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ICTERICIA NEONATAL

Nuevas tablas para tratamiento en prematuros


guas NICE 2010
Dr. Hugo Garrido, Dr Abraham Vallejos, Dra. M Teresa Lpez Castillo
Unidad Neonatologa CABL
Introduccin
La ictericia neonatal sigue siendo una de
las condiciones ms comunes que se
presentan en recin nacidos
Puede representar un proceso fisiolgico. A
pesar de esto, en determinadas
situaciones, puede producir dao grave y
permanente en SNC (especialmente en
prematuro)
Escaso consenso en rangos de tratamiento
en pacientes prematuros, bajo 35 semanas
Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Averys diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
Gonzlez A, Toso P (2012). Hiperbilirrubinemia neonatal. Tapia J, Gonzlez A. Neonatologa (p. 707 727). Editorial Mediterrneo, Santiago
Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660 - 664
Prevalencia
Mayor prevalencia en RNPT

Se establece que cerca del 60% de los RNT y 80% de los RNPT
tendrn algn grado de ictericia, que no necesariamente requerir
tratamiento
Prevalencia Kernicterus en RNT entre 1:30.000 a 1:100.000
Se desconocen prevalencia de Kernicterus en RNPT
Watchko 1994: 81 casos RNPT < 34 semanas, fallecidos en
primeras 48 hrs. 4% con hallazgos neuropatolgicos compatibles
con Kernicterus

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Averys diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
Watchko JF et al. Kernicterus in premature infants: current prevalence and relationship to NICHD phototherapy study exchange criteria. Pediatrics 1994; 93:996
Efecto txico de bilirrubina
Los RNPT presentan condiciones especiales que los predisponen a efectos txicos de Bb

BHE
Bilirrubina no
Tejido cerebral
conjugada (BNC)

Apoptosis y necrosis celular


Aumento produccin BNC Compromiso en ganglios basales
Disminucin albmina (globo plido, putamen, ncleo
Otros: caudado), ncleos cocleares y
Hipotermia, hipoxia, asfixia, sepsis, acidosis, oculomotor
meningitis, drogas
DAO NEUROLGICO INDUCIDO POR
BILIRRUBINA (BIND)

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Averys diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
Efecto txico de bilirrubina

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Averys diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
Existe consenso sobre inicio de tratamiento
en prematuros?
Existen distintas guas de inicio
tratamiento para ictericia en
prematuros
Escaso nivel de evidencia (en
general, recomendacin de NICHD (Morris et al, 2007)
expertos) Semanas Fototerapia Exanguineotransfusin
Guas de recomendacin con < 28 > 5 mg/dl 11- 14 mg/dl

mejor nivel son UK y Noruegas 28 29 6 8 mg/dl 12 14 mg/dl


30 31 8 10 mg/dl 13 16 mg/dl
32 33 10 12 mg/dl 15 18 mg/dl
> 34 12 14 mg/dl > 19 mg/dl

Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660 - 664
26, 3 mg/dl

23,4 mg/dl

20,5 mg/dl

17,5 mg/dl

14,6 mg/dl

11,7 mg/dl

8,7 mg/dl

5,84 mg/dl

2,9 mg/dl

Ratlid D et al. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatrica 2011 100, pp 499-505
Guas NICE (The National Institute for
Health and Care Excellence)
Provee guas nacionales (UK) y consejo
para mejorar salud y cuidado social
Revisin extensa de literatura
Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist
Ao 2010
Revisin de gua en curso (2016)
Objetivos de la Gua
1. Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y Kernicterus

2. Predicadores tempranos de hiperbilirrubinemia severa

3. Reconocimiento de hiperbilirrubinemia

4. Tratamiento
Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y
Kernicterus

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia Factores de riesgo para Kernicterus y/o secuelas

- EG < 38 semanas - Valor de bilirrubina srica > 20 mg/dl (>


- Hijo previo con ictericia neonatal que 340 mol/lt) en RN > 37 semanas
requiri fototerapia - Aumento de bilirrubina srica mayor a
- Lactancia materna exclusiva 0,5 mg/dl (> 8,5 mol/lt) por hora

- Ictericia durante primeras 24 hrs de vida - Clnica sugerente de encefalopata


bilirrubnica aguda
Predictores precoces de
hiperbilirrubinemia grave
Predictores precoces de
hiperbilirrubinemia grave
Niveles de bilirrubina total
primeras 24 horas:
Evidencia muestra que valores de
bilirrubina total > 6 mg/dl (> 102
mol/lt) en las primeras 24 hrs, son
predictor de valores > 17 mg/dl (>
290 mol/lt) al da 3 y 5
Esto apoya evidencia que ictericia en
las primeras 24 hrs es un importante
predictor para hiperbilirrubinemia
Reconocimiento

Un buen examen del RN desnudo, con buena luz (idealmente natural)


permite a profesionales y padres ser capaces de reconocer ictericia, pero no
una buena evaluacin de severidad clnica

Si padres y profesionales consideran que RN no tiene ictericia, esto presenta


un VPN entre 91 100% en meta-anlisis
Reconocimiento
Reconocimiento
Control de bilirrubina (Recomendaciones Guas NICE 2010):
Bilirrubinometro transcutaneo
35 semanas o ms, luego de las 24 hrs de vida
Bilirrubina total srica
Si bilirrubinmetro indica > 15, solicitar bilirrubina srica
Si ictericia durante primeras 24 hrs
En < 35 semanas
Para seguimiento en bilirrubinas elevadas, en rango de tratamiento
No se recomienda uso de ictermetro
Tratamiento
Fototerapia y exanguineotranfusin
> 35 semanas

23 35 semanas
Tratamiento: Fototerapia
Fototerapia Exanguineotransfusin
Al nacer: Al nacer:
Lmite superior normal de niveles Doble del lmite superior normal de
de bilirrubina en cordn umbilical niveles de bilirrubina en cordn
40 mol/lt 2,3 mg/dl umbilical
80 mol/lt 4,6 mg/dl
A las 72 horas:
Bili (mol/lt): (EG x 10) 100 A las 72 horas:
Bili (mol/lt): (EG x 10)
Se realiza lnea recta entre 2
puntos. Luego se mantiene valor a Se realiza lnea recta entre 2
las 72 hrs el resto de los das puntos. Luego se mantiene valor a
las 72 hrs el resto de los das
EG: 23 sem

13.45 mg/dl
10.53 mg/dl
7.60 mg/dl

7.60 mg/dl
5.85 mg/dl
4.09 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 24 sem

14.04 mg/dl
11.11 mg/dl
7.89 mg/dl

8.19 mg/dl
6.43 mg/dl
4.09 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 25 sem

14.62 mg/dl
11.11 mg/dl
8.19 mg/dl

8.77 mg/dl
6.43 mg/dl
4.39 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 26 sem

15.20 mg/dl
11.70 mg/dl
8.29 mg/dl

9.36 mg/dl
7.02mg/dl
4.68 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 27 sem

15.79 mg/dl
11.99 mg/dl
8.48 mg/dl

9.94 mg/dl
7.60mg/dl
4.68 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 28 sem

16.37 mg/dl
12.28 mg/dl
8.48 mg/dl

10.53 mg/dl
7. mg/dl
4.97 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 29 sem

16.96 mg/dl
12.87 mg/dl
8.77 mg/dl

11.11 mg/dl
8.19 mg/dl
5.26 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 30 sem

17.54 mg/dl
13.45 mg/dl
9.06 mg/dl

11.70 mg/dl
8.48 mg/dl
5.26 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 31 sem

18.13 mg/dl
13.74 mg/dl
9.06 mg/dl

12.28 mg/dl
8.77 mg/dl
5.56 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 32 sem

18.71 mg/dl
14.04 mg/dl
9.36 mg/dl

12.87 mg/dl
9.36 mg/dl
5.85 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 33 sem

19.30 mg/dl
14.33 mg/dl
9.65 mg/dl

13.45 mg/dl
9.94 mg/dl
6.14 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 34 sem

19.88 mg/dl
14.62 mg/dl
9.94 mg/dl

14.04 mg/dl
10.23 mg/dl
6.43 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
EG: 35 sem

20.47 mg/dl
15.20 mg/dl
10.23 mg/dl

14.62 mg/dl
10.53 mg/dl
6.73 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
Tratamiento
IgIV:
Evidencia apoya su uso, asociado a
fototerapia en enfermedad hemoltica
asociada a ABO o Rh, en las que se
produzca ascenso rpido de bilirrubina y
no este en rango de exanguineo
Distinto regmenes. Se recomienda 500
mg/kg, en al menos 4 horas
Otras terapias no han demostrado
efectividad en tratamiento de
hiperbilirrubinemia (albumina,
barbitricos, glicerina, riboflavina,
acupuntura, etc)
Conclusiones
Ictericia es un problema frecuente en RN
Importancia crtica en RNPT, debido a potencial riesgo de dao SNC
No olvidar situaciones que aumentan riesgo de paso de BNC a SNC
No existe consenso sobre cuando iniciar tratamiento en RNPT < 35 semanas
Informacin que se cuenta tiene un bajo nivel de evidencia
Alta relevancia de revisin de Guas NICE, debido a recomendaciones claras de
inicio de tratamiento en base a EG, niveles de bilirrubina y horas de vida
Pendiente evaluacin de gua (2016)