Nomor : 869/VI-03/0315 Purwokerto,31 Maret 2015

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Surat Konfirmasi Pembayaran Tambahan
Kapitasi bulan Januari 2015

Yth. Kepala Puskesmas se-Kab. Purbalingga

di-
Purbalingga

Dalam rangka tertib administrasi, maka dengan ini kami mohon konfirmasi atas
pembayaran yang telah kami lakukan, yaitu :

NO TGL TRANSFER NO BILYET JUMLAH BULAN TELAH BELUM

JNS PELAYANAN
GIRO DITERIMA PELAYANAN DITERIMA DITERIMA
1 31 Maret 2015 BW 252117 (terlampir) Jan 2015 Tambahan Kapitasi

Bila pembayaran tersebut telah diterima, mohon dicentang pada kolom telah diterima,
sedang bila belum diterima mohon dicentang pada kolom belum diterima.

Setelah diisi, mohon surat konfirmasi ditandatangani dan distempel kemudian

diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan terdekat atau dikirimkan ke BPJS Kesehatan Cabang
Utama Purwokerto, Jl. Jend.Sudirman No.925 Purwokerto.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

............., .........................
Yang Menjawab Konfirmasi

.........................................

* Surat ini hanya konfirmasi, bukan perintah pembayaran

* Mohon ditandatangani dan diberi stempel

Fi/nh/KU.02.01