Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PERNIKAHAN SECARA HUKUM SARIAT ISLAM


HARI KAMIS TGL 21 SEPTEMBER 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami berdua laki-laki dan perempuan memohon untuk dinikahkan
secara hukum syariat islam yang bernama :

I. CALON SUAMI
NAMA : DEDE SARIP HIDAYAT
UMUR : 32 TAHUN
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA
STATUS : JEJAKA
ALAMAT : BLOK CILOA RT/RW 01/04 DESA LEBAKWANGI
KEC. MALAUSMA KAB. MAJALAENGKA
II. CALON ISTRI
NAMA : IJAH JAMIRAH
UMUR : 49 TAHUN
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
STATUS : JANDA
ALAMAT : KAMP. RAWA PANJANG RT/RW 002/003 DESA SEPANJANG . /
. JAYA KEC. RAWALUMBU KAB. BEKASI
III. CALON WALI / WALI ADIK
NAMA : JAMAT
ALAMAT : KAMP. RAWA PANJANG RT/RW 002/003 DESA SEPANJANG . /
JAYA KEC. RAWALUMBU KAB. BEKASI
UMUR : 44 TAHUN
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA

Dengan mengucapkan dua kalimat syahadat dan diberi mas kawin berupa cincin emas
seberat 2 gram dibayar tunai. Dengan ini kami berdua telah menikah / menjadi pasangan
suami istri dihadapan wali dan saksi menurut hukum syariat islam.
Apabila dikemudian hari ada pihak yang mengajukan masalah pernikahan ini dihadapan
hukum negara maka kami berdua bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan
pihak mana pun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

WALI ISTRI SUAMI

JAMAT IJAH JAMIRAH DEDE SYARIP HIDAYAT


SAKSI

1. Bpk Kiyai Holil : ..........................................

2. Dudu : ..........................................

Anda mungkin juga menyukai