BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Nama : Kelamin : Ruangan : Nomor :

Alamat : Anak (ke dari anak) Keguguran Kali
Sex Umur Sehat/Sakit Karena
Dikirim :
1.
Diagnosa :
2.
Umur :
3.
Tgl Lahir : BB : PB :
4.
Cukup/Kurang Bulan :
5.
Di rumah/RS/RB Susah/Biasa
6.
Di tolong oleh dr/Bidan/dukun
7.
Agama :
8.
Riwayat Penyakit diberikan oleh :
9.
Lamanya Penyakit :
10
AYAH IBU
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
KESEHATAN
Ayah :

Ibu :

Berbalik : Berdiri : Masuk bagian anak di sini ke kali

Gigi Pertama : Jalan Sendiri : Tanggal Jam
Duduk : Bicara : Meninggal tanggal Jam
Makanan : Pulang tanggal Jam
Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke
ASI : Tidak Pernah/ Sampai Umur Di rawat selama bulan hari jam

DIAGNOSA No. Kode

Status Belum 1 2 3 TIDAK 1.
Imunisasi Pernah TAHU 2.
Cacar 3.
4.
Polio
Dokter Ruangan :
Difteri
Tetanus
Pertusis Dokter Muda :

HIB
Hep. B
BCG
Penyakit yang Pernah Diderita Ringkasan Perjalanan Penyakit

Campak Varicella
Polio Gastroenteritis
Tetanus Febiele conv/kejang demam
Thypoid Hepatitis infeksius/sakit kuning
TBC Malaria
Pertusis
Lain-lain
 BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA NAMA : RUANGAN NO.

SEX : UMUR : KULIT :
GIGI :
TENGGOROKAN :
BB :
TONSIL :
SUHU :
NADI : PERUT

TD : PP :

RR :
KU : PD :

Pucat : Sianosis : Tonus : PK :

Ikterus : Turgor : Busung :

Kepala : PR :
Muka :
LIMPA
Rambut :
Konsistensi :
Ubun-ubun besar :
HATI
Telinga :
Konsistensi :
Mata :
Permukaan :
Hidung :
Tepi :
Bibir : kering ( )
Nyeri Tekan :
Lidah :
Kelenjar limfe :
Sel Mulut : hiperemis ( )
Leher :
ALAT KELAMIN :
ANGGOTA GERAK :
Bentuk Dada : TASBEH :
GOL. VERTEBRALIS :
REFLEX FISIOLOGIS
JANTUNG
KPR BPR
Ictus :
Batas Kiri :
APR TPR
Batas Kanan :
Irama :
REFLEX PATOLOGI :
Shouffle : LINGKAR KEPALA : cm
Thrill : LINGKAR DADA : cm
LINGKAR PERUT : cm

PARU RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

PEM. FISIS
PP :

LAB :
PR :

DIAGNOSA KERJA
PK :
1.
2.
PD :
3.
4.
 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNISMUH MAKASSAR

NO. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Diagnosis Medis :

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

(Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis,Fisioterapis, Apoteker, Analis, Radiographer, dan Petugas khusus lainnya)
Tanggal Profesi/ HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS DAN Tanda Tangan
/Jam Bagian Instruksi dan Nama Jelas
TINDAK LANJUT/IMPLEMENTASI
Tanggal Profesi/ HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS DAN TINDAK Instruksi Tanda Tangan
/Jam Bagian LANJUT/IMPLEMENTASI dan Nama jelas