Lampiran Surat

Nomor : DM.03.01 / IV. 3 / 2208 / 2016

Tanggal : 22 Desember 2016

Daftar Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
14. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
15. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
24. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
30. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
 LEMBARAN USULAN NAMA

USULAN NAMA CALON PESERTA PENINGKATAN KAPASITAS DOKTER DALAM

PELAYANAN MEDIK AKUPUNKTUR TAHUN 2017
PROVINSI JAMBI

No. Nama NIP Tempat/ Nama RS/ Keterangan

Tanggal Lahir Puskesmas
1

Nama Pejabat Yang Mengusulkan

(...)
NIP
 KOP SURAT INSTANSI
--------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ........./......./...../2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama lengkap :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/golongan :
5. Jabatan :
6. Nama Instansi :
7. Alamat Instansi :
8. Nomor telepon/fax kantor :
9. Alamat rumah :
10. Nomor telepon/HP :

Dengan ini bersedia untuk:

1. Mengikuti dan menaati tata tertib dalam kegiatan Peningkatan Kapasitas Dokter dalam
Pelayanan Medik Akupunktur yang diselenggarakan oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan
Tradisional, Ditjen Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI tahun 2017 di
Jakarta.
2. Tidak menjalani pendidikan (izin/tugas belajar) dan tidak pindah dari Dinas
Kesehatan/Rumah Sakit/Puskesmas tempat saya bekerja saat ini minimal selama 2 (dua)
tahun setelah melakukan pelayanan medik akupunktur di Rumah Sakit/Puskesmas tempat
saya bekerja.
3. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi peraturan yang
berlaku dengan mengembalikan biaya paket pelatihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

................., ...Januari 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas Kesehatan/Direktur RS

Cap dan Tanda Tangan

Cap dan Tanda tangan di atas Materai Rp. 6000,-
Nama Kepala Dinkes/Direktur RS Nama Calon Peserta
NIP NIP
 KOP SURAT INSTANSI
--------------------------------------------------------------------------------

Nomor :........./......./...../2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan/Direktur RSUD/Puskesmas...... :

Nama lengkap :
NIP :
Pangkat/golongan :
Alamat Dinas Kesehatan/
Puskesmas/Rumah Sakit :
Nomor telepon/fax :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk:

1. Memfasilitasi penyediakan pelayanan medik akupunktur di Rumah Sakit Umum
Daerah/Puskesmas..........selambat-lambatnya 6 (enam) bulan setelah memiliki tenaga
dokter terlatih akupunktur yang terintegrasi dengan instalasi/bagian pelayanan medik
*Neurologi/Rehabilitasi Medik/Interna/bagian lainnya.
2. Tidak memberikan izin atau tugas belajar/tidak memindahkan tenaga dokter terlatih
tersebut dari Rumah Sakit/Puskesmas tempatnya bekerja saat ini minimal selama 2 (dua)
tahun setelah membuka pelayanan akupunktur.
3. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi peraturan yang
berlaku dengan mengembalikan biaya paket pelatihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

................... , .... Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

Cap dan Tanda tangan

di atas materai Rp. 6000,-
Nama Kepala Dinkes/Direktur RS
NIP

Catatan:
Dilingkari/diisi sesuai situasi dan kondisi Dinas Kesehatan/Rumah Sakit/Puskesmas saat ini
 BIODATA PESERTA Pas Foto
berwarna latar
belakang
merah
ukuran 4 x 6

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIP :

Pangkat/golongan :

Jabatan :

Nama Instansi :

Alamat Instansi :

Nomor telepon/fax kantor :

Lulusan/tahun lulus : Fakultas Kedokteran Universitas......../ tahun......

Alamat rumah :

Nomor telepon/HP :