Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LASOLO
Alamat : Jln. Aspol No.26, Kelurahan Tinobu Kecamatan Lasolo

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/130/VSM/PL/X/2017

Pada hari Senin tanggal dua bulan Oktober tahun dua ribu tujuhbelas pukul duabelas lewat
tigapuluh menit Waktu Indonesia Tengah, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini dr.
Wartiah selaku dokter umum pada Puskesmas Lasolo berdasarkan atas permintaan : dari Polri
Daerah Sulawesi Tenggara Sektor Lasolo yang ditandatangani oleh BRIGADIR Ahmad, NRP
77040908 dengan surat tertanggal 02 Oktober 2017 No : LP/ /K/X/2017Sek Lasolo, telah
memeriksa seorang korban yang menurut surat tersebut adalah : ----------------------------

Nama : Muh. Arafath Tanggapili --------------------------------------------


Tempat / Tanggal lahir : Kendari, 29 Maret 2001 ---------------------------------------------
Umur : 16 Tahun ---------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki --------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------
Bangsa / Suku : Indonesia / Tolaki ----------------------------------------------------
Alamat : Desa Waworaha, Kec. Lasolo, Kab. Konawe Utara ------------
Dugaan Riwayat Kejadian : Korban datang ke Kepolisian Sektor Lasolo, diduga telah
dianiaya pada hari Senin tanggal 02 Oktober 2017 sekitar pukul 14.30 Wita, yang terjadi di
halaman rumahnya Desa Waworaha, Kec. Lasolo, Kab. Konawe Utara. --------------------------
Petugas Pengantar : BRIGADIR Ahmad, NRP 77040908 ------------------------------

-------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

1. Korban adalah seorang Laki-Laki berusia sekitar enambelas tahun. ----------------------


2. Keadaan Umum : datang dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus sepuluh per
delapanpuluh milimeter air-raksa. Keadaan emosi : tenang dan kooperatif. Korban
Mengeluh : Luka bengkak atau rasa sakit pada bagian mata sebelah kiri dan pada bagian
muka. --------------------------------------------------------------------------------------
3. Perlukaan : tampak bola mata sebelah kiri memerah dan nyeri tekan. Teraba
pembengkakan di daerah tulang pipi sebelah kanan, batas tidak tegas dan disertai nyeri
penekanan. Terdapat luka lecet dibawah mata sebelah kanan, bentuk memanjang dengan
ukuran 1,5 cm x 0,5 cm. Tidak ditemukan perlukaan dan tidak teraba pembengkakan pada
anggota tubuh lainnya. --------------------------------------------------
4. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, dan diperbolehkan pulang dalam keadaan baik,
diberi anjuran untuk kontrol bila ada keluhan terkait perlukaan yang ada. ---------

----------------------------------------- KESIMPULAN ---------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berumur sekitar enambelas tahun
sesuai petunjuk polisi dalam permintaan visum. --------------------------------------------------

Pada pada pemeriksaan luar tampak bola mata sebelah kiri memerah dan nyeri tekan. Teraba
pembengkakan di daerah tulang pipi sebelah kanan, batas tidak tegas dan disertai nyeri
penekanan. Terdapat luka lecet dibawah mata sebelah kanan, bentuk memanjang dengan
ukuran 1,5 cm x 0,5 cm. Tidak ditemukan perlukaan dan tidak teraba pembengkakan pada
anggota tubuh lainnya Tidak ditemukan perlukaan dan tidak teraba pembengkakan pada
anggota tubuh lainnya.
------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan hasil dari pemeriksaan luar, perlukaan yang didapat oleh korban akibat
kekerasan benda tumpul. Luka yang didapat sedikit menghalangi korban dalam beraktifitas
ringan. ------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP). -------------------------------------------------------------------------------------

Lasolo, 02 Oktober 2017


Dokter Pemeriksa

dr. W A R T I A H
NIP. 19820626 201411 2 001

Anda mungkin juga menyukai