Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Fax: 0341-562180, 551312 Pesawat 265
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDATAAN RIWAYAT PENYAKIT PESERTA


CHARACTER BUILDING TAHUN 2017

1. NAMA LENGKAP :
2. NIM :
3. JURUSAN :
4. JENIS KELAMIN :
5. TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
Foto 4x6
6. GOLONGAN DARAH :
7. ALAMAT TINGGAL/KOST :.
8. NAMA ORANG TUA/WALI
DI MALANG :
9. NO. TLP/HP ORANG TUA/WALI
DI MALANG :
10. ALERGI MAKANAN/MINUMAN/
OBAT-OBATAN :
11. OBAT ATAU SUPLEMENT YANG
SERING DIKONSUMSI :
12. PENYAKIT YANG PERNAH
DIDERITA : ..TAHUN
..........TAHUN...
13. PENYAKIT YANG SEDANG
DIDERITA :

SAYA MENGISI FORMULIR RIWAYAT PENYAKIT INI DENGAN SEBENAR BENARNYA


DAN SEJUJUR JUJURNYA.

MALANG, SEPTEMBER 2017


TANDA TANGAN,

()
NAMA TERANG PESERTA

NB : MOHON DILAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DARI DOKTER ATAU PUKESMAS