ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : RSUD Ulin Banjarmasin

Ruang/Kamar : Bayi/IIA

Tgl. Masuk RS : 24 November 2016

Tgl. Pengkajian : 05 Desember 2016

Waktu Pengkajian : 12.00

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. Z
Tempat/Jam Lahir : Pelaihari/18 November 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki

2. IBU
Nama Inisial : Ny. Z
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 35 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : () Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : () Indonesia
() Daerah (Banjar)
( ) Asing
Pendidikan : SMP
Alamat rumah : Pelaihari

3. AYAH
Nama Inisial : Tn. R
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : 30 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : () Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : () Indonesia
() Daerah

1
 2

( ) Asing
Pendidikan : SMP
Alamat rumah : Pelaihari

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. R
Alamat : Pelaihari
Hubungan dengan klien : Orangtua (Ayah)

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter praktek (namanya)
() Lain-lain (RSUD Boejasin Pelaihari)
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : RDS, Susp. Sepsis, Susp. PJB
b. Saat pengkajian : Post GN, Sepsis, Cholestasis

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Partus Spontan
Pertolongan persalinan : Bidan
Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm
() Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : 4 (Hidup: 4 Meninggal:0)
Lama persalinan : Kala I : jam/menit
: Kala II : 30 menit
: Kala III : jam/menit
Waktu ketuban pecah : 21.00 WITA
Warna air ketuban :-
Bayi lahir 30 detik : () Menangis ( ) Tidak Menangis
Resusitasi : ( ) Dilakukan () Tidak dilakukan
Inisiasi menyusu dini (IMD) : () Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Alasan

:
 3

APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1 Apprearance
2 Pulse
3 Grimace
4 Activity
5 Respiratory
TOTAL

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal care : () Dokter: 1 kali
() Bidan: 10 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain....................
Imunisasi TT : Lengkap
Tablet Fe : 1 kali/hari selama hamil (90 tablet)
Keluhan
Trimester I : pusing, ngatuk pada pagi hari (anemia)
Trimester II : pusing, ngatuk pada pagi hari (anemia)
Trimester III : pusing, ngatuk pada pagi hari (anemia)
Kebiasaan waktu hamil
Makan : buah (semangka)
Minum : air putih, susu ibu hamil
Obat-obatan : antangin (hanya pada saat masuk angin)
Jamu : beras kencur (kadang-kadang)
Rokok :-
Penyulit kehamilan :-
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita ibu
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit Jantung
Ginjal
Asma
 4

DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi Virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain (tidak ada)

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi :-

Kapan/tahun :-

Dimana :-

Yang mengoperasi/operator :-

2. Penyakit yang di derita ayah

TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit Jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi Virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain (tidak ada)
 5

3. Penyakit yang diderita keluarga

TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit Jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi Virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain (tidak ada)

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya:
() Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami dan keluarga terhadap kehadiran bayinya:
() Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga:
( ) Kurang Baik () Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah:
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
() Lain-lain (keluarga inti yang terdiri dari suami, istri, dan 3 orang anak)

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas:
Klien mengatakan pada hamil melakukan mandi baya pada usia kehamilan 7
bulan.
 6

H. NUTRISI
ASI, on demand : () Ya ( ) Tidak
Colostrum : () Ya ( ) Tidak
PASI : ( ) Ya () Tidak

I. ELIMINASI
Miksi : ( ) Belum () Sudah: 8 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum () Sudah: 2 x/24 jam
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : () Baik ( ) Lemah
TTV :R : 56 x/menit
: HR : 143 x/menit
:S : 36,6 x/menit
Aktivitas bayi : () Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( ) Normal () Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : () Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada () Tidak ada
Tanda Lahir : Tidak ada
KEPALA
Kepala : () Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain...................
Bentuk kepala : () Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : () Normal ( ) Molage/Moulding
( ) Melebar
MATA
Sclera : () Ikterik ( ) Tidak ikterik
Conjungtiva : () Anemis ( ) Tidak anemis
 7

Palpebra : ( ) Edema () Tidak edema

Bentuk : () Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
: ( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada () Tidak ada
Lain-lain :.......................................................................................
HIDUNG
Bentuk : () Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Bentuk : () Normal ( ) Laboi skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : () Kebersihan ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada () Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor () Tidak kotor
Lain-lain :..........................................................................
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak () Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada () Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada () Tidak ada
DADA
Bentuk : () Normal ( ) Funnel Chest
( ) Barrel Chest
Retraksi : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : () Normal ( ) Abnormal..................
Bunyi nafas : () Vesikuler ( ) Bronkovesikuler
( ) Whezing ( ) Ronkhi
Bunyi jantung : () Normal ( ) Rales ( ) Murmur
Lain-lain : ..........................................................................
ABDOMEN
Bentuk : () Normal ( ) Skapoid
: ( ) Distensi ( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : () Timpany ( ) Hypertimpani
Bising usus : ( ) Tidak terdengar () Ada: 6 x/menit
Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( ) Pekak
Tali Pusat : ( ) Arteri: .......buah ( ) Vena: ................buah
: ( ) Normal ( ) Layu () Lain-lain (Lepas)
 8

PUNGGUNG
Bentuk : () Normal ( ) Lordosis
: ( ) Kifosis ( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada () Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada () Tidak ada
Dimple : ( ) Ada () Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : () Normal ( ) Hipospadia
( ) Epispadia ( ) Hemaprodite
Scrotum : () Ada ( ) Tidak ada
: ( ) Gidrokel
Lain-lain :...........................................................................
Anus : () Ada ( ) Atresia ani
EKTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : () Lengkap ( ) Tidak lengkap: buah
Jumlah jari kaki : () Lengkap ( ) Tidak lengkap: buah
Polidaktili : ( ) Ada () Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada () Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada () Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lengkar perut : 27 cm
Ukuran kepala
OB : 35 cm
OS : 33 cm
OK : 30 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : () Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : () Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : () Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : () Ada ( ) Tidak ada
Refleks babinski : () Ada ( ) Tidak ada
 9

4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : ( ) Diberi () Tidak diberi
Vitamin K : () Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : () Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
5.1 Kultur darah
Tanggal pemeriksaan : 29 November 2016
Hasil spesimen darah positif tumbuh achromobacter xylocoxidans
(gram negatif)
5.2 Rontgen thorax
Tanggal pemeriksaan : 24 November 2016
Hasil pemeriksaan : tidak ada kelainan pada jantung pasien
 10

K. THERAPY SAAT INI

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Ceftazidime Ceftazidime Antibiotik Indikasi: 3 x 105 mg IV
sefalosporin Pengobatan infeksi
generasi III suspect psudomonas,
bakteri gram negative
aerob termasuk klebsiella
spp

Kontaindikasi:
Sensitif terhadap
ceeftazidim, komponen
atau formula sefalosporin
Vit. K Phytonadione 2 Vitamin yang Indikasi: 1 mg/ IV
mg larut dalam Mencegah perdarahan minggu
lemak pada bayi

Kontraindikasi:
hipersensivitas
Urdafalk Ursodeoxycholic Antihistamin/ Indikasi: 3 x 1 bks PO
acid antialergi Hepatitis kolestatis,
hepatitis aktif
kronis(sirosis bilier
primer/PBC, kolangitis
sklerosing primer), batu
empedu kolesterol
radiolusen yang
diameternya tidak lebih
dari 20 mm

Kontraindikasi:
Batu empedu yang
mengalami kalsifikasi,
batu radioopak, batu
radiolusen, pigmen
empedu. Kolesistisis
akut yang tidak
mengalami remisi,
kolangitis, obstruksi
biliar, pankreatitis atau
fistula GI-biliaris. Alergi
asam empedu.
San. B plex Vitamin A Vitamin Indikasi: 1 x 0,5 a PO
Vitamin D Membantu memenuhi
Vitamin B1 kebutuhan vitamin
Vitamin B2 terutama pada bayi dan
Vitamin B6 anak-anak
Nicotinamida
Dekspantenol
Vitamin C
 11

L. ANALISA DATA
No Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 06-12-2016/ DS: Berat badan di Resiko
14.00 1. bawah normal, hipotermi
DO: kurang suplai
1. BB: 2100 gram lemak subkutan,
2. Kulit tampak pucat bayi dilahirkan
3. Bayi di lahirkan kurang bulan prematur.
(prematur)
4. T: 36,4oC
2 06-12-2016/ DS: cholestasis Ikterik
14.00 DO: neonatus
1. Kulit tampak kuning dari
kepala sampai dada (kremer
2)
2. Sklera tampak berwarna
kuning
3. BAB (-)
3 06-12-2016/ DS: Pecah ketuban Risiko
14.00 1. Ibu bayi mengatakan dini infeksi
ketuban pecah dini >12 jam
2. Usia kandungan 8 bulan 10
hari (<37 minggu)
3. Bayi mengalami asfiksia
DO:
1. Hasil kultur darah positif
tumbuh achromobacter
xylooxidans (gram negatif)
2. BB: 2100 gram
3. Bayi dilahirkan kurang bulan
(Prematur)
4. HR: 143 x/menit
RR: 56 x/menit
T: 36,4oC

M. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko hipotermi berhubungan dengan berat badan di bawah normal,
kurang suplai lemak subkutan, bayi dilahirkan prematur
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pecah ketuban dini
 12

N. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Nursing Nursing
No Diagnosa Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1 00253 Resiko Setelah 1. Pertahankan 1. Suhu ruangan dapat
hipotermi dilakukan suhu ruangan mempengaruhi
berhubungan intervensi diatas 22,2oC suhu tubuh bayi
dengan berat selama 1x8 jam 2. Pertahankan 2. Pakaian bayi yang
badan di bawah suhu tubuh klien pakaian bayi basah dapat
normal, kurang dalam batas tetap kering, menyebabkan suhu
suplai lemak normal ganti pakaian tubuh bayi
subkutan, bayi yang basah menurun dan
dilahirkan Kriteria hasil: segera meningkatkan
prematur 1. Suhu tubuh mungkin resiko hipotermi
klien 36,5- 3. Pantau suhu 3. Suhu tubuh bayi
37,5oC bayi hingga dalam batas normal
2. Kulit bayi normal menunujukkan bayi
tampak tidak mengalami
kemerahan hipotermi
4. Letakkan bayi 4. Menjaga suhu bayi
bayi dalam tetap stabil dalam
infant warmer batas normal
2 00004 Risiko infeksi Setelah 1. Pantau tanda 1. Mengetahui tanda-
berhubungan dilakukan dan gejala tanda infeksi
dengan pecah intervensi infeksi (suhu,
ketuban dini selama 14 hari denyut
faktor risiko jantung)
infeksi akan 2. Berikan ASI 2. ASI dapat
hilang yang adekuat meningkatkan
sistem imun dalam
Kriteria hasil: tubuh bayi
1. TTV dalam 3. Pantau hasil 3. Kultur darah yang
batas normal laboratorium positif
2. Terjadi menunjukkan
kenaikan adanya bakteri
berat badan dalam tubuh yang
dapat
menyebabkan
infeksi
4. Kolaborasi 4. Pemberian
pemberian antibiotik untuk
antibiotik mencegah
timbulnya infeksi
 13

O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda
1 06-12-2016/ 00253 1. Pertahankan suhu ruangan Bayi tampak tenang.
15.00 diatas 22,2oC Pakaian bayi tetap
2. Pertahankan pakaian bayi kering.
tetap kering, ganti pakaian Suhu bayi dalam batas
yang basah segera mungkin normal T: 37oC
3. Pantau suhu bayi hingga Kulit bayi tampak pucat
normal pada bagian wajah dan
4. Letakkan bayi bayi dalam dada (kremer 2)
infant warmer
2 06-12-2016/ 00004 1. Pantau tanda dan gejala TTV
15.00 infeksi (T, HR, RR) HR: 147 x/menit
2. Berikan ASI yang adekutat RR: 55 x/menit
3. Pantau hasil laboratorium T: 37oC
4. Kolaborasi pemberian Bayi tampak mengisap
antibiotik dengan baik
Hasil kultur darah positif
Pemberian antibiotik hari
ke 12
3 07-12-2016/ 00253 1. Pertahankan suhu ruangan Bayi tampak tenang.
15.00 diatas 22,2oC Pakaian bayi tetap
2. Pertahankan pakaian bayi kering.
tetap kering, ganti pakaian Suhu bayi dalam batas
yang basah segera mungkin normal T: 36,6oC
3. Pantau suhu bayi hingga
normal
4. Letakkan bayi bayi dalam
infant warmer
4 07-12-2016/ 00004 1. Pantau tanda dan gejala TTV
15.00 infeksi (suhu, denyut HR: 142 x/menit
jantung) RR: 48 x/menit
2. Berikan ASI yang adekutat T: 36,6oC
3. Pantau hasil laboratorium Bayi tampak mengisap
4. Kolaborasi pemberian dengan baik
antibiotik Hasil kultur darah positif
Pemberian antibiotik hari
ke 13
5 08-12-2016/ 00253 1. Pertahankan suhu ruangan Bayi tampak tenang.
diatas 22,2oC Pakaian bayi tetap
2. Pertahankan pakaian bayi kering.
tetap kering, ganti pakaian Suhu bayi dalam batas
yang basah segera mungkin normal T: 36,5oC
3. Pantau suhu bayi hingga
normal
4. Letakkan bayi bayi dalam
infant warmer
6 08-12-2016/ 00004 1. Pantau tanda dan gejala TTV
infeksi (suhu, denyut HR: 143 x/menit
jantung) RR: 47 x/menit
2. Berikan ASI yang adekutat T: 36,5oC
3. Pantau hasil laboratorium Bayi tampak mengisap
4. Kolaborasi pemberian dengan baik
antibiotik Hasil kultur darah positif
Pemberian antibiotik hari
ke 14
 14

P. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Nomor Respon Analisa Perencanaan
Jam Respon Objektif
No Diagnosa Subjektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (O)
Nanda (S) (A) (P)
1 07-12-2016/ 00253 Bayi tampak Masalah Intervensi
tenang.
15.00 teratasi dilanjutkan
Pakaian bayi tetap
kering. sebagian
Suhu bayi dalam
batas normal T:
36,6oC
2 07-12-2016/ 00004 TTV Masalah Intervensi
HR: 142 x/menit
15.00 teratasi dilanjutkan
RR: 48 x/menit
T: 36,6oC sebagian
Bayi tampak
mengisap dengan
baik
Hasil kultur darah
positif
Pemberian
antibiotik hari ke
13
3 08-12-2016/ 00253 Bayi tampak Masalah Intervensi
tenang.
22.00 teratasi dilanjutkan
Pakaian bayi tetap
kering. sebagian
Suhu bayi dalam
batas normal T:
36,5oC
4 08-12-2016/ 00004 TTV Masalah Intervensi
HR: 143 x/menit
22.00 teratasi dilanjutkan
RR: 47 x/menit
T: 36,5oC sebagian
Bayi tampak
mengisap dengan
baik
Hasil kultur darah
positif
Pemberian
antibiotik hari ke
14
5 09-12-2016/ 00253 Bayi tampak Masalah Intervensi
tenang.
05.00 teratasi dilanjutkan
Pakaian bayi tetap
kering. sebagian
Suhu bayi dalam
batas normal T:
36,8oC
6 09-12-2016/ 00004 TTV Masalah Intervensi
HR: 143 x/menit
05.00 teratasi dilanjutkan
RR: 47 x/menit
T: 36,8oC sebagian
Bayi tampak
mengisap dengan
baik
Hasil kultur darah
positif
Pemberian
antibiotik hari ke
15
 15

Banjarmasin, Desember 2016

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Evy Noorhasanah, Ns., M. Immun) (Susilawati, S.Kep., Ns)