Log-book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif I

Hari/tanggal :

Ruangan :

Tindakan Keperawatan / prosedur : Pemeriksaan Fisik Muskuloskeletal

A. Deskripsi tindakan
1. Identitas klien :
2. Diagnosa Medis : Infark Cerebral
3. Tindakan keperawatan dan rasional : Pemeriksaan Fisik Muskuloskeletal
4. Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan
suplai oksigen ditandai dengan penurunan kesadaran
5. Analisa sintesa :
Pasien dengan keluhan gangguan muskuloskeletal

Dapat diketahui adanya lokasi gangguan muskuloskeletal pada klien

B. Tujuan tindakan
1. Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
2. Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah
tertentu.

C. Pelaksanaan

Tindakan
Tahap pra tindakan
1) Persiapan alat
Sarung tangan/handscoen, Penggaris, Bullpen, Lembar dokumentasi
2) Persiapan perawat
Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3) Persiapan lingkungan :
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Tahap tindakan
1. Inspeksi :
a. Berikan kesempatan klien bertanya atau melakukan sesuatu sebelum
tindakan
b. Menanyakan keluhan utama klien
c. Jaga privacy klien
d. Memulai dengan cara yang baik
e. Atur posisi yang nyaman bagi klien
f. Cuci tangan bersih dan pakai sarung tangan bersih.
g. Pakai masker
h. Inspeksi umum
Inspeksi gaya berjalan klien dan bagian tubuh anterior, posterior dan lateral
postur klien
i. Lakukan tes garis lurus :
Minta klien berjalan pada sebuah garis lurus, minta klien berdiri, kemudian
perhatikan cara berdiri dan postur tubuh klien.
j. Observasi penampilan klien secara keseluruhan
Kaji penyangga serta stabilitas penahan berat badan
Kaji lengkung : Servikal, Torakal, dan Lumbal
Kaji adanya deformitas (lordosis, kifosis, skoliosis)
k. Observasi ekstrimitas
mengkaji ukuran keseluruhan, adanya deformitas secara kasar, pembesaran
tulang, kesejajaran, dan kesimetrisan.
l. Lepas sarung tangan dan buang ke tempat sampah
m. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
n. Cuci tangan
2. Auskultasi
a. Berikan kesempatan klien bertanya atau melakukan sesuatu sebelum
 tindakan
b. Menanyakan keluhan utama klien
c. Jaga privacy klien
d. Memulai dengan cara yang baik
e. Atur posisi yang nyaman bagi klien
f. Cuci tangan bersih dan pakai sarung tangan bersih.
g. Pakai masker wajah (k/p)
h. Kaji adanya riwayat trauma atau penyakit patologis
i. Kaji adanya suara : crepitating, Snapping, murmur atau bruit.
j. Pada kondisi yang patologis seperti trauma pada tulang/fraktur, pada saat
pengkajian perawat dapat mendengarkan adanya crepitasi, snapping atau
bunyi murmur/bruit pada daerah yang mengalami fraktur.
k. Lepas sarung tangan dan buang ke tempat sampah
l. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
m. Cuci tangan
3. Palpasi :
a. Lakukan palpasi secara perlahan di seluruh tulang, sendi, dan otot sekitar
dalam pemeriksaan yang lengkap dengan teknik feel, moving, dan
measuring.
b. Catat adanya panas, nyeri tekan, edema, atau resistensi terhadap tekanan.
c. Lakukan pengkajian rentang gerak sendi
d. Lakukan pengkajian tonus otot
e. Lakukan pengkajian kekuatan otot
Posisikan dalam posisi stabil, bandingkan pasangan otot yang simetris.
Lengan pada sisi dominan normalnya lebih kuat dari pada lengan pada
sisi non dominan.
Minta klien untuk merilekskan otot yang akan diperiksa dan tidak
menggerakkan sendi tersebut
Lakukan pemberian tekanan secara bertahap pada kelompok otot (missal
ekstensi siku)
Minta klien menahan tekanan yang diberikan oleh perawat dengan
 mencoba melawan tahanan tersebut (missal fleksi siku) sampai
diintruksikan untuk berhenti
Identifikasi adanya kelemahan
f. Lepas sarung tangan dan buang ke tempat sampah
g. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
h. Cuci tangan

Tahap pasca tindakan

1) Evaluasi hasil tindakan.
2) Melakukan rencana tindakan lanjut.
3) Mengakhiri kegiatan dengan merapikan pasien dan peralatan dikembalikan
ketempat semula.
4) Mencuci tangan.
5) Mendokumentasi hasil pemeriksaan fisik

Nilai

Mengetahui Jakarta, Maret 2017

Pembimbing Klinik Mahasiswa

.................................