PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : ...............

Tanggal / jam pengkajian : ......................
Nama ibu Ayah : .......................
Pekerjaan : ..................
Pendidikan Ibu Ayah : ....................
Alamat : ..........................
Diagnosa Medis : ....................................
Rumah Sakit : .................................

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Jenis
N Tahun L/ Bb Keadaa komplik Tempat
persalina Ket
o lahir P lahir n bayi asi lahir
n
1 . .. .. .. .. .. .
2 . . .. .. .. .. .. .
3 . . .. .. .. .. .. .
4 .. . .. .. .. .. .. .
5 . . .. .. .. .. .. .
6 . .. .. .. .. .. .

STATUS GRAVIDA IBU

G : .. P: .. A: ..
Umur kehamilan : ..
Presentasi bayi : ..
Pemeriksaan antenatal : ..
HPHT : ..
Taksiran partus : ..

RIWAYAT PERSALINAN
Bb / TB : .. Kg / .. cm
Keadaan umum ibu : ..
Jenis persalinan : ..
Indikasi persalinan : ..
KEADAAN BAYI BARU LAHIR
 Lahir tanggal : .. Jam : ..
Sex : ..
Kelahiran : ..
Berat badan Lahir : ..
Panjang : ..cm
HR : ........ x/menit
Pernapasan : .......... x/menit
Suhu : : ........... 0C

NILAI APGAR

NO TANDA 0 1 2 JUMLAH

1. Frekwensi Tidak ada < 100 > 100

jantung
2. Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat

3. Tonus otot Lumpuh Ektrimitas Gerakan aktif

fleksisedikit
4. Refleks Tidak beraksi Gerakan sedikit Reaksi malawan

5. Warna kulit Biru pucat Tubuh Kemerahan

kemerahan, tangan
dan kaki biru.

Ket : penilaian menit ke 1 = ....... penilaian menit ke 5 = ........

Tindakan resusitasi : ................

Tali pusat : ......................
Jumlah pembuluh darah : .................
Kelainanan : ...............

PENGKAJIAN FISIK
Umur : .................
Berat badan : ............ gr
Panjang : ............... cm
Antropometri :
BBL : ................. gr BB sekarang : ................ gr
LK : .......... cm
LP : ......... cm
LD : .......... cm
PL : ........... cm
PK : ........... cm
KS : ...............cm
SK : ............ cm
LLA : .......... cm
PB : ......... cm
Tanda tanda vital :
HR : .......... x/menit
Pernapasan : ...........x/menit
Suhu : : .........0C

KEPALA
Bentuk : ................................
Ubun ubun : ................................
Mata : ...........................
Telinga : ............................... ...........................................................
Mulut : ..............................................................
Hidung : .....................................................
Leher : .....................................................

TUBUH
Warna : ..
Pergerakan :
 Dada :
Vernik kaseosa :

JANTUNG DAN PARU

Bunyi nafas : ..
Pernafasan : .. X/ menit
Hate rate : .. X/ menit
PERUT DAN ABDOMEN
Gerakan diagpragmatik : .
PUNGGUNG
Keadaan punggung : .
Lanugo : .........................................
GENITALIA
Anus : ..
Keadaan : ..
EKTRIMITAS
Jumlah jari tangan : ..
Jari kaki : ..
Pergerakan :
Garis telapak kaki : ..
Posisi kaki dan tangan: .

STATUS NEUROLOGIS
Refleks reflleks :
Tendon :
Moro :
Rooting : .
Mengisap : .......................
Babinski :
 Menggenggam : ......................
Menangis : ....................
Tonus leher : ..........................

NUTRISI
Jenis makanan : .......................
Diberikan dengan : .............................
Jumlah yang diberikan : ........................
Skort Maturitas menurut ( Ballard Score )
Maturitas Neuromuskuler
Sikap
Jendela pergelangan
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scraf
Tumit ke telinga
Maturitas Fisik
Kulit
Lanugo
Garis telapak kaki
payudara
Telinga
Genitalia

Total
TUK ( taksiran Umur Kehamilan ) :................... mgg
Diagnosa : ............................

Antropometri :
P : ............ x/m
LK : ......... cm
LP : .........cm
LD : ........ cm
PL : ........ cm
PK : ...... cm
KS : ........ cm
SK : ......... cm
LLA : ....... cm
BB : ......... gr
PB : ............. cm

ELIMINASI
BAB I tanggal : ..............
BAB : ............ setiap hari
BAK I tanggal : ...........
BAK : .................
TULANG
Lingkaran kepala : ......... cm
Dada : ........ cm
Perut : ......... cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl Jenis Hasil Normal
pemeriksaan

Perawatan :
Perkembangan Berat Badan