LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai tujuan,

manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini, saya menyatakan setuju untuk ikut dalam
penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan.

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kusioner ini hanya digunakan untuk keperluan
penelitian. Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan
penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti. Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan
data penelitian akan terjamin, dan saya dengan ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan
pada penelitian ini untuk disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta
tanpa paksaan dari siapapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun,
saya berhak membatalkan persetujuan ini.

Makassar, .....................2017

Yang Menyatakan,

( )

1
 KUISIONER PENELITIAN

Identitas Responden
Nomor Responden :
Inisial Nama :
Usia :
Hasil Pengukuran Dioptri Lensa
Kacamata :

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tanda checklist () pada kolom yang
tersedia.
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda mengalami gangguan penglihatan dalam hal
ini rabun jauh?
2. Apabila bila iya, apakah anda melakukan koreksi gangguan
tersebut dengan menggunakan kacamata atau lensa kontak?
3. Apakah orang tua anda mengalami gangguan penglihatan
yang sama ?
4. Apakah anda mengalami gangguan penglihatan lain seperti
rabun dekat, rabun senja, atau astigmat ?
5. Apakah anda pernah melakukan operasi bedah pada mata
anda ?
6 Apakah anda menghabiskan waktu lebih dari 10 jam/hari
untuk membaca dalam jarak dekat (30-45 cm) ?
7. Apakah anda sering membaca dengan penerangan yang
cukup ?
8. Apakah anda sering menghabiskan waktu anda untuk
bermain game atau menonton tv ?