Temas da Aula
Perda sbita de viso
Anamnese
Exame objectivo
Causas
Opacidade dos meios pticos
Doenas da retina
Doenas do nervo ptico
Alteraes na via ptica
Perturbaes funcionais
Descoberta sbita de perda visual crnica
Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Sara Furtado e Tiago Lopes
Lang, G; Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas; 2 edio (2007),
Thieme
http://www.eyeatlas.com
http://www.atlasophthalmology.com
Pgina 1 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
2. Monocular ou binocular?
Pgina 2 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
3. H quanto tempo?
Pgina 3 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
1. Acuidade visual
2. Teste de campos visuais
3. Observao com luz difusa
4. Reaces pupilares
5. Oftalmoscopia
6. Tonometria
1. Acuidade visual
Quando a acuidade visual est diminuda, por doena da retina, a 1/10, por
exemplo, significa que apenas 10% dos cones maculares, ou seja 650 mil,
se encontram funcionantes.
Pgina 4 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
5. Oftalmoscopia
Permite observar o fundo ocular e verificar se h patologia na cmara
posterior (humor vtreo e retina).
6. Tonometria
A tonometria importante pois uma causa possvel para uma perda sbita
de viso o glaucoma agudo. Assim, este mtodo permite diagnosticar
rapidamente uma situao de grande aumento da presso intra-ocular.
Pgina 5 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Um quadro clnico de perda sbita de viso pode dever-se a vrias causas que
interfiram na fisiologia visual, desde a superfcie do globo ocular at ao crtex
occipital:
2. Doenas da retina
5. Perturbaes funcionais
Pgina 6 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
1. Hifema
2. Hemovtreo
3. Edema da crnea
4. Catarata
Hifema Traumtico
Caso clnico
Doente, 35 anos
Acidente de viao
Traumatismo ocular
Acuidade visual reduzida a percepo
luminosa
Biomicroscopia sangue na cmara
anterior
Fig.1 Hifema
Hifema
Pgina 7 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Hemovtreo
Caso clnico
Doente, 60 anos
Diabetes II
HTA
Acuidade visual percepo luminosa
Biomicroscopia hipotransparncia do
vtreo
Oftalmoscopia retina no observvel
Pgina 8 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Edema da Crnea1
1
Estes temas no foram desenvolvidos na aula.
Pgina 9 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Catarata1
durao,
antecedentes familiares,
desenvolvimento psicomotor,
caracterizar a gravidez e o parto a rubola, toxoplasmose, citomegalovrus
e vrus da hepatite so responsveis pela formao de uma catarata
congnita; a toxoplasmose ainda pode originar uma cicatriz na fvea do feto,
ao passo que a rubola tambm pode induzir uma glaucoma congnito.
Isto porque, para alm da catarata congnita, este sinal pode ter como
etiologia:
retinopatia da prematuridade,
retinoblastoma (um portador assintomtico do gene Rb poder apresentar
no seu fundo ocular retinomas),
toxocarase (se no tratada, pode levar cegueira),
persistncia do vtreo primrio (sendo vascularizado, opaco) hiperplsico,
fibras mielnicas do nervo ptico,
doena de Coats (telangiectasias com exsudao).
Pgina 10 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
DOENAS DA RETINA
1. Descolamento da retina
2. Doena macular/foveal
3. Ocluso vascular da retina
a. Artria central
b. Ramo da artria
c. Veia central
Descolamento da Retina
Caso clnico
Doente, 40 anos
Miopia (- 4D)
Perda de hemicampo inferior com perda de
viso central do OE
Oftalmoscopia bolsa de retina superior
(contendo lquido) com rasgadura
Pgina 11 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Traccionais
Desenvolvem-se a partir de foras exercidas por bandas fibrovasculares
pr-retinianas;
Um exemplo de descolamento traccional o crescimento de neovasos em
direco ao vtreo, na retinopatia diabtica proliferativa. Estes, ao
proliferarem, arrastam a camada neurossensorial da retina, provocando
um descolamento traccional.
Exsudativos
Ocorrem quando h perda da integridade da barreira hematorretiniana,
permitindo o extravasamento de fluidos dos vasos para o espao entre a
neurorretina e o epitlio pigmentar, levando separao dos mesmos.
Pgina 12 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Pgina 13 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Fotocoagulao a laser
Da regio volta da rasgadura, de forma a criar
uma adeso coroido-retiniana e impedir que
entre fluido entre as duas camadas e as separe;
Reparao cirrgica
Empurra-se o globo ocular na regio do
descolamento, o que vai justapor as camadas
todas contra o vtreo permitindo a re-adeso das
duas camadas da retina.
Caso clnico
Fig.9 e 10 OD fundo ocular normal; OE Hematoma central, com nvel, junto retina
Doente, 49 anos
Recorre urgncia com perda sbita de viso no olho esquerdo
Fundoscopia OD fundo ocular normal
OE hematoma junto retina
Pgina 14 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Vitrectomia
Se houver hemorragia no vtreo que no seja absorvida, necessrio
recorrer a uma vitrectomia (remoo do vtreo).
Pgina 15 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Caso clnico
Doente, 72 anos
HTA, Enfarte agudo do miocrdio,
Fibrilhao auricular
Acuidade visual percepo
luminosa do O.D.
Defeito pupilar aferente
Oftalmoscopia
o Palidez da retina
o Mcula mancha em cereja
o Circulao retiniana intermitente
Fig.12 Ocluso da artria central da retina
Pgina 16 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Pgina 17 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Caso clnico
Doente, 68 anos
Diabetes, cardiopatia isqumica, placa de
ateroma da cartida interna esquerda
Acuidade visual perda de hemicampo
superior e viso central
Oftalmoscopia OE
o Palidez da retina sectorial
o Mcula mancha em cereja
o Circulao retiniana intermitente
Pgina 18 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Caso clnico
Doente, 77 anos
Diabetes, HTA, sindroma de
hiperviscosidade sangunea2.
Hipertenso ocular
Acuidade visual 1/103
Oftalmoscopia
o Retinopatia hemorrgica (rebentamento de
granada4)
o Exsudados algodonosos 5
o Edema da retina
Angiografia fluorescenica da retina
o Hipoperfuso retiniana
o Hemorragias
o Edema difuso
2
Este sindroma pode ser causado por doenas como a DPOC e o mieloma mltiplo.
3
Apenas 10% dos fotorreceptores maculares esto a funcionar (de seis milhes para 600 mil).
4
As hemorragias irradiam do disco ptico para a periferia sentido centrfugo.
5
O termo exsudados moles errado. Deve dizer-se exsudados algodonosos.
Pgina 19 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Com uma ocluso total da veia central da retina, sendo esta a nica fonte de
drenagem venosa da retina, toda a circulao a montante ficar lesada. Isto
provoca, inicialmente, aumento da presso venosa, mais tarde capilar, arteriolar e
arterial, podendo, inclusivamente, perturbar a circulao arterial e levar isqumia
do tecido retiniano. Por este motivo, a ocluso da veia central da retina divide-se em:
Ocluso isqumica diagnosticada em angiografia, quando mais de
10 discos pticos6 da retina no esto perfundidos;
Ocluso no isqumica.
6
As medidas no fundo ocular so feitas em discos pticos.
7
Exsudados duros o termo usado para designar os pontos amarelados circulares bem definidos,
que correspondem ao enfarte das clulas da retina mais profundas ou externas.
Pgina 20 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Hemorragias
O tratamento da fase aguda da ocluso da veia central da retina deve ser feito
com reduo do hematcrito para 35-38%, atravs de hemodiluio.
Pgina 21 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
1. Nevrite ptica
2. Nevrite ptica retrobulbar
3. Traumatismo
4. Neuropatia ptica isqumica
5. Arterite de clulas gigantes
Nevrite ptica
Caso clnico
Doente, 31 anos
Doena desmielinizante Esclerose em Placas (E.P.)
Perda sbita de viso do OD com escotoma centro
cecal
Reflexos pupilares
o Defeito pupilar aferente (DPA) OD
Oftalmoscopia edema da papila
R.M.N
o Leses hiperintensas (gadolneo)
Nervo ptico
Periventriculares
Pgina 22 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
No que diz respeito etiologia, esta poder ser de causa inflamatria (doena
de Lyme, malria ou sfilis), causa auto-imune (lpus eritematoso, doena de Crohn,
colite ulcerosa ou granulomatose de Wegener) ou leso txica (por metanol, chumbo
ou cloranfenicol). Tambm as doenas inflamatrias desmielinizantes do SNC como
a esclerose em placas, ou esclerose mltipla (como acontece neste caso clnico),
so importantes causas de nevrite ptica, sobretudo retrobulbar.
Papilite
Existe edema da papila. O disco ptico encontra-
se, frequentemente, hiperemiado e com perda dos
seus contornos. Esta situao pode ser
confirmada por angiografia fluorescenica,
evidenciando uma rede capilar dilatada e eventual
extravaso da fluorescena para fora dos vasos.
Fig.18 Angiografia de
Nevrite ptica retrobulbar nevrite ptica
Pgina 23 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Traumatismo
Outra possvel causa de perda sbita de viso consiste em, por exemplo,
fractura do pavimento da rbita, sobretudo se atingir o vrtice, provocando seco
do nervo ptico.
Pgina 24 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Quanto ao diagnstico:
8
Patologia no abordada na aula.
Pgina 25 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Caso clnico
Doente, 76 anos
Cardiopatia isqumica
Velocidade de sedimentao superior a 80 mm
Acuidade visual OD percepo luminosa
Oftalmoscopia
o Neuropatia ptica isqumica
Biopsia da artria temporal
Fig.20, 21 e 22 Neuropatia
ptica artertica fundo
ocular (em cima), artria
temporal dilatada (em
baixo esq.) e imagem
histolgica da artria
temporal com lmen
preenchido por granulomas
Esta patologia surge, tipicamente, em idosos, geralmente por volta dos 70 anos
(raramente antes dos 60), ocorrendo enfarte agudo do disco ptico, devido a
obstruo decorrente de inflamao de artrias de pequeno e mdio calibre.
A neuropatia ptica isqumica artertica consiste na manifestao ao nvel do
globo ocular de uma doena sistmica que a Arterite de Clulas Gigantes. Esta
uma vasculite granulomatosa que afecta, principalmente, artrias de pequeno e
mdio calibre como as artrias temporal, oftlmica, ciliares curtas posteriores,
central da retina e poro proximal das artrias vertebrais. Deste modo, ao haver
acumulao de granulomas de clulas gigantes nestas artrias, poder haver
ocluso total, o que levar, ento, a enfarte das estruturas irrigadas por elas, sendo
uma destas o disco ptico.
Pgina 26 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Pgina 27 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
nervo ptico,
quiasma ptico,
fita ptica,
corpo geniculado externo,
radiaes pticas,
rea visual primria.
Fig.23 Trajecto da via ptica
As leses na via ptica podem ser divididas em trs grupos, de acordo com a
sua localizao:
Leses pr-quiasmticas
Ao nvel do nervo ptico (abordadas no ponto anterior).
Leses quiasmticas
Ao nvel do quiasma ptico, sendo, frequentemente, leses compressivas por
tumores (adenomas pituitrios, craniofaringiomas, meningiomas) ou
aneurismas (da artria cartida interna); a principal manifestao das leses
quiasmticas consiste numa hemianpsia temporal bilateral.
Leses retro-quiasmticas
Na poro da via ptica posterior ao quiasma, que podem ser resultado de
tumores, alteraes vasculares, meningite basal, aneurismas da artria
comunicante posterior, abcessos, traumatismos ou vasoespasmo;
tipicamente, estas leses manifestam-se por defeitos (hemianpsia ou
quadrantpsia) do campo visual homnimo mais, ou menos, extensos,
consoante a localizao da leso.
9
Assunto no desenvolvido na aula
Pgina 28 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
PERTURBAES FUNCIONAIS
Pgina 29 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
1. Glaucoma
2. Catarata
3. Degenerescncia macular
4. Retinopatia pigmentada
5. Retinopatia diabtica
GLAUCOMA
10
O glaucoma, a catarata, a degenerescncia macular e a retinopatia pigmentada no foram
desenvolvidos na aula por serem tema de outras aulas. Foi dada importncia apenas retinopatia
diabtica.
Pgina 30 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
CATARATA
DEGENERESCNCIA MACULAR
Pgina 31 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
RETINOPATIA PIGMENTADA
Campimetria,
Anlise da viso cromtica,
Electrofisiologia.
Pgina 32 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
RETINOPATIA DIABTICA
Caso clnico
Doente, 76 anos
Diabetes tipo II (mais de 20 anos)
Hg A1c > 10%11
Acuidade visual OE 0,2 (20% de viso)
Oftalmoscopia
o Edema Macular
o Hemorragias
o Exsudados duros em anel (circinados)
Angiografia
o Caractersticas isqumicas
o Microaneurismas
o Edema macular
11
O valor da hemoglobina glicosilada (Hg A1c) deve estar abaixo de 7%, normalmente entre 4 e 6%.
Neste caso, significa que a diabetes no doente est mal controlada.
Pgina 33 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Pgina 34 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Caso clnico
Doente, 28 anos
Diabetes tipo I (insulino-dependente)
Hg A1c > 10% (DM mal controlada)
Oftalmoscopia
o Neovasos do disco ptico
o Hemorragia Retiniana
Angiografia
o Rede neovascular pr-papilar
Pgina 35 de 36
Perda Sbita e Progressiva de Viso
Fotocoagulao a laser
Incidindo sobre os fotorreceptores e o
epitlio pigmentar (zonas da retina que
consomem mais oxignio). Os spots de
laser so dispersos por toda a retina
perifrica, provocando ablao desta
parte da retina e melhorando as
condies de isqumia, havendo maior Fig.28 Visualizao da retina aps
controlo da neovascularizao. fotocoagulao a laser
Vitrectomia
Se j houver hemovtreo ou descolamento traccional da retina.
Pgina 36 de 36