SURAT KUASA

PENERIMA BANTUAN PIP TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah siswa Madrasah Ibtidaiyah Nurul Iman Damparan
Kecamatan Dusun Hilir Kabupaten Barito Selatan adalah sebagai berikut :

- Nama Siswa : Muhammad Auliya

- Tempat Tanggal Lahir : Damparan,10 Januari 2007
- NISN : 0073169815
- Kelas :V
- Asal Madrasah : MIS Nurul Iman Damparan
- Alamat : Desa Damparan

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA (Pemberi Kuasa)

- Nama : HARUN,S.Pd.I
- Jabatan : Kepala Sekolah
- Satuan Unit kerja : MIS Nurul Iman Damparan
- Alamat : Desa Damparan

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA (Penerima Kuasa)

Pihak PERTAMA (Pemberi Kuasa) adalah atas nama siswa MIS Nurul Iman Damparan
sebanyak 11 orang sebagai Penerima Bantuan Program Indonesia Pintar (PIP) Kementerian
Agama Barito Selatan Tahun 2017 dengan ini memberi mandat dan kuasa penuh terhadap
pihak KEDUA (Penerima Kuasa). Dan pihak KEDUA bertindak untik dan atas nama pemberi
kuasa untuk mencairkan Penerima Bantuan Program Indonesia Pintar (PIP) Kementerian
Agama Barito Selatan Tahun 2017, selanjutnya penerima kuasa dapat melakukan tindakan-
tindakan lainnya yang penting dan berguna buat kepentingan / bahan / syarat pencairan dan
menyampaikan bantuan dimaksud kepada yang berhak menerimanya sesuai dengan petunjuk
dan peraturan yang berlaku.

Damparan , 05 September 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Pihak Kedua Pihak Pertama
Materai
6000
Harun ,S.Pd.I Muhammad Auliya

Turut Memberi Kuasa

Perwakilan Siswa :

1. M.Hamli (.............................)

2. Cahaya (.............................)

3. Muhtar Pranata (.............................)

Mengetahui / Membenarkan
Kasi Pendidikan Agama Islam Kemenag Kab. Barito Selatan

SYURIANSAH,S.Pd.I
NIP.1966 1201 198703 1 002