Aplikasi Pengajuan Survei Akreditasi Puskesmas
Aplikasi Pengajuan Survei Akreditasi Puskesmas
PERTAMA
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
Alamatlengkap
No telepon
langsung
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan PAMEKASAN
Kabupaten
No telpon
langsung
No faksimil -
E-mail yankesdaspmk@gmail.com
Alamat web http ://dinkes.pamekasankab.go.id
IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Kepala
Sekretaris/tata usaha
Kontak Person
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
Upaya Kesehatan
Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian
Masyarakat
VIII. SARANA PUSKESMAS
Nama
lengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP