Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

PUSKESMAS WAIHOKA
Jl. Air Besar RT 003/04 KP P81710202027

SURAT RUJUKAN PASIEN

(UMUM)

KepadaYth

Di

Tempat.

Bersamainimohonkonsuldanpenangananselanjutnyapadapasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Anamnesis :

Pemeriksaanfisik :KeadaanUmum:

TD: , S:

N: , RR:

Diagnosis :

Terapi yang telahdiberikan :

Penanganan yang diharapkan :

Demikiansuratrujukaninidibuatuntukditindaklanjuti. TerimaKasih.

Ambon, ..

DokterPuskesmasWaihoka,

dr. MeivitaTahalele
NR PTT 25.1.0057386

Anda mungkin juga menyukai