BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

Jalan Majapahit Nomor 62. Telepon (0370) 631166, 633007 Mataram

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: VER/04/VII/2017/Reskrim

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Nusa Tenggara Barat melalui suratnya tanggal
7 Juli 2017, surat tersebut diterima oleh pegawai instalasi forensik dan medikolegal tanggal 7
Juli 2017 Nomor surat : VER/04/VII/2017/Reskrim, yang ditandatangani oleh Muhamad
Isnaeni, Pangkat AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 73120808, atas nama Kepala
Kepolisian Sektor Lingsar yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas
nama Tn. Husnul Fatoni, usia 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan: wiraswasta, alamat:
Dasan Gegutu Reban, Desa Dasan Geria, Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat, yang
diduga meninggal dunia secara tidak wajar, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF,
M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter spesialis forensik yang bekerja di Bagian
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dan
Instalasi Forensik dan Medikolegal RSUP NTB, Menerangkan bahwa benar pada tanggal 7 Juli
2017 pada pukul 13.50 sampai pukul 23.00 WITA, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan
surat permintaan di atas bernama Tn. Husnul Fatoni, usia 22 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan: wiraswasta, alamat: Dasan Gegutu Reban, Desa Dasan Geria, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat.............................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN

Berdasarkan surat permintaan visum tersebut di atas, korban dengan identitas Tn. Husnul
Fatoni, usia dua puluh dua tahun, jenis kelamin laki-laki. Berdasarkan surat permintaan visum
et repertum didapatkan bahwa orang tersebut diduga meninggal dunia secara tidak wajar akibat
di tendang oleh laki-laki dengan yang kebetulan minum minuman keras tradisional jenis tuak
bersebelahan dengan menggunakan kaki kanan sebanyak satu kali dan mengenai pipi sebelah

1
kanan hingga menyebabkan orang tersebut jatuh dan pingsan dan selanjutnya korban dibawa
ke Puskesmas Sigerongan namun sebelum sampai di Puskesmas Singerongan korban sudah
meninggal dunia.
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah
1. Identifikasi ciri-ciri jenazah :
a. Jenis kelamin : laki-laki.......................................................................................
b. Umur : di atas tujuh belas tahun dan di bawah empat puluh tahun
(terdapat pertumbuhan gigi molar tiga dan tidak terlihat lingkaran putih penuaan pada
kornea mata).......................................................................................................................
c. Panjang badan : seratus enam puluh lima sentimeter...........................................
d. Warna kulit : sawo matang...............................................................................
e. Keadaan gizi : gizi cukup...................................................................................
f. Rambut kepala: rambut ikal dengan panjang lima sentimeter. Rambut berwarna hitam
dan tumbuh merata..............................................................................................................
g. Rambut alis mata : rambut alis mata tersebar merata berwarna hitam dnegan panjang
enam sentimeter..................................................................................................................
h. Bulu mata : bulu mata tersebar merata dengan panjang satu sentimer..............................
i. Jenggot: rambut jenggot berwarna hitam dengan panjang satu setengah sentimeter dan
tersebar merata....................................................................................................................
j. Ciri Khusus : terdapat dua buah bekas luka pada lutut kiri dengan ukuran empat kali
tiga sentimeter dan dua kali dua sentimeter.........................................................................
k. Gigi : gigi lengkap, tidak ada gigi yang terlepas atau patah.............................................
2. Identifikasi pakaian dan perhiasan jenazah:
a. Jenazah menggunakan baju berbahan kaos berkerah dengan tiga buah kancing
bermotif garis-garis besar berwarna hijau, hitam, dan abu-abu yang diselingi garis
putih, baju berukuran L dengan merek bertuliskan Corliss. Terdapat robekan pada
baju bagian depan berukuran tiga koma delapan sentimeter kali nol koma tujuh
sentimeter dengan bercak darah luas pada sekitar robekan dan robekan berukuran
tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter dengan bercak darah pada sekitar
robekan.........................................................................................................................

2
 b. Jenazah menggunakan celana pendek berbahan kain bermotif garis-garis berwarna
abu, bermerek Hurley, memiliki satu saku dibelakang celana sebelah kanan, terdapat
bercak berwarna coklat pada bagian belakang celana...................................................
c. Jenazah menggunakan celana dalam berbahan kain bermotif garis-garis berwarna
biru, putih, merah, bermerek Chimenk,........................................................................
B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian
1. Kaku mayat : ditemukan kaku mayat pada kelopak mata, dagu, leher, tangan, jari
tangan, jari kaki. Kaku mayat sulit dilawan.....................................................................
2. Lebam mayat : ditemukan lebam mayat tersebar pada bagian leher dan punggung
tubuh. Lebam mayat hilang dengan penekanan, warna lebam mayat ungu......................
3. Pembusukan : belum terdapat tanda-tanda pembusukan pada tubuh jenazah................

C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar

1. Kepala
a. Daerah berambut : tidak ditemukan luka..................................................................
b. Wajah: terdapat sebuah luka berbentuk tidak teratur pada pipi kanan bawah. Luka
berukuran panjang dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter. Sifat luka adalah
sebagai berikut: garis batas luka tidak teratur, permukaan kulit dalam garis batas luka
terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan tepi kulit disekitarnya dan berwarna
keunguan. Kulit ari pada luka masih utuh. Tidak terdapat jembatan jaringan. Tidak
terdapat tebing luka......................................................................................................
c. Mata: kelopak mata kiri dan kanan bagian bawah sisi dalam tampak
pucat.............................................................................................................................
d. Hidung : tidak ditemukan luka.....................................................................................
e. Telinga : tidak ditemukan luka.....................................................................................
f. Bibir : bibir tampak berwarna pucat kebiruan, terdapat bitnik hitam pada bibir bagian
bawah. Terdapat sebuah luka berbentuk tidak teratur pada sudut bibir kanan. Luka
berukuran panjang nol koma empat sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. Sifat luka
adalah sebagai berikut: garis batas luka tidak teratur, permukaan kulit dalam garis batas
luka terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan tepi kulit disekitarnya dan berwarna
keunguan. Kulit ari pada luka masih utuh. Tidak terdapat jembatan jaringan. Tidak
terdapat tebing luka...........................................................................................................
2. Leher : tidak didapatkan luka............................................................................................
3. Dada : tidak didapatkan luka.............................................................................................

3
4. Punggung : tidak didapatkan luka.....................................................................................
5. Perut : tidka didapatkan luka.............................................................................................
6. Bokong : tidak didapatkan luka........................................................................................
7. Dubur : tidak didapatkan luka.........................................................................................
8. Anggota gerak atas : ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan tampak berwarna pucat
kebiruan............................................................................................................................
9. Anggota gerak bawah : ujung-ujung jari kaki kiri dan kanan tampak berwarna pucat
kebiruan............................................................................................................................
10. Alat kelamin : didapatkan cairan berwarna putih pada ujung alat kelamin.......................

D. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian dalam

1. Rongga kepala : Terdapat resapan darah di bawah kulit kepala bagian belakang. Tidak
terdapat patah tulang atap tengkorak. Terdapat resapan darah di permukaan otak bagian
depan, kiri, kanan, atas dan belakang. Terdapat pelebaran pembuluh darah di
permukaan otak. Berat otak besar seribu duaratus gram dengan ukuran dua puluh
sentimeter kali sembilan belas sentimeter kali empat sentimeter. Terdapat resapan darah
pada otak kecil bagian belakang. Berat otak kecil dan batang otak seratus gram, dengan
ukuran tiga belas sentimeter kali sepuluh sentimeter kali dua koma lima
sentimeter.........................................................................................................................
2. Mulut dan leher bagian dalam : Ditemukan resapan darah di bawah kulit leher bagian
kanan. Tidak ditemukan resapan darah di selaput bening kerongkongan dan selaput
bening tenggorokan. Ditemukan cairan berbusa pada saluran pernafasan. Tidak terdapat
patah tulang leher dan tulang lidah...................................................................................
3. Rongga dada: tidak terdapat resapan darah di bawah kulit dinding dada. Tidak terdapat
patang tulang iga dan tulang dada. Tidak terdapat perdarahan di rongga dada. Terdapat
peningkatan berat paru-paru. Berat paru kanan tujuh ratus gram dengan ukuran dua
puluh satu sentimeter kali tujuh belas sentimeter kali enam sentimeter. Berat paru kiri
tujuh ratus lima puluh gram dengan ukuran dua puluh lima sentimeter kali dua belas
sentimeter kali tujuh sentimeter........................................................................................
Berat jantung empat ratus gram, warna jantung merah pucat, konsistensi kenyal, dengan
ukuran tiga bela sentimeter kali tujuh sentimeter kali lima sentimeter. Tebal jantung
kanan nol koma tujuh sentimeter. Tebal jantung dinding jantung satu koma lima
sentimeter. Jantung dibuka: tidak terdapat resapan darah di dalam jantung
kiri....................................................................................................................................

4
 4. Rongga perut : Tidak terdapat resapan darah di bawah kulit dinding perut. Tidak
ditemukan resapan darah pada usus..........................................
a. Ginjal dan anak ginjal : warna merah, konsistensi kenyal, permukaan licin. Berat
ginjal kanan dua ratus gram dengan ukuran sembilan sentimeter kali lima sentimeter
kali tiga sentimeter. Berat ginjal kiri dua ratus gram dengan ukuran sepuluh
sentimeter kali enam sentimeter kali empat sentimeter. Pada pengirisan tidak
terdapat resapan darah di dinding ginjal. Tidak ditemukan adanya kelainan pada
kedua anak ginjal.........................................................................................................
b. Hati dan kandung empedu : tidak didapatkan luka-luka dan resapan darah di hati dan
kandung empedu..........................................................................................................
c. Limpa : Berat limpa seratus lima puluh gram. Ukuran limpa sepuluh sentimeter kali
enam koma lima sentimeter kali dua sentimeter. Warna merah kehitaman,
konsistensi kenyal, permukaan licin. Tidak ditemukan luka-luka. Selaput
pembungkus limpa utuh...............................................................................................
d. Lambung : Ditemukan luka pada permukaan lambung................................................
5. Rongga panggul : tidak didapatkan luka-luka dan resapan darah di rongga panggul......

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang Saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka Saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki dengan usia di atas tujuh belas tahun
dan di bawah empat puluh tahun, keadaan gizi cukup. Dari pemeriksaan ditemukan luka-luka
sebagai berikut :........................................................................................................................
1. Terdapat luka memar di lutut kanan sebelah kanan akibat kekerasan benda
tumpul..........................................................................................................................
2. Terdapat luka memar di sudut bibir sebelah kanan akibat kekerasan benda
tumpul..........................................................................................................................
3. Terdapat warna pucat kebiruan pada bibir, kedua ujung jari tangan, kedua ujung jari
kaki dan warna pucat pada kedua kelopak mata bagian bawah sisi dalam..................
4. Terdapat resapan darah di bawah kulit kepala bagian belakang akibat benturan
dengan benda tumpul...................................................................................................
5. Terdapat resapan darah di permukaan otak bagian depan, kiri, kanan, atas dan
belakang akibat pecahnya pembuluh darah otak...........................................................
6. Terdapat pelebaran pembuluh darah di permukaan otak...............................................

5
 7. Terdapat resapan darah pada otak kecil bagian belakang akibat benturan dengan
benda tumpul................................................................................................................
8. Ditemukan resapan darah di bawah kulit leher bagian kanan akibat benda
tumpul..........................................................................................................................
9. Ditemukan cairan berbusa berwarna merah muda pada saluran pernafasan................

Penyebab kematian pada orang ini adalah luka memar akibat kekerasan benda
tumpul pada pipi kanan yang menyebabkan robeknya pembuluh darah pada otak
sehingga terjadi perdarahan pada otak.
Korban diperkirakan meninggal dunia antara pukul satu lewat empat puluh tiga
menit Waktu Indonesia Tengah pada tanggal tujuh Juli dua ribu tiga belas sampai
dengan pukul tigabelas lewat empat puluh tiga menit Waktu Indonesia Tengah pada
tanggal tujuh Juli tahun dua ribu tujuh belas................................................................
Berdasarkan International Codes of Diseases (ICD) ke sepuluh, sebab kematian dasar
adalah luka memar akibat kekerasan benda tumpul pada pipi kanan. Sebab kematian
antara adalah robeknya pembuluh darah pada otak. Sebab kematian langsung adalah
perdarahan pada otak. Keadaan lain yang berkontribusi terhadap kematian adalah
minuman keras yang telah dikonsumsi.............................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter...........................

Mataram, 7 Juli 2017

Dokter pemeriksa,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002