai kekuatan interval his dan
denyut jantung janin dan apabila oksitosin drip gagal, maka
dilakukan seksio sesaria.5
b. Hypertonic uterine contraction
His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine
contraction. Walaupun pada golongan incoordinated hypertonic

14
uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia, namun hal
ini dibicarakan di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat
dan yang terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu
yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam,
dinamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot di luar his
juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus
presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir,
khususnya serviks uteri, vagina dan perineum, sedangkan bayi bisa
mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut
mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.5 Batas antara
bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat
jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan
lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamentum
rotundum menjadi tegang secara lebih jelas teraba, penderita merasa
nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak
diberi pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui
kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri.5
1) Etiologi
Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida,
khususnya primigravida tua. Sampai seberapa jauh faktor emosi
mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara
para ahli. Hipertonic uterine contraction dan incoordinate uterine
contraction sering terjadi bersama-sama yang ditandai dengan
peningkatan tekanan uterus, kontraksi yang tidak sinkron dan
peningkatan tonus otot di segmen bawah rahim serta frekuensi
kontraksi yang menjadi lebih sering. Hal ini pada umumnya
berhubungan dengan solutio plasenta, penggunaan oksitosin yang
berlebihan, disproporsi sefalopelvik dan malpresentasi janin.7

15
2) Diagnosis
Kelainan his dapat didukung oleh pemeriksaan :
KTG
USG
3) Penatalaksanaan
Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun,
keadaan wanita yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama.
Tekanan darah diukur tiap empat jam, pemeriksaan ini perlu
dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklampsia. Denyut
jantung janin dicatat dalam setengah jam dalam kala I dan lebih
sering kala II. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus
mendapat perhatian sepenuhnya. Karena pada persalinan lama
selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan
dengan narkosis, hendaknya wanita jangan diberi makanan biasa
melainkan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan infus larutan
glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena berganti-
ganti. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberi pethidin 50 mg
yang dapat diulangi; pada permulaan kala I dapat diberi 10 mg
morfin. Pemeriksaan dalam perlu diadakan, akan tetapi harus
selalu disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam mengandung
bahaya infeksi. Apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa
kemajuan yang berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama
tentang keadaan. Selain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan
apakah persalinan benar-benar sudah mulai atau masih dalam
tingkat false labour, apakah ada inersia uteri atau incoordinate
uterine action dan apakah tidak ada disproporsi sefalopelvik
biarpun ringan. Untuk menetapkan hal terakhir ini, jika perlu
dilakukan pelvimetri roentgenologik atau MRI (Magnetis
Resonence Imaging). Apabila serviks sudah terbuka sedikit-
dikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan dapat
dimulai. Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui

16
apakah ketuban sudah atau belum pecah. Apabila ketuban sudah
pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak
boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi.
Sebaiknya dalam 24 jam setelah ketuban pecah sudah dapat
diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesaria dalam
waktu singkat, atau persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus.5
His terlalu kuat. Pada partus presipitatus tidak banyak yang
dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada
seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah mengalami
partus presipitatus, kemungkinan besar kejadian ini akan berulang
pada persalinan berikutnya. Karena itu sebaiknya wanita dirawat
sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan
baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan
episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarkan
terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan demikian janin harus
segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit-
sedikitnya bagi ibu dan anak.5
c. Incoordinate uterine action
Tonus uterus otot meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya
tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara
kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi
bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam
mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang
meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi
ibu dan menyebabkan hipoksia dalam janin. His jenis ini juga disebut
sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang
dalam persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah,
kelainan his ini menyebabkan spamus sirkuler setempat, sehingga
terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan
lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi.5

17
Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, akan tetapi
biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan bagian segmen
uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan
pemeriksaan dalam, kecuali pembukaan sudah lengkap, sehingga
tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika
pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal
kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena
kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini
bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer kalau
serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi
berhubungan dengan incoordinate uterin action. Penderita biasanya
seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jalan
serviks yang kaku. Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala
uterus terus menerus akan menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan
dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler.
Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada
serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma.
Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar
kebagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita yang pernah
mengalami operasi pada serviks, selalu diawasi persalinannya di
rumah sakit.5
2. Kelainan Passanger
Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran ataupun
bentuk janin, kelainan letak ini termasuk dalam kelainan presentasi dan
kelainan posisi. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin terdiri
dari :
a. Posisi Oksipitalis Posterior Peresisten (POPP)
Secara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang
pertama sampai kedasar panggul adalah bagian oksiput, sehingga
oksiput berputar kedepan karena panggul luas didepan, pada POPP,
oksiput ini tidak berputar kedepan sehingga tetap dibelakang.6

18
1) Etiologi
POPP ini dapat disebabkan karena beberapa hal,
diantaranya bentuk panggul antropoid, panggul android karena
memiliki segmen depan yang sempit, otot panggul yang sudah
lembek biasanya hal ini terjadi pada multipara, dan karena kepala
janin yang kecil dan bulat.8
2) Penatalaksanaan
Proses persalinan pada kasus POPP ini apabila dengan
presentasi kepala dan panggung longgar, maka dapat dilahirkan
dengan spontan namun dengan proses yang lama sehingga perlu
adanya pengawasan ketat dengan harapan janin dapat dilahirkan
spontan pervaginam. Tindakan baru dilakukan apabila kala II
terlalu lama atau adanya tanda-tanda kegawatan pada janin. Pada
persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau
ekstensi dari episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam
pada POPP yaitu ketika kepala sudah sampai pada dasar panggul,
ubun-ubun besar dibawah symphisis sebagai hipomoklion oksiput
lahir melewati perineum, jalan lahir dengan Sirkum Farensia
Frontooksipitalis lebih besar dari Sirkum Suboksipito Bregmatika
sehingga kerusakan perineum atau vagina lebih luas. Sebelumnya
periksa ketuban pasien, apabila masih intake maka pecahkan
terlebih dahulu ketubannya, apabila penurunan kepala sudah lebih
dari 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka sebagiknya dilakukan
seksio sesaria, apabila pembukaan serviks belum lengkap dan
tidak ada tanda obstruksi maka diberikan oksitosin drip, bila
pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase
pengeluaran, dipastikan kembali tidak adanya obstruksi kemudian
apabila tidak ada tanda obstruksi diberikan oksitosin drip, namun
bila pembukaan lengkap dan kepala masuk tidak kurang dari 1/5
PAP atau pada kala II bila kepala turun sampai dengan Hodge III
dan atau UUK lintang sudah dipimpin namun tak ada kemajuan

19
sehingga menyebabkan deep transvered arrest maka dilakukan
vacum ekstraksi atau forceps, namun apabila ada tanda obstruksi
serta gawat janin maka akhiri kehamilan dengan seksio sesaria.9
b. Presentasi Puncak Kepala
Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala
janin merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat
defleksinya ringan atau kepala dengan defleksi/ekstensi minimal
dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Presentasi puncak kepala
adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan
dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke
depan.10
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan
sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang
kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi
oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali
dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya pada presentasi
puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan
lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia
frontooksipitalis dengan titik perputaran.9
1) Etiologi
Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri
Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya karena adanya kelainan
panggul (panggul picak), kepala bentuknya bundar, janin kecil
atau mati, kerusakan dasar panggul atau karena penyebab lain
yaitu keadaan keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala
atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, hal ini
sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit,
multiparitas, perut gantung, anensefalus, tumor leher bagian
depan.10

20
2) Diagnosis
Untuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala,
pada pemeriksaan lokalis abdomen biasanya didapatkan pada
bagian fundus uteri teraba bokong dan diatas panggul teraba
kepala, punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil
terdapat pada sisi yang berlawanan, oleh karena tidak ada fleksi
maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan
kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya. Pada auskultasi
denut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut
ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin. Pemeriksaan
dalam didapatkan sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter
transversa panggul, kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah
diraba dan dikenali, keduanya sama tinggi dalam panggul.
Pemeriksaan radiologis akan membantu dan menegakkan
diagnosis kedudukan dan menilai panggul.9
3) Penatalaksanaan
Mekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala,
putaran paksi dalam ubun-ubun besar (UUB) berputar ke simfisis,
UUB lahir kemudian dengan glabella sebagai hipomoglion, kepala
fleksi sehingga lahirlah oksiput melalui peineum. Lingkaran
kepala yang melewati panggul adalah circum fronto-occiput
sebesar kurang lebih 34cm, oleh karena itu partus akan
berlangsung lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal
dimana diameter yang melewati panggul adalah cirkum
suboksipitobregmatikus (32cm). Kepala masuk panggul paling
sering pada diameter transversa PAP. Kepala turun perlahan-
lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama tingginya (tidak ada
fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter
transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar
panggul. Sampai di sini ada beberapa kemungkinan
penyelesaiannya, sering kali kepala mengadakan fleksi, ubun-ubun

21
kecil (UUK) berputar ke depan dan kelahiran terjadi dengan
kedudukan occipitoanterior, atau kepala mungkin tertahan pada
diameter transverse panggul, diperlukan pertolongan operatif
untuk deep transverse arrest, atau pada keadaan kepala mungkin
berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi, UUK menuju ke
lengkung sacrum dan dahi ke pubis, mekanisme pada kondisi ini
adalah kedudukan UUK belakang menetap dan kelahiran dapat
spontan atau dengan seksio sesaria.9 Presentasi puncak kepala
dapat ditunggu hingga memungkinkan kelahiran spontan, namun
bila 1 jam dipimpin mengejan bayi tidak lahir dan kepala bayi
sudah didasar panggul maka dilakukan ekstraksi forceps, umunya
persalinan pada presentasi puncak kepala dilakukan episiotomi.5
c. Presentasi Muka
Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi
maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka
merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka
dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan
sedangkan presentasi muka sekunder apabila terjadi saat persalinan.9
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi
sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum)
menjadi bagian terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai dahu
anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin
aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka
mentum posterior atau dagu belakang karena dahi janin akan tertekan
untuk membuka jalan lahir. Posisi ini menghambat fleksi kepala janin
yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. Namun berlawanan
dengan hal ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai
pada presentasi dagu depan, banyak presentasi dagu posterior yang
berubah spontan menjadi presentasi dagu depan bahkan pada akhir
persalinan.9
1) Etiologi

22
Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan-keadaan
yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan
yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu
presentasi muka dapat ditemukan pada kondisi panggul sempit
atau janin besar. Pada multiparitas dan perut gantung juga
merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.
Selain itu juga kondisi kelainan janin seperti anencephalus dan
pada tumor leher dapat mengakibatkan presentasi muka.8
2) Diagnosis
Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam
keadaan ekstensi sehingga pada periksa luar didapatkan dada
teraba seperti punggung, bagian belakang kepala berlawanan
dengan dada, bagian dada ada bagian kecil dan DJJ terdengan
lebih jelas. Sedangkan pada periksa dalam, teraba dagu, mulut,
hidung, tepi orbita, bila ada caput maka sulit dibedakan dengan
bokong, apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan
radiologis , rontgen atau MRI.9
3) Penatalaksanaan
Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan
sirkumfarensia trakelo parietalis dengan dagu lintang atau miring,
setelah muka sampai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,
dagu ke depan di bawah arkus pubis, kemudian dengan
submentum menjadi hipomoklion kepala lahir dengan fleksi
sampai dahi, UUB, belakang kepala lewati perineum, kemudian
putaran paksi luar dan badan lahir. Terkadang dagu tidak dapat
diputar ke depan, posisi ini merupakan mentoposterior persistens
maka pada situasi ini dilakukan seksio sesaria.5
Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang
baik dan tidak dapat pervaginam, kematian perinatal pada
presentasi muka pencapai 2,5 hingga 5%. Apabila pada kondisi
presentasi muka tidak disertai CPD dan posisi dagu depan maka

23
dilahirkan secara spontan. Dagu belakang memiliki kesempatan
berputar menjadi dagu depan bila kala II posisi mentoposterior
persistens, dagu diputar kedepan, bila berhasil maka lahirkan
secara spontan dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria.5
Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi
belakang kepala dengan cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan
bagian muka dan dagu keatas, apabila tidak berhasil lakukan
dengan perasat THORN, bagian belakang kepala dipegang dengan
tangan yang masuk vagina kemudian tarik kebawah tangan yang
lain tekan dada dari luar. Hal ini dilakukan dengan syarat dagu
belakang dan kepala belum turun. Indikasi persalinan dengan
seksio sesaria pada presentasi muka yaitu posisi mentoposterior
persistence dan panggul sempit.10
d. Presentasi Dahi
Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara,
posisi ini dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau
presentasi muka, kejadian presentasi dahi ini 1:400.5
1) Etiologi
Etiologi atau penyebab terjadinya presentasi dahi adalah presentasi
muka.5
2) Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti
pada presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak begitu
menonjol, DJJ akan jelas terdengar pada bagian dada.
Pemeriksaan dalam akan teraba sutura frontalis, ujung yang satu
akan teraba UUB dan ujung yang lainnya akan teraba pangkal
hidung dan tepi orbita.5
3) Penatalaksanaan
Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan
berubah menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama

24
dan hanya 15% lewat persalinan spontan. Kematian perinatal pada
presentasi muka sebesar 20%.9
Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan
oleh janinnya, jika janin kecil maka persalinan mungkin terjadi
spontan karena bisa jadi janin berubah menjadi presentasi
belakang kepala atau presentasi muka, namun jika janin berat atau
besarnya normal maka persalinan tidak dapat pervaginam
sehingga dilakukan seksio sesaria oleh karena sirkumfarensia
maksilo parietalis lebih besar dari lingkaran pintu atas panggul.
Pada kala I persalinan dilakukan prasat THORN, apabila gagal
maka janin tetap dilahirkan perabdominam yaitu seksio sesaria.9
e. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech
(50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu
tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%)
yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.9
1) Etiologi
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas,
abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin
(malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus
(kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan
berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta
previa, myoma, tumor pelvis lain). Dengan pemeriksaan USG,
prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada
cornu-fundal. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang
menyebabkan terjadinya letak sungsang.11
2) Diagnosis
Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi
gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut

25
jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan
Foto sinar-X.11
3) Penatalaksanaan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk
menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau
perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan
persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali
secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan
pervaginam.12 ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus
pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong
komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin
2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan
diperbolehkan pada janin letak sungsang.5
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis
untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut (Cunningham,
2005).
0 1 2
Primigravida Multigravida
Paritas
>39 minggu 38 minggu <37 minggu
Umur
kehamilan
>3630 gr 3629 gr 3176 <3176
Taksiran berat gr
janin
Tidak 1x >2x
Pernah letak
sungsang
<2 cm 3 cm >4 cm
Pembukaan
serviks
<3 <2 1 atau lebih
Station rendah

26
Interpretasi :
<3 : persalinan perabdomen
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan
janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginam
a) Prosedur persalinan sungsang secara spontan :
Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar
merupakan fase yang tidak berbahaya.
Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada
fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga
kemungkinan tali pusat terjepit.
Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian
kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan
tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih
rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-
lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial
(adanya tentorium cerebellum).
b) Teknik persalinan
Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam
piper.
Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di
depan vulva saat bokong mulai membuka vulva,
disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus.
Dilakukan episiotomi.
Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram
dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain
memegang panggul. Saat tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.
Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk
menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

27
didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan
dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan
hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat
sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga
kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari
ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin,
sehingga tidak teradi lengan menjungkit.
Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir
pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya
seluruh kepala.
Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.
c) Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.
Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
tenaga ibu sendiri.
Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller,
Louvset, Bickenbach.
i. Cara Klasik
1) Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang
lebih dahulu karena lengan belakang berada di
ruangan yang lebih besar (sacrum), baru
kemudian melahirkan lengan depan di bawah
simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan
maka lengan depan diputar menjadi lengan
belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke
arah belakang dan kemudian lengan belakang
dilahirkan.

28
2) Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan
menolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut
janin mendekati perut ibu.
3) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin
sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin.
4) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada
pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah
sehingga punggung janin mendekati punggung
ibu.
5) Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan.
6) Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus
diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu
dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan
kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak
di punggung dan sejajar dengan sumbu badan
janin sedang jari-jari lain mencengkram dada.
Putaran diarahkan ke perut dan dada janin
sehingga lengan depan terletak di belakang
kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang
sama.

29
ii. Cara Mueller
1) Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan
lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang.
2) Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks,
yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar
spina sacralis media dan jari telunjuk pada
crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram
paha bagian depan. Badan janin ditarik curam
ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak dibawah simpisis, dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
3) Setelah bahu depan dan lengan depan lahir,
maka badan janin yang masih dipegang secara
femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke
belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir
dengan sendirinya, maka lengan belakang
dilahirkan dengan mengait lengan bawah
dengan kedua jari penolong.
iii. Cara Louvset
1) Prinsipnya : memutar badan janin dalam
setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu
yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya
lahir dibawah simpisis.
2) Badan janin dipegang secara femuro-pelviks
dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah,
badan janin diputar setengah lingkaran,
sehingga bahu belakang menjadi bahu depan.
Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin
diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah

30
lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik
sehingga bahu belakang tampak di bawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
3) Tangan penolong yang sesuai dengan muka
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa
kanina, sedangkan jari lain mencengkeram
leher. Badan anak diletakkan di atas lengan
bawah penolong, seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3
penolong yang lain mencengkeram leher janin
dari arah punggung.
4) Kedua tangan penolong menarik kepala janin
curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan
terutama dilakukan oleh tangan penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung.
Jika suboksiput tampak di bawah simpisis,
kepala janin diekspasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata,
dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir
seluruh kepala janin.
Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit
Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague
Terbalik, Cunan Piper.
Cara cunam piper : pemasangan cunam pada after
coming head tekniknya sama dengan pemasangan
lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus
ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar

31
pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam
dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan
paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah
simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir
dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala
lahir.
f. Letak Lintang
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan
sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu
(termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang
kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas
tanpa merobekkan uterus.5
1) Klasifikasi
Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi
berdasarkan :
a) Letak Kepala
Kepala di sebelah kiri ibu
Kepala di sebelah kanan ibu
b) Letak Punggung
Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut
dorso-anterior
Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut
dorso-posterior
Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut
dorso-superiorJika punggung terletak di sebelah bawah
ibu, disebut dorso-inferior.

32
2) Etiologi
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari
berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu
misteri. Faktor faktor tersebut adalah :
a) Fiksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, hidrosefalus,
anesefalus, plasenta previa, dan tumor pelvis
b) Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, atau
sudah mati.
c) Gemeli
d) Pelvic kidney dan rectum penuh
e) Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek
3) Diagnosis
a) Inspeksi
Perut tampak membuncit ke samping
b) Palpasi
Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali
kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul
Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri
c) Auskultasi
Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri
d) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung
teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri
lakukan dengan cara bersalaman.
Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau
ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak
dada dengan klavikula.

33
Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan
kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang
biasanya ketuban cepat pecah.
4) Penatalaksanaan
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas
panggung tidak tertutup oleh bagian bawah anak seperti pada letak
memanjang. Oleh karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu
pecah sebelum pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Setelah
ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada bagian bawah,
sehingga persalinan berlangsung lebih lama. His berperan dalam
meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin
kuat, maka anak makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh
anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian yang
mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun
disebabkan karena biasnaya ketuban sudah lekas pecah dan karena
tidak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan
anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih
rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu
bahu anak. Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak
begitu tertutup, maka tali pusat seringkali menumbung, dan ini
akan memperburuk keadaan janin.
Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak
begitu jelas tampaknya. Karena tidak ada tekanan dari atas oleh
bagian anak pada lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak
dapat lenyap sama sekali, senantiasa masih berasa pinggirnya
seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk diketahui, bahwa
tidak ada pembukaan yang benar-benar lengkap pada letak lintang
seperti halnya pembukaan lengkap pada letak memanjang.
Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran
pembukaan itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa,
sedangkan pada pembukaan yang belum lengkap, kepalan tangan

34
pemeriksa sukar untuk memasuki lingkaran tersebut. Lain halnya
dengan letak memanjang, pada letak lintang setelah pembukaan
lengkap, karena his dan tenaga mengejan, badan anak tidak dapat
dikeluarkan dari rongga rahim, akan tetapi sebagian besar masih di
dalam uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin
membengkok. Jika ini terjadi terus menerus, maka akan terjadi
suatu letak lintang kasep, dimana tubuh anak tidak dapat lagi
didorong ke atas. Letak lintang kasep terjadi bukanlah karena
lamanya persalinan, namun faktor yang penting ialah karena faktor
kuatnya his. Pada letak lintang kasep, biasanya anak telah mati,
yang disebabkan karena kompresi pada tali pusat, perdarahan pada
plasenta, ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak
terkompresi dan membengkok.
g. Kehamilan Multiple
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa
kehamilan ganda atau gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4
janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya.5
1) Etiologi
Terjadinya kehamilan kembar atau multipel umumnya
disebabkan oleh adanya pembuahan satu atau lebih ovum yang
berbeda. Pada kehamilan ganda sepertiganya berasal dari satu
ovum yang mengalami pembuahan kemudian membelah menjadi
dua struktur yang serupa. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi
terjadinya kehamilan multipel antara lain:9
a) Ras
Kehamilan multipel terjadi pada 1 dari 100 kehamilan pada
orang kulit putih dan 1 dari 80 kehamilan pada orang kulit
hitam.

35
b) Hereditas
Memiliki riwayat keturunan dari ibu lebih banyak
mempengaruhi dibanding riwayat keturunan dari ayah.
c) Usia ibu dan paritas
Kehamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia
mulai dari pubertas hingga usia 37 tahun karena adanya
aktivitas ovulasi ganda yang cukup tinggi pada usia reproduksi
aktif yang dipengaruhi oleh peningkatan kadar hormon FSH.
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada ibu nullipara
dibandingkan dengan ibu yang sudah pernah melahirkan
sebelumnya.
d) Faktor Gizi
Kehamilan kembar 20 sampai 30 persen lebih sering terjadi
pada ibu yang memiliki ukuran lebih tinggi dan lebih berat
dibandingkan dengan ibu yang memiliki ukuran tubuh yang
lebih pendek dan kecil. Selain itu tingginya asupan gizi
sebelum kehamilan dan suplementasi asam folat perikonsepsi
dapat meningkatkan terjadinya kehamilan kembar.
e) Terapi Kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan obat-obatan hormonal
gonadotropin dapat meningkatkan terjadinya kehamilan
multipel karena adanya peningkatan secara mendadak hormon
gonadotropin dapat memicu adanya ovulasi ganda
2) Diagnosis
Penegakan diagnosa pada kehamilan kembar dapat ditegakkan
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.9
a) Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis
kehamilan kembar adalah riwayat adanya kehamilan kembar
sebelumnya atau keturunan kembar dalam keluarga, telah

36
mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat
membesar dari amenorea, gerakan janin yang terlalu sering
dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak
disebabkan obesitas atau edema.9
b) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan adanya dua
kepala janin yang berada di kuadram uterus yang berbeda,
banyak didapatkan bagian bagian kecil janin, teraba dua atau
lebih bagian besar, dan teraba dua ballotemen. Tinggi fundus
uteri lebih besar dari kehamilan pada umumnya. Denyut
jantung janin yang terdengar lebih dari satu di tempat yang
berbeda dengan perbedaan 10 atau lebih.9
c) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG dapat menunjukkan adanya 2 bayangan
janin atau lebih dengan 1 atau lebih kantong amnion.
Diagnosis menggunakan USG yang dilakukan pada trimester
pertama masih sulit untuk mendiagnosis jumlah janin pada
uterus, jumlah kantong gestasional yang terlihat, dan posisi
dari janin di dalam uterus.9
3) Penatalaksanaan
Penyulit dalam persalinan pada kehamilan kembar
diantaranya persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan
presentasi, prolaps tali pusat, dan perdarahan post partum.
Sepanjang persalinan pasien harus sudah diberikan infus dengan
cairan RL, penyediaan transfusi darah ampisilin 2 gram untuk
pencegahan infeksi, dan disiapkannya alat USG untuk
mengevaluasi setelah janin pertama lahir. Sebagian besar janin
kembar dalam presentasi kepala-kepala, kepala-bokong, bokong-
bokong, kepala-melintang, dan lain-lain. Presentasi kepala-kepala
merupakan presentasi paling stabil selama persalinan dan
memungkinkan untuk terjadinya persalinan pervaginam. Apabila

37
presentasi janin pertama bokong , dapat menyebabkan terjadinya
penyulit dalam persalinan apabila janin terlalu besar, janin terlalu
kecil, adanya prolapsus tali pusat. Apabila ditemui keadaan seperti
ini sebaiknya dilakukan persalinan per abdominam.9
h. Makrosomia (Distosia Bahu)
Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000
gram. Faktor resiko terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan
bayi besar sebelumnya, obesitas pada ibu, multiparitas, kehamilan
postterm, dan ibu dengan diabetes mellitus. Makrosomia dapat
menyebabkan terjadinya penyulit pada persalinan diantaranya distosia
bahu dan chepalo pelvic disproportion (CPD).9
Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan
manuver obstetrik oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas
simphisis sehingga dengan tarikan ke arah belakang pada kepala bayi
tidak bisa untuk melahirkan bayi.
1) Etiologi
a) Makrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan
diabetes mellitus, obesitas, dan kehamilan postterm).
b) Kelainan bentuk panggul.
c) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.
2) Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan
distosia bahu antara lain :
a) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan
kencang
b) Dagu tertarik dan menekan perineum.
c) Turtle sign : suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan
gagal melakukan putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya
tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala.
d) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.

38
3) Penatalaksanaan
Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan
ALARM (Ask for help, Lift the legs and buttocks, Anterior
shoulder disimpaction, Rotation of posterior shoulder, Manual
remover posterior arm).
a) Ask for help
Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan
persalinan.
b) Lift the legs and buttocks
Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan
memposisikan ibu dalam posisi McRoberts yaitu ibu
terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga posisi lutut
menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua
kaki ke arah luar. Manuver ini dapat menyebabkan terjadinya
pelurusan relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai
dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu serta
pengurangan sudut kemiringan panggul. Mintalah asisten
untuk melakukan penekanan suprasimphisis ke arah posterior
menggunakan pangkal tangan (Manuver Massanti). Penekanan
ini bertujuan untuk menekan bahu anterior agar mau masuk ke
simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala janin
ke arah posterokaudal.9

39
c) Anterior shoulder disimpaction
Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan
dua cara yaitu eksternal dan internal. Disimpaksi bahu depan
secara eksternal dapat dilakukan dengan menggunakan
manuver massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara
internal dapat dilakukan dengan menggunakan manuver rubin.
Manuver Rubin dilakukan dengan cara (masih dalam manuver
McRoberts) masukkan tangan pada bagian posterior vagina,
tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi
posisi obliq atau transversa dan dengan bantuan penekanan
simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi
sehingga diameternya mengecil.
d) Rotation of posterior shoulder
Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods.
Manuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan
penolong sesuai dengan punggung bayi (jika punggung kanan
gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan
diletakkan di belakang bahu janin. Bahu kemudian diputar 180
derajat ke anterior dengan gerakan seperti membuka tutup
botol.9

40
e) Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan
dengan menggunakan manuver Shwartz. Manuver ini
dilakukan dengan cara memasukkan tangan ke vagina
sepanjang humerus posterior janin yang dipisahkan ketika
lengan disapukan ke arah dada, namun tetap terfleksi pada
siku. Tangan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi wajah
dan kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina.9

i. Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan
serebrospinal yang berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan
terjadinya pembesaran dari kranium. Volume cairan biasanya 500

41
1500 ml namun bisa juga mencapai 5000 ml. Lingkar kepala bayi
aterm normal berkisar antara 32 hingga 38 cm, namun pada
hidrosefalus dapat mencapai 50 cm. Pada presentasi apapun umumnya
hidrosefalus dapat mengakibatkan terjadinya cephalo pelvic
disproportion yang berat.9
1) Diagnosis
a) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari
biasanya sehingga menonjol diatas simphisis.
b) Djj terletak lebih tinggi dari biasanya.
c) Pada pemeriksaan VT dapat diraba adanya sutura dan ubun-
ubun yang melebar tegang dan tulang kepala tipis.
d) Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya BPD lebih besar
dari usia kehamilannya.
2) Penatalaksanaan
Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama
kali dilakukan adalah pengecilan ukuran kepala bayi dengan
menggunakan sefalosintesis sehingga bayi dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominam. Namun, sefalosintesis dapat
mengakibatkan terjadinya perdarahan intrakranial pada janin
sehingga sebaiknya teknik ini digunakan pada janin dengan
kelainan yang sudah cukup parah. Pada kehamilan dengan janin
hidrosefalus sebaiknya dilakukan pelahiran secara
perabdominam.9
3. Kelainan Passage
Distosia karena adanya kelainan Passage yaitu karena adanya
kelainan pada jalan lahir, jalan lahir sendiri terbagi atas jalan lahir lunak
dan jalan lahir keras. Jalan lahir keras atau tulang panggul dapat berupa
kelainan bentuk panggul, dan kelainan ukuran panggul. Sedangkan jalan
lahir lunak yang sering dijumpai karena adanya tumor ovarium yang
menghalangi jalan lahir dan adanya edema pada jalan lahir yang
dipaksakan.5 Distosia karena kelainan ukuran panggul (disproporsi

42
fetopelvik) dapat disebabkan karena berkurangnya ukuran panggul,
ukuran janin yang terlalu besar, atau kombinasi diantara keduanya. Setiap
penyempitan pada diameter panggul baik pintu atas panggul, pintu tengah
panggul, maupun pintu bawah panggul dapat menyebabkan terjadinya
distosia pada persalinan.
a. Penyempitan pintu atas panggul
Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter
anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter
transversa terbesarnya kurang dari 12 cm
b. Penyempitan pintu tengah panggul
Pintu tengah panggul dikatakan menyempit apabila jumlah diameter
intraspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah
kurang dari atau sama dengan 13,5 cm
c. Penyempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul menyempit didefinisikan sebagai pemendekan
diamter intertuberosum hingga 8 cm atau kurang.9
Persalinan dengan distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul
atau kelainan bentuk panggul sebaiknya dilakukan melalui
perabdominam. Persalinan pervaginam dapat dilakukan tetapi memiliki
resiko kegagalan yang cukup besar dan dapat menimbulkan terjadinya
cedera pada kepala janin.9

43
DAFTAR PUSTAKA

1. Josep HK, Nugroho MS. Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi


(Obsgyn). Jakarta: Nuha Medika, 2011; p. 247-8.

2. Llwellyn DJ. Dasar-Dasar Obstetri Ginekologi (Ed. 6). Jakarta:


Hipokrates, 2001; p. 163-6.

3. SMF Ginekologi FK Unpad Bandung. Obstetri Patologi. Bandung:


Elstar Offset, 1984; p. 216-7.

4. Sastrawinata S, Wirakusumah MA. Ilmu Kesehatan Reproduksi:


Obstetri Patologi (Ed. 2). Jakarta: EGC, 2004; p. 121.

5. Winkjosastro, Hanifa, 2006. Ilmu kebidanan Yayasan Bina


Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.

6. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine


D, et al. Abnormal Labor. In. Williams Obstetrics 23rd Edition.
Thw Mc Graw-Hill Companies, New York. 2010.

7. DeCherney,Alan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics


& Gynecology,Ed 10. McGraw-Hill Companies.

8. Corwin, Elizabeth J. 2009. Sistem Reproduksi. Dalam : Buku Saku


Patofisiologi. Jakarta :EGC, 784-785.

9. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine


D, et al.. Williams Obstetrics 22nd Edition. Thw Mc Graw-Hill
Companies, New York. 2005.

10. Muchtar R. Bentuk dan Kelainan Panggul. Dalam. Sinopsis


obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 2002: 315-330.

44
11. Schiara J, et al. 1997. Breech Presentation. Gynecology and
Obstetric 6th edition, Lippincot-Raven Publisher, Chicago.

12. Setjalilakusuma L. 2000. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah


Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

45