Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWAT DARURATAN

INFARK MIOKARD AKUT

Disusun Oleh :
NURUL HALIMAH ANGGI PRASETIA ARNATA
EKO BUDI LAKSONO ABI YAZID AL BASTOMI
PUTRI ANGGRAENI PERTIWI BAHRI MAHROJI
DESI RIASARI FENDY EFRATA
SANDI YUDHA SATYA ERVAN CANDRA TRISNANTO
VANDHIRA DWI ASTUTI DEVI MARTIANA
VIVI CANDRA FEBRIANTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2017
BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung

terganggu. (Suyono, 2015). Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis

miokard yang cepat disebabkan oleh karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran

darah dan kebutuhan darah miokard. (Morton, 2012).

Infark myokardium merupakan blok total yang mendadak dari arteri koroner besar

atau cabang-cabangnya. Lamanya kerusakan myocardial bervariasi dan bergantung kepada

besar daerah yang diperfusi oleh arteri yang tersumbat. Infark myocardium dapat berakibat

nekrosis karena parut atau fibrosis, dan mendatangkan kematian mendadak. (Barbara,

2006).

Dari ketiga pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Akut Miokard Infark

(AMI) merupakan suatu keadaan dimana terjadi kerusakan atau kematian otot jantung yang

disebabkan oleh karena berkurangnya atau terhambatnya aliran darah koroner secara tiba-

tiba atau secara tiba-tiba kebutuhan oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri koroner

yang cukup.

B. Etiologi

Menurut Nurarif (2013), penyebab IMA yaitu :

1. Faktor penyebab :

a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :

1) Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, spasme, arteritis.

2) Faktor sirkulasi : Hipotensi, stenosos Aurta, insufisiensi.

3) Faktor darah : Anemia, hipoksemia, polisitemia.


b. Curah jantung yang meningkat :

1) Aktifitas yang berlebihan.

2) Emosi.

3) Makan terlalu banyak.

4) Hypertiroidisme.

c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :

1) Kerusakan miocard.

2) Hypertropimiocard.

3) Hypertensi diastolic.

2. Faktor predisposisi :

a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :

1) Usia lebih dari 40 tahun.

2) Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat

setelah menopause.

3) Hereditas.

4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

b. Faktor resiko yang dapat diubah :

1) Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi

lemak jenuh, aklori.

2) Minor : inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius,

kompetitif), stress psikologis berlebihan.

C. Klasifikasi

Menurut Sudoyo (2009), klasifikasi IMA yaitu sebagai berikut :

1. Berdasarkan lapisan otot yang terkena Akut Miokard Infark dapat dibedakan:
a. Akut Miokard Infark Transmural mengenai seluruh lapisan otot jantung

(dinding ventrikel).

b. Akut Miokard Infark Non Transmural / Subendokardial Infark adalah infark otot

jantung bagian dalam (mengenai sepertiga miokardium).

2. Berdasarkan tempat oklusinya pada pembuluh darah koroner :

a. Akut Miokard Infark Anterior.

b. Akut Miokard Infark Posterior.

c. Akut Miokard Infark Inferior.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik IMA menurut Nurarif (2013), yaitu :

1. Lokasi substernal, rerosternal, dan prekordial.

2. Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, terbakar, tertindih benda berat, ditusuk, diperas,

dan diplintir.

3. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri.

4. Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan.

5. Gejala yang menyertai : keringat dingin, mual, muntah, sulit bernafas, cemas dan

lemas.

6. Dispnea.

Adapun tanda dan gejala infark miokard (TRIAS) menurut Oman (2008) adalah :

1. Nyeri :

a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda,

biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan

gejala utama.

b. Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan

lagi.
c. Nyeri dada serupa dengan angina, tetapi lebih intensif dan menetap (> 30 menit)

d. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan

terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

e. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan

emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan

bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

f. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

g. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening

atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

h. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena

neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor

(mengumpulkan pengalaman nyeri).

Menurut Oman (2008), yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan

serangkaian pertanyaan mengenai nyeri dada pada klien secara PQRST meliputi :

1. Provoking Incident : nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang setelah istirahat

dan setelah diberikan nitrogliserin.

2. Quality of Pain : seperti apa nyeri yang dirasakan klien. Sifat nyeri dapat seperti

tertekan, diperas atau diremas.

3. Region : Radiation, Relief : lokasi nyeri didaerah substernal atau nyeri diatas

perikardium.penyebaran nyeri sampai meluas hingga ke dada.Dapat terjadi nyeri dan

ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.

4. Severity (Scale) of Pain : klien ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 atau 0-10

(visual analogue scale-VAS) dan klien akan menilai seberapa berat nyeri yang

dirasakan.Biasanya pada saat angina terjadi, skala nyeri berkisar antara 3-4 (0-4) atau

7-9 (0-10).
5. Time : biasanya gejala nyeri timbul mendadak.Lama timbulnya umumnya dikeluhkan

> 15 mnt.Nyeri infark oleh miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, nyeri

biasanya dirasakan semakin berat (progresif) dan berlangsung lama.


E. WOC
Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme anaerob Seluler hipoksia

Gangguan Timbunan asam Integritas membran sel berubah


pertukaran gas Nyeri akut
laktat meningkat

Fatique Kontraktilita Resiko


s turun penurunan
curah
jantung
Intoleransi
aktifitas

COP turun Kegagalan


pompa jantung

Risiko penurunan
Gagal jantung
perfusijaringan jantung
F. Komplikasi

Perluasan infark dan iskemia pasca infark, aritmia (sinus bradikardi, supraventrikular,

takiaritmia, aritmia ventricular, gangguan konduksi), disfungsi otot jantung (gagal jantung

kiri, hipotensi), infark ventrikel kanan, defek mekanik, rupture miokard, aneurisma

ventrikel kiri, perikarditis, dan thrombus mural (Nurarif, 2013).

G. Penatalaksanaan

1. Rawat ICCU, puasa 8 jam

2. Tirah baring, posisi semi fowler.

3. Monitor EKG

4. Infus D5% 10 12 tetes/ menit

5. Oksigen 2 4 lt/menit

6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 50 mg

7. Obat sedatif : diazepam 2 5 mg

8. Bowel care : laksadin

9. Antikoagulan : heparin tiap 4 6 jam /infus

10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna

11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

H. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Mansjoer (2015), pemeriksaan penunjang IMA sebagai berikut:

1. EKG

Untuk mengetahui fungsi jantung : T Inverted, ST depresi, Q patologis

2. Enzim Jantung CPKMB

(isoenzim yang ditemukan pada otot jantung), LDH, AST (Aspartat

aminonittransferase), Troponin I, Troponin T.


3. Elektrolit

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misal

hipokalemi, hiperkalemi

4. Sel darah putih

Leukosit (10.000 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan

dengan proses inflamasi

5. Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.

6. Kimia

Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis

7. GDA

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

8. Kolesterol atau Trigliserida serum

Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.

9. Foto / Ro dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma

ventrikuler.

10. Ecokardiogram

Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding

ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

11. Pemeriksaan pencitraan nuklir

a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal

lokasi atau luasnya IMA

b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik

12. Pencitraan darah jantung (MUGA)


Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan

fraksi ejeksi (aliran darah)

13. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan

sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri

(fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah

jantung angioplasty atau emergensi.

14. Digital subtraksion angiografi (PSA)

15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel,

lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.

16. Tes stress olah raga

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan

sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.


BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

a. Airways

Sumbatan atau penumpukan secret

Wheezing atau krekles

b. Breathing

Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

Ronchi, krekles

Ekspansi dada tidak penuh

Penggunaan otot bantu nafas

c. Circulation

Nadi lemah , tidak teratur

Takikardi

TD meningkat / menurun

Edema

Gelisah

Akral dingin

Kulit pucat, sianosis

Output urine menurun

2. Pengkajian Sekunder

a. Aktifitas

Gejala :
Kelemahan

Kelelahan

Tidak dapat tidur

Pola hidup menetap

Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :

Takikardi

Dispnea pada istirahat atau aktifitas

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah,

diabetes mellitus.

Tanda :

Tekanan darah

Dapat normal / naik / turun

Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri

Nadi

Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan

pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)

Bunyi jantung

Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau

penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel

Murmur

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

Friksi ; dicurigai Perikarditis

Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur


Edema

Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles

mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel

Warna

Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.

c. Integritas ego

Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal

sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan ,

kerja , keluarga

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku

menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri.

d. Eliminasi

Tanda : normal, bunyi usus menurun.

e. Makanan atau cairan

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar.

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat

badan .

f. Hygiene

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

g. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)

Tanda : perubahan mental, kelemahan

h. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :
Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan

aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan

nyeri dalam dan viseral)

Lokasi :

Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan,

ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang,

abdomen, punggung, leher.

Kualitas :

Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.

Intensitas :

Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang

pernah dialami.

Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus ,

hipertensi, lansia

i. Pernafasan:

Gejala :

dispnea tanpa atau dengan kerja

dispnea nocturnal

batuk dengan atau tanpa produksi sputum

riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

peningkatan frekuensi pernafasan

nafas sesak / kuat

pucat, sianosis

bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum


j. Interkasi social

Gejala :

Stress

Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS

Tanda :

Kesulitan istirahat dengan tenang

Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )

Menarik diri

k. Aktifitas

Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, dispnea pada istirahat atau aktifitas, nyeri

dada saat beraktifitas maupun istirahat, gelisah.

l. Sirkulasi

a) Tekanan darah tidak stabil, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk

atau berdiri

b) Nadi dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan

pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)

c) Bunyi jantung

Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau

penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel

d) Murmur

Menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

e) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

f) Edema

Distensi vena juguler, edema dependent, perifer, edema umum,krekles mungkin

ada dengan gagal jantung atau ventrikel


g) Pucat atau sianosis, kuku datar , membran mukossa atau bibir kering, penurunan

turgor kulit, kulit kering.

m. Integritas ego

Cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, takut, fokus pada diri sendiri.

n. Eliminasi : normal, bunyi usus menurun.

o. Makanan atau cairan : Mual, muntah, perubahan berat badan

p. Hygiene : Penampilan dan kebersihan kurang

q. Neurosensori

Pusing, perubahan mental, kelemahan

r. Nyeri atau ketidaknyamanan

a) Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan

aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun

kebanyakan nyeri dalam dan viseral)

b) Lokasi :

Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan,

ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang,

abdomen, punggung, leher.

c) Kualitas :

Crushing, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat

d) Intensitas :

Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang

pernah dialami.

e) Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus

, hipertensi, lansia.
s. Pernafasan : peningkatan frekuensi pernafasan, pucat, sianosis, bunyi nafas ( bersih,

krekles, mengi ), sputum

B. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko penurunan curah jantung (Domain; 4, Kelas; 4, 00240)

2. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung (Domain; 4, Kelas; 4, 00200)

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

(Domain; 3, Kelas; 4, 00030)

4. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (AMI) (Domain; 12, Kelas; 1,

00132)

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen (Domain; 4, Kelas; 4, 00092)


C. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Risiko penurunan curah jantung Setelah diberikan tindakan keperawatan a. Monitor tanda-tanda vital
selama 3 x 24 jam diharapkan dengan 1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
(Domain; 4, Kelas; 4, 00240)
Kriteria Hasil: dan status pernapasan
a. Keefektifan pompa jantung 2) Monitor tekanan darah setelah
1) Tekanan darah sistolik pasien minum obat
2) Tekanan darah diastolik 3) Identifikasi kemungkinan
3) Denyut jantung apikal penyebab perubahan tanda-tanda
4) Indeks jantung vital
5) Denyut nadi perifer b. Perawatan gawat darurat
6) Keseimbangan intake selama 24 1) Aktifkan sistem medis darurat
jam 2) Dapatkan AED atau pastikan
7) Suara jantung abnormal bahwa seseorang mendapatkan
8) Edema paru AED, jika mungkin dan dengan
9) Siaonisis cara yang tepat
10) Intoleransi aktivitas 3) Periksa tanda dan gejala serangan
b. Perfusi jaringan: Kardiak jantung
1) Denyut nadi apikal 4) Pasang AED dan laksanakan
2) Denyut nadi radial tindakan-tindakan tertentu, dengan
3) Tekanan darah sistolik cara yang tepat
4) Tekanan darah diastolik 5) Pastikan defibrilasi cepat, yang
5) Nilai rata-rata tekanan darah sesuai
6) Takikardia c. Resusitasi
7) Bradikardia 1) Evaluasi ketiadaan respon pasien
a. Tanda-tanda vital untuk menentukan tindakan yang
1) Suhu tubuh tepat
2) Tingkat pernapasan 2) Panggil bantuan jika tidak ada
3) Tekanan darah sistolik pernapasan
4) Tekanan darah diastolik
5) Tekanan nadi 3) Lakukan RJP yang memfokuskan
6) Kedalaman inspirasi pada kompresi dada pada pasien
dewasa dan kompresi dengan
menghindari ventilasi berlebih
4) Mulai 30 kompresi dada dengan
laju dan kedalaman yang spesifik
5) Pastikan jalan napas pasien
terbuka
6) Berikan dua pernapasan buatan
setelah pemberian 30 kompresi
7) Monitor kualitas RJP yang
diberikan
Gunakan maneuver head tilt atau jaw
thrust untuk mempertahankan jalan
napas
2. Risiko penurunan perfusi jaringan Setelah diberikan tindakan keperawatan a. Identifikasi risiko
selama 3 x 24 jam diharapkan dengan 1) Kaji ulang riwayat kesehatan
jantung (Domain; 4, Kelas; 4,
Kriteria Hasil: masa lalu dan dokumentasikan
00200) a. Perfusi jaringan: Kardiak bukti yang menunjukkan adanya
6) Denyut nadi apical penyakit medis, diganosa
7) Denyut nadi radial keperawatan serta perawatannya
8) Tekanan darah sistolik 2) Kaji ulang data yang didapatkan
9) Tekanan darah diastolik dari pengkajian risiko secara rutin
10) Nilai rata-rata tekanan darah 3) Identifikasi adanya sumber-
11) Takikardia sumber agensi untuk membantu
12) Bradikardia menurunkan risiko
b. Keefektifan pompa jantung 4) Identifikasi risiko biologis,
1) Tekanan darah sistolik lingkungan dan perilaku serta
2) Tekanan darah diastolik hubungan timbal balik
3) Denyut jantung apikal b. Manajemen cairan
4) Indeks jantung 1) Hitung atau timbang popok
dengan baik
5) Keseimbangan inteake selama 24 2) Timbang berat badan setiap hari
jam dan monitor status pasien
6) Edema paru 3) Jaga intake/asupan yang akurat
7) Sianosis dan catat output
8) Intoleransi aktivitas 4) Masukkan kateter urin
c. Status sirkulasi 5) Monitor tanda-tanda vital
1) Tekanan darah sistolik 6) Kaji lokasi dan perluasan edema,
2) Tekanan darah diastolik jika ada
3) Tekanan nadi 7) Berikan terapi IV, seperti yang
4) Tekanan darah rata-rata ditentukan
5) Kekuatan nadi karotis kanan dan
kiri
6) Kekuatan nadi radialis kanan dan c. Terapi oksigen
kiri 1) Monitor aliran oksigen
7) PaO2 2) Monitor posisi perangkat alat
8) PaCO2 pemberian oksigen
9) Saturasi oksigen 3) Pastikan penggantian masker
10) Capillary refill oksigen/nasal kanul setiap kali
11) Urin output perangkat diganti
d. Keparahan hipertensi d. Monitor tanda-tanda vital
1) Kelelahan 1) Monitor tekanan darah, nadi,
2) Denyut jantung tidak teratur suhu, dan status pernapasan
3) Sakit kepala 2) Monitor tekanan darah setelah
4) Pusing pasien minum obat
5) Sesak napas 3) Identifikasi kemungkinan
6) Peningkatan tekanan darah sistolik penyebab perubahan tanda-tanda
7) Peningkatan tekanan darah vital
diastolik
3. Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan tindakan keperawatan a. Manajemen asam basa
selama 3 x 24 jam diharapkan dengan 1) Pertahankan kepatenan jalan
berhubungan dengan
Kriteria Hasil: napas
ketidakseimbangan ventilasi- e. Respon ventilasi mekanik: Dewasa
perfusi (Domain; 3, Kelas; 4, 1) Tingkat pernapasan 2) Posisikan klien untuk
2) Irama pernapasan mendapatkan ventilasi yang
00030)
3) Kedalaman pernapasan adekuat
4) PaO2 3) Monitor kecenderungan pH
5) PaCO2 arteri, PaCO2, PaO2 dan HCO3
6) Atreri pH dalam rangka
7) Saturasi oksigen mempertimbangkan jenis
f. Status pernapasan: Pertukaran gas ketidakseimbangan yang terjadi
1) PaCO2 4) Monitor gas darah arteri (ABGs)
2) PaO2 level serum serta urin elektrolit
3) pH arteri jika diperlukan
4) Saturasi oksigen 5) Berikan terapi oksigen dengan
5) Sianosis tepat
6) Dispnea saat istirahat b. Monitor asam basa
7) Keseimbangan ventilasi dan perfusi 1) Ambil specimen yang diminta
g. Perfusi jaringan: Pulmonari untuk pemeriksaan laboratorium
1) Pindaian perfusi ventilasi keseimbangan asam basa (misal,
2) Irama Pernapasan analisa gas darah, urin dan serum)
3) Tingkat pernapasan 2) Analisa kecenderungan serum pH
4) Tekanan darah sistolik pada pasien yang mengalami
5) Tekanan darah diastolik kondisi dengan efek lambat pada
6) Nilai rata-rata tekanan darah nilai pH
7) PaO2 3) Catat nilai pH arteri, PaCo2, PaO2
8) PaCO2 c. Monitor tanda-tanda vital
9) Sesak napas 1) Monitor tekanan darah, nadi,
10) Gangguan pertukaran gas suhu, dan status pernapasan
h. Status pernapasan 2) Monitor suara paru
1) Frekuensi pernapasan 3) Monitor irama dan laju
2) Irama pernapasan pernapasan (misal, kedalaman
3) Kedalaman inspirasi dan kesimetrisan)
4) Suara auskultasi napas 4) Monitor pernapasan abnormal
5) Saturasi oksigen
6) Sianosis 5) Monitor sianosis sentral dan
perifer
6) Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
d. Penyapihan ventilasi mekanik
1) Pertimbangkan kesiapan klien
dalam proses penyapihan
2) Suction jalan napas jika
diperlukan
3) Monitor gejala kelelahan otot
pernapasan (misal, perubahan
niali PaCO2 secara tiba-tiba,
ventilasi yangcepat dan lambat,
pergerakan dinding abdomen)
e. Bantuan ventilalsi
1) Pertahankan kepatenan jalan
napas
2) Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea
3) Monitor efek-efek perubahan
posisi pada oksigenasi
4) Auskultasi suara napas daan suara
tambahan
5) Monitor kelelahan otot
pernapasan
6) Ambulasi tiga sampai empat kali
per hari dengan tepat
7) Monitor pernapasan dan status
oksigenasi
8) Berikan obat (misal,
bronkodilator dan inhaler)
yang meningktakan jalan napas
dan pertukaran gas
Insiasi upaya resusitasi, dengan
tepat
4. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan keperawatan a. Pemberian obat
selama 3x24 jam diharapkan dengan 1) Pertahankan aturan dan prosedur
agens cedera biologis (AMI)
Kriteria Hasil: yang sesuai dengan keakuratan
(Domain; 12, Kelas; 1, 00132) a. Kontrol nyeri dan keamanan pemberian obat-
1) Mengenal kapan nyeri terjadi obatan
2) Menggambarkan faktor penyebab 2) Ikuti prosedur lima benar dalam
3) Menggunakan tindakan pemberian obat
pencegahan 3) Verifikasi resep obat-obatan
4) Menggunakan analgesic yang sebelum pemberian obat
direkomendasikan 4) Monitor kemungkinan alergi
5) Mengenali apa yang terkait dengan terhadap
gejala nyeri 5) Catat alergi yang dialami klien
b. Tingkat nyeri sebelum pemberian obat
1) Nyeri yang dilaporkan 6) Berikan obat-obatan sesuai
2) Panjangnya episode nyeri dengan teknik dan cara yang tepat
3) Ekspresi nyeri wajah b. Terapi oksigen
4) Frekuensi napas 1) Monitor aliran oksigen
5) Tekanan darah 2) Monitor posisi perangkat alat
6) Denyut nadi radial pemberian oksigen
7) Denyut nadi apikal 3) Pastikan penggantian masker
oksigen/ nasal kanul setiap kali
perangkat diganti
c. Monitor tanda-tanda vital
1) Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernapasan
2) Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat
3) Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital
5. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah diberikan tindakan keperawatan a. Bantuan perawatan diri
selama 3 x 24 jam diharapkan dengan 1) Monitor kebutuhan pasien terkait
dengan ketidakseimbangan suplai
Kriteria Hasil: dengan alat-alat kebersihan diri,
dan kebutuhan oksigen (Domain; a. Status jantung paru alat bantu untuk berpakaian,
1) Tekanan darah sistolik bedandan, eliminasi dan makan
4, Kelas; 4, 00092)
2) Tekanan darah diastolik 2) Berikan bantuan sampai pasien
3) Denyut nadi perifer mampu melakukan perawatan
4) Tingkat pernapasan diri mandiri
5) Urin output
6) Saturasi oksigen
7) Retraksi dada
8) Edema paru
b. Status pernapasan: Perukaran gas
1) PaCO2
2) PaO2
3) pH arteri
4) Sianosis
5) Dyspnea saat istirahat
6) Keseimbangan ventilasi dan perfusi
c. Tanda-tanda vital
7) Suhu tubuh
8) Tingkat pernapasan
9) Tekanan darah sistolik
10) Tekanan darah diastolik
11) Tekanan nadi
12) Kedalaman inspirasi
DAFTAR PUSTAKA
Suyono (2015). Perawatan Medikal Bedah (Suatu pendekatan Proses Keperawatan). Alih

Bahasa : Yayasan Ikatan Alumni pendidikan keperawatan pajajaran bandung cetak

I.

Morton, (2012). Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan gawat darurat Medis. Cetakan I.

Alih Bahasa : widjaja kusuma Editor : Lyndon saputra. Binarupa Aksara . Jakarta

Nurarif (2013), Buku ajar Ilmu penyakit dalam. Jilid I Media Aesculapius. Jakarta

Price & Wilson, 2012., Buku ajar keperawatan medical Bedah. Alih Bahasa Agus waluyo dkk.

Editor : Monica ester dkk. Cetakan I . Edisi 8.EGC. Jakarta