Anda di halaman 1dari 14

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Bola Mata5,6

Gambar 1. Anatomi Mata (Sumber: Guyton, David, L. 2015)7


a. Konjungtiva
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan
kelopak bagian belakang. Konjungtiva terdiri atas 3 bagian, yaitu:
1. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus
2. Konjungtiva bulbi menutupi sklera
3. Konjungtiva forniks yang merupakan peralihan konjungtiva tarsal
dengan konjungtiva bulbi.
Secara histologi, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan , mulai dari
luar kedalam terdiri dari lapisan epitel, lapisan adenoid dan lapisan fibrosa.
Terdapat dua jenis kelenjar yang terletak dikonjungtiva yaitu:
- Kelenjar penghasil musin. Diantaranya kelenjar penghasil musin
tersebut adalah sel goblet (terletak di lapisan epitel dan paling tebal di
bagian inferonasalis) dan kelenjar manz (terletak pada konjungtiva
bulbar tepatnya konjungtiva daerah limbus)
- Kelenjar lakrimal aksesorius. Terdiri dari kelenjar krause dan wolfring
dan telah dijelaskan dibagian atas.
b. Sklera
Sklera adalah jaringan fibrosa pelindung mata di bagian luar, yang
hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna
putih serta berbatasan dengan kornea di sebelah anterior dan duramater
nervus optikus di posterior. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh
sebuah lapisan tipis jaringan elastik halus, episklera, yang mengandung
banyak pembuluh darah yang memperdarahi sklera.
c. Kornea
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang
tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata
sebelah depan dan terdiri atas lapis:
- Epitel - Membran descement
- Membran bowman - Endotel
- Stroma
d. Traktus Uvealis
- Iris
Iris terdiri dari otot polos yang tersusun sirkuler dan radier. Otot sirkuler
bila kontraksi akan mengecilkan pupil, dirangsang oleh cahaya sehingga
melindungi retina terhadap cahaya yang sangat kuat. Otot radier bila
kontraksi menyebabkan dilatasi pupil. Bila cahaya lemah, otot radier akan
kontraksi, sehingga pupil dilatasi untuk memasukkan cahaya lebih banyak.
Iris berfungsi untuk mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata dan
dikendalikan oleh saraf otonom.
- Badan siliar
Badan siliar menghubungkan koroid dengan iris. Tersusun dalam lipatan-
lipatan yang berjalan radier ke dalam, menyusun prosesus siliaris yang
mengelilingi tepi lensa. Prosesus ini banyak mengandung pembuluh darah
dan saraf. Badan siliaris berfungsi untuk menghasilkan aqueous humour.
- Koroid
Koroid adalah membran berwarna coklat, yang melapisi permukaan dalam
sklera. Koroid mengandung banyak pembuluh darah dan sel-sel pigmen
yang memberi warna gelap. Koroid berfungsi memberikan nutrisi ke retina
dan badan kaca, dan mencegah refleksi internal cahaya.
e. Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna,
dan hampir transparan sempurna. Lensa tergantung pada zonula zinni di
belakang iris. Zonula zinnia menghubungkannya dengan badan siliar.
f. Sudut Bilik Mata Depan
Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea
perifer dan pangkal iris. Ciri-ciri anatomis utama sudut ini adalah garis
schwalbe, anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal schlemm), dan
taji sclera (scleral spur).
g. Retina
Retina melapisi dua pertiga dinding bagian dalam bola mata.
Retina terdiri dari 10 lapisan dimulai dari sisi dalam keluar sebagai
berikut:
1. Membran limitans retina
2. Lapisan serat saraf
3. Lapisan sel ganglion
4. Lapisan pleksiform dalam
5. Lapisan nukleus dalam
6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan
tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut
dan batang
8. Membran limitan eksterna
9. Lapisan fotoreseptor
10. Epitelium pigmen retina

2.2 Anatomi dan Fisiologi Humor Akuos8,9,10,11


Humor akuos adalah cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris dan
mengisi bilik mata anterior dan posterior. Humor akuos mengalir dari korpus
siliaris melewati bilik mata posterior dan anterior. Humor akuos dieksresikan oleh
trabecular meshwork.8
Prosesus siliaris terletak pada pars plicata adalah struktur utama korpus
siliaris yang membentuk humor akuos. Prosessus siliaris memiliki dua lapis
epitelium, yaitu lapisan berpigmen dan tidak berpigmen. Lapisan dalam epitel
yang tidak berpigmen diduga berfungsi sebagao tempat produksi humor akuos.8
Sudut kamera okuli anterior yang dibentuk oleh pertautan antara kornea
perifer dan pangkal iris merupakan komponen penting dalam proses pengaliran
humor akuos. Struktur ini terdiri dari Schwalbes line, trabecular meshwork, dan
scleral spur.
Trabecular meshwork merupakan jaringan anyaman yang tersusun atas
lembar-lembar berlubang jaringan kolagen dan elastik. Trabecular meshwork
disusun atas tiga bagian yaitu uvea meshwork (bagian paling dalam),
corneoscleral meshwork (lapisan terbesar) dan juxtacanalicular meshwork
(lapisan paling atas). Juxtacanalicular meshwork adalah struktur yang
berhubungan dengan bagian dalam kanalis Schlemn.9
Kanalis Schlemn merupakan lapisan endotelium tidak berpori dan lapisan
tipis jaringan ikat. Pada bagian dalam dinding kanalis terdapat vakuola-vakuola
berukuran besar yang diduga bertanggung jawab terhadap pembentukan gradien
tekanan intraokuli.9
Humor akuos akan dialirkan dari kanalis Schlemn ke vena episklera untuk
selanjutnya dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena opthalmikus superior.
Selain itu, humor akuos juga akan dialirkan ke vena konjungtiva, kemudian ke
vena palpebralis dan vena angularis yang akhirnya menuju ke vena opthamikus
superior atau vena fasilais. Pada akhirnya, humor akuos akan bermuara ke sinus
kavernosus.10
Humor akuos diproduksi dengan kecepatan 2-3L/menit dan mengisi bilik
anterior sebanyak 250 L serta bilik posterior sebanyak 60 L(Solomon). Humor
akuos berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada
jaringan-jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan trabecular
meshwork. Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat)
juga dibuang dari jaringan-jaringan tersebut. Fungsi yang tidak kalah penting
adalah menjaga kestabilan tekanan intraokuli yang penting untuk menjaga
integritas struktur mata. Humor akuos juga menjadi media transmisi cahaya ke
jaras pengihatan.9
Produksi humor akuos melibatkan beberapa proses yaitu transport aktif,
ultrafiltrasi dan difusi sederhana. Transport aktif di sel epitel yang tidak
berpigmen memegang peranan penting dalam produksi humor akuos dan
melibatkan Na+/K+/ATPase. Proses ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air dan
zat larut air ke dalam membran sel akibat perbedaan tekanan osmotik. Proses ini
berkaitan dengan pembentukan gradien tekanan di prosesus siliaris. Sedangkan
proses difusi adalah proses yang menyebabkan pertukaran ion melewati membran
melalui perbedaan gradien elektron.8
Sistem pengaliran humor akuos terdiri dari dua jenis sistem pengaliran
utama, yaitu aliran konvensional /trabecular outflow dan aliran
nonkonvensional/uveoscleral outflow. Trabecular outflow merupakan aliran
utama dari humor akuos, sekitar 90% dari total. Humor akuos mengalir dari biik
anterior ke muskulus siliaris dan rongga suprakoroidal lalu ke venavena di
korpus siliaris, koroid, dan sklera. Sistem aliran ini relatif tidak bergantung
kepada perbedaan tekanan.9
Tekanan intraokuli merupakan kesatuan biologis yang menunjukkan
fluktuasi harian. Tekanan yang tepat adalah syarat untuk kelangsungan
penglihatan yang normal yang menjamin kebeningan media mata dan jarak yang
konstan antara kornea dengan lensa dan lensa dengan retina. Homeostatis tekanan
intaokular terpelihara oleh mekanisme regulasi setempat atau sentral yang
berlangsung dengan sendirinya.11
Tekanan intraokular normal pada dewasa berkisar antara 10-22 mmHg.12
Hal ini berbeda dengan anak-anak. Tekanan intraokular pada bayi baru lahir
berkisar 10-12 mmHg dan pada anak-anak usia 7-8 tahun berkisar 14 mmHg.1
Tekanan intraokuli kedua mata biasanya sama dan menunjukkan variasi diurnal.
Pada malam hari, karena perubahan posisi dari berdiri menjadi berbaring, terjadi
peningkatan resistensi vena episklera sehingga tekanan intraokuli meningkat.
Kemudian kondisi ini kembali normal pada siang hari sehingga tekanan intraokuli
kembali turun. Variasi normal antara 2-6 mmHg dan mencapai tekanan tertinggi
saat pagi hari, sekitar pukul 5-6 pagi.8
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi tekanan intraokuli, anatara lain
keseimbangan dinamis produksi dan ekskresi humor akuos, resistensi
permeabilitas kapiler, keseimbangan tekanan osmotik, posisi tubuh, irama
sirkadiantubuh, denyut jantung frekuensi pernafasan, jumlah asupan air, dan obat-
obatan.8

Gambar 1. Struktur Trabecular Meshwork (American Academy of


Ophthalmology. 2007. Intraocular Pressure and Aqueous Humor Dynamics. In
Glaucoma section 2. Page 22)
2.3 Glaukoma
Pada glaukoma terjadi peningkatan TIO yang diakibatkan oleh
ketidakseimbangan dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular sendiri
dipengaruhi oleh produksi oleh badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos
pada jalur konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera.1,13
Galukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka
primer dan glaukoma sudut tertutup primer.1 Pada glaukoma sudut terbuka primer
(primary open angle glaucoma, POAG) terjadi peningkatan resistensi pada
trabecular meshwork (TM) sehingga menyebabkan hambatan aliran keluar humor
akuos. Lokasi resistensi pada TM belum diketahui secara pasti, namun
diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM. Pada glaukoma sudut
tertutup primer (primary angle closure glaucoma, PACG) terjadi aposisi iris
perifer ke arah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar humor
akuos.1,13,14
Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis,
serta pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur,
lapang pandang yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang
sudah dalam stadium lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien
mengeluh sering menabrak benda-benda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan
nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan pasien. Pada pasien dengan PACG sering
terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai dengan penglihatan kabur, nyeri
bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat dingin disertai melihat
bayangan pelangi pada sumber cahaya.1,13,15
Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan
pasien, pengukuran TIO penderita dengan beberapa alat yang tersedia, evaluasi
kemungkinan ada penyebab primer dari peningkatan TIO serta penyulit yang
mungkin ada, serta evaluasi papil saraf optik cahaya.1,13,15
Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang
merupakan baku emas. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya
didapatkan TIO meningkat lebih dari 21 mmHg, pada pemeriksaan papil saraf
optik didapatkan peningkatan rasio cup dan disk lebih dari 0,4, serta kelainan
lapang pandang.15, 16
Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi
adanya penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan
sel glia. Kehilangan jaringan diawali pada lamina kribosa disertai pemadatan dan
fusi dari laminar plates yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari
disc papil saraf optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan
yang lebih luas sampai mengenai cribiform plate.1,17
Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma diperkirakan terjadi
akibat kombinasi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Peningkatan TIO merupakan
faktor risiko utama kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma. Terdapat
dua hipotesis yang berusaha menjawab proses perkembangan papil saraf optik
pada penderita glaukoma. Teori pertama adalah teori mekanik yang menyebutkan
bahwa penekanan langsung terhadap serat akson dan struktur pendukung saraf
optik di sekitarnya mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates dan interupsi
aliran aksoplasmik yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel ganglion
retina. Teori iskemia menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural yang
diakibatkan oleh penurunan perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi
disebabkan oleh penekanan terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses
intrinsik dalam saraf optik. Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil
saraf optik.1,13
Pemeriksaan papil saraf optik dilakukan dengan bantuan alat oftalmoskopi
direk, oftalmoskopi indeirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D. Penggunaan
lensa ini juga dapat membantu melakukan pengukuran secara kuantitatif terhadap
diameter disc dan cup dengan cara menyesuaikan tinggi lampu celah.1, 13, 17
Pemeriksaan untuk membedakan penggauangan pada penderita glaukoma
dengan pada orang yang memiliki penggaungan fisiologis cukup sulit dilakukan.
Pada penderita glaukoma stadium awal yang perlu diperhatikan adalah:
pembesaran cup secara keseluruhan, pembesaran cup pada daerah tertentu,
perdarahan splinter superfisial, hilangnya lapisan serat saraf, translusensi
neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris
pada kedua mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan
antara glaukoma sudut terbuka dan sudut tertutup diperlukan pemeriksaan
gonioskopi. 1,13,18
Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang
pandang, optical coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser
ophthalmoscopy. Pada penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang
pandang yang terjadi, yaitu: depresi general, skotoma parasentral, skotoma
Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek altitudinal, dan temporal wedge. Dengan
pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser ophthalmoscopy pemeriksa dapat
menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail serta dapat mengetahui
ukurannya secara kuantitatif. 15,18
Prognosis penderita glaukoma tergantung oleh umur penderita, derajat
kerusakan saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf optik, ada
tidaknya penyakit sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan
serta kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang
berusia tua, TIO tinggi yang tidak responsif terhadap pengobatan, jaringan disc
yang rapuh, penderita penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat
pengobatan, penderita yang tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki
prognosis yang lebih buruk sehingga lebih sering mengalami kebutaan. 13,18,19

2.4 Trabekulektomi
2.4.1 Definisi 20
Sebelum ada trabekulektomi, metode pembedahan untuk menurunkan
tekanan intra okuler memiliki komplikasi yang cukup banyak, diantaranya adalah
hipotoni, bilik mata depan yang dangkal, dan endoftalmitis. Maka dari itu, untuk
mengurangi kejadian komplikasi akibat terapi pembedahan untuk menurunkan
tekanan intra okuler, prosedur guarded filtration surgery atau trabekulektomi
dibuat. Trabekulektomi adalah merupakan prosedur pembedahan berupa
pembuatan fistula diantara bilik mata depan (BMD) dengan ruang subkonjungtiva
yang ditujukan untuk menurunkan tekanan intra okuler. Pada tahun 1968 telah
dilaporkan kesuksesan pertama proses trabekulektomi yang dilakukan oleh
Cairns. Trabekulektomi dengan metode Cairns yang telah dimodifikasi dalam
beberapa langkahnya masih digunakan hingga sekarang.
Proses trabekulektomi melibatkan pembentukan fistula yang akan
menghubungkan bilik mata depan dengan ruang subkonjungtiva. Metode ini
membentuk jalur filtrasi alternatif untuk pengaliran aqueous humor yang
terhambat atau tidak berfungsi akibat glaukoma. Tujuannya dalah untuk membuat
jumlah aliran filtrasi keluar yang adekuat tanpa terjadi aliran yang berlebihan.
Metode trabekulektomi berhasil apabila fistula yang terbentuk tetap paten
dan terbentuknya bleb pada ruang subkonjungtiva untuk mengabsorbsi aqueous
humor. Selain teknik operasi yang baik, kesuksesan trabekulektomi juga
bergantung pada prosedur intra operasi dan perawatan luka post operasi yang
baik.

2.4.2 Indikasi20
1. Glaukoma sudut terbuka primer
2. Glaukoma sudut tertutup yang tidak respon terhadap iridotomi dan atau
iridoplasti
3. Glaukoma sudut terbuka sekunder
4. Glaukoma sudut tertutup sekunder
5. Glaukoma pada anak-anak
Trabekulektomi bisa dilakukan pada semua jenis glaukoma. Selain indikasi
yang telah disebutkan di atas, hal-hal lain yang bisa dijadikan pertimbangan untuk
dilakukan atau tidak dilakukannya trabekulektomi diantaranya adalah:
1. Pilihan terapi lain selain pembedahan filtrasi seperti terapi
medikamentosa secara topikal maupun obat per oral.
2. Besarnya manfaat dibandingakn risiko yang akan ditimbulkan oleh
terapi pembedahan dibandingkan dengan terapi yang sedang dijalankan
sekarang.
3. Tipe dan stadium glaukoma serta ada tidaknya penyulit maupun
penyakit komorbid lain pada pasien seperti katarak perlu dijadikan
pertimbangan.
2.4.3 Kontraindikasi20
1. Kasus yang mungkin akan respon lebih baik dengan terapi yang non
invasif seperti dengan terapi obat dan iridotomi laser.
2. Mata yang sebelumnya pernah gagal dilakukan trabekulektomi
3. Mata dengan erosi konjungtiva yang parah, seperti mata yang
mengalami trauma kimia dan sindroma steven jhonson.
4. Uveitis glaukoma
5. Buta

2.4.4 Prosedur 1, 3, 21
Pada trabekulektomi dapat dibagi menjadi beberapa tahap dasar, seperti:
exposure, conjunctival wound, flap sklera, parasintesis, sklerostomi, iridektomi,
penutupan flap sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan
konjungtiva.
Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk
merotasikan bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior
dapat terlihat jelas. Prosedur ini sangat membantu dalam pembuatan flap
konjungtiva berbasis limbus. Prosedur ini sama dengan melakukan traksi pada
otot rektus superior, namun memberikan efek samping seperti ptosis dan
perdarahan sub konjungtiva.
Pada conjunctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada
kuadran superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan
menggunakan antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk
mengurangi risiko bleb terekspos dan disestesia bleb. Teknik flap konjungtiva
dapat berbasis limbus maupun forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan
kekurangan masing-masing. Flap konjungtiva berbasis forniks lebih mudah
dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat dilakukan penutupan agar dapat
menciptakan luka yang kedap air. Flap berbasis forniks mengakibatkan
terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu aliran
humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap
konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan
penutupan luka yang lebih aman, jauh dari limbus. Insisi flap konjungtiva berbasis
limbus dilakukan 8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhati-hati agar
jangan sampai mengenai otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini dapat
menurunkan risiko kebocoran pada bleb, namun mengakibatkan pembentukan
jaringan parut di posterior flap sklera sehingga menyebabkan pembentukan bleb
di anterior dekat limbus. Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera
dengan bentuk segitiga, trapesium, setengah lingkaran tergantung keahlian
operator. Tidak terdapat keharusan ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan
meiliki lebar sekitar 3-4 mm. Setelah flap sklera terbentuk harus diperhatikan
supaya jangan sampai terjadi kebocoran humor akuos terlalu awal.
Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi
dengan scleral punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai
aliran humor akuos ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer
laktat lewat parasintesis. Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor
akuos sudah seperti yang diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan
penjahitan apabila kedap udara. Apabila BMD datar pasca operasi, dapat
dimasukkan cairan ringer laktat lewat lokasi parasintesis untuk membentuk
kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar untuk mengindari oklusi
iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap sklera.
Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi risiko oklusi sklerostomi
oleh iris dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus
dihindari pemotongan prosesus siliaris dan disrupsi serat zonula dan lapisan
hyaloid.
Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal
pasca operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari
atau beberapa minggu pasca operasi, jahitan dapat dilonggarkan untuk
meningkatkan aliran keluar humor akuos. Pada trabekulektomi menggunakan anti
fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan harus disesuaikan sampai tidak
terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan aliran masih dapat
terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera posterior.1
Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran humor
akuos di sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera. Setelah
aliran humor akuos sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan penutupan
konjungtiva dengan beberapa teknik menggunakan benang yang dapat diserap
berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva berbasis forniks, konjungtiva dapat
dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus, konjungtiva dan kapsula Tenon
ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan.

2.4.5 Penyembuhan Luka Pasca Operasi 16, 19, 22


Proses penyembuhan luka pada trabekulektomi dimulai segera setelah
insisi jaringan (konjungtiva atau sklera) saat pembuluh darah rusak. Proses
penyembuhan selanjutnya melewati tiga fase: fase inflamasi, fase proliferasi, dan
fase remodelling.

Pada fase inflamasi terjadi pembentukan klot yang terdiri dari trombosit,
fibrin, fibronektin, dan sel polimorfonuklear (PMN) dan munculnya faktor
pertumbuhan pada daerah luka. Faktor pertumbuhan berperan dalam memulai
kaskade respon penyembuhan luka. Selama beberapa hari ke depan jumlah PMN
semakin banyak, diikuti migrasi sel epitel sehingga menutupi daerah luka.
Jaringan akan bertambah tebal dalam bebrapa hari, diikuti berkurangnya jumlah
sel PMN kemudian yang diganti oleh datangnya sel mononuklear.

Setelah satu minggu pasca insisi akan dimulai fase proliferasi, jumlah
fibroblas, sel monosit, dan pembuluh darah akan meningkat dan akan membentuk
klot fibrin di daerah luka. Fibroblas seperti actin dan mikrofilamen myosin
(myofibroblas) memiliki kemampuan untuk menarik tepi luka dan kemudian
menyatukan tepi luka dengan membentuk jembatan penyembuhan.

Fase remodelling dimulai dimulai sekitar satu bulan setelah insisi, enzim
proteolitik yang berasal dari sel mononuklear, PMN, dan humor akuos akan
mencerna debris seluler dan klot. Fibroblas secara aktif menghasilkan kolagen,
glikosaminoglikan, dan elastin.
Kolagen terdeposisi pada lokasi luka secara ireguler dan menyebabkan
peningkatan massa di daerah luka. Glikosaminoglikan berfungsi mengatur
aktivitas metabolik di daerah luka. Setelah beberapa hari aktivitas enzim
metaloproteinase seperti kolagenase, gelatinase, dan stromelysin akan meningkat.
Kolagen akan di degradasi sehingga bentuk luka akan kembali menyerupai
sebelum insisi.

2.4.6 Efek Samping


Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dibagi menjadi dua,
efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat berupa
infeksi, hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema, katarak,
peningkatan TIO sementara, cystoid macular edema (CME), makulopati hipotoni,
efusi koroid, perdarahan suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan
penglihatan. Efek samping lambat dapat berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis,
edoftalmitis, bleb simtomatik, hipotoni, ptosis, dan retraksi kelopak mata. 4, 23, 24