Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FARINGITIS AKUT APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Istilah ini menunjuk pada semua infeksi akut faring, termasuk tonsilitis dan
faringo tonsilitis. Ada atau tidaknya tonsil tidak mempengaruhi kerentanan, frekuensi atau
perjalanan atau komplikasi penyakit, keterlibatan faring merupakan bagian dari sebagian
besar infeksi saluran pernafasan atas dan juga ditemukan bersama dengan berbagai infe ksi
menyeluruh akut. Namun pada batas tertentu faringitis akut menunjuk pada keadaan dimana
keterlibatan utama adalah pada tenggorokan, penyakit ini tidak lazim pada anak di bawah
umur satu tahun tetapi berlanjut sarnpai akhir masa kanak-kanak dan kehidupan dewasa
(ilmu kesehatan anak, edisi 15, Behrman F. Kliegman, Arum). Faringitis adalah proses
peradangan pada tenggorokan (Perawatan Medikal Bedah, Charlene J. Reeves, Gayleroux,
Robin Lockhart).

B. Etiologi
- Kuman streptococcus beta hemolyticus
- Streptococcus viridans
- Streptococcus pyogenes
- Virus
(Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

C. Patofisiologi
Penularan terjadi melalui dropplet, kuman menginfiitrasi lapisan epitel kemudian
apabila epitel terkikis maka jaringan iimfoid superfisial bereaksi kemudian akan terjadi
pembendungan radang dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. (Kapita Selekta Kedokteran,
1999).

D. Manifestasi Klinis
Suhu tubuh naik sampai 40 C, rasa gatal kering di tenggorokan, lesu, nyeri sendi,
odinofagia, anoreksia dan otalgia. Bila laring terkena suara akan menjadi serak, pada
pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak, hiperemis terdapat detritus
(tonsilitis folikularis), kadang detritus berdekatan menjadi satu (tonsilitislakunaris) atau
berupa membran semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan terutama pada
anak-anak. (Kapita Selekta Kedokteran, 1999).
E. Komplikasi
- Otitis media akut
- Abses peri tonsil
- Abses para faring
- Toksenia
- Septikinia
- Bronkitis
- Nefritis akut
- Miokarditis
- Artritis
(Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

F. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
Istirahat di tempat tidur sampai demam hilang
Diet makanan lunak
Banyak minuet
Kompres leher dengan es bisa digunakan meredakan rasa sakit
(Keperawatan Medikal Bedah, Charlene J. Reeves, Gayle Roux, Robin. Lockhart)

2. Medik

Pemberian antibiotik golongan penisilin atau sulfonanida selama lima hari


Antipiretik
Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan
Bila alergi pada penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin
(Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan


b. Riwayat kesehatan
1). Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, kering
ditenggorokan, anoreksia, nyeri sendi, otolgia suara serak.
2). Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).
3). Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien).
4). Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
c. Pemeriksaan fisik
1). Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BBTB)
2). Pemeriksaan persistem
- Sistem persepsi sensori
- Sistem persyarafan : kesadaran
- Sistem pernafasan
- Sistem kardiovaskuler
- Sistem gastrointestinal
- Mulut : faring hipermis, tonsil membengkak
- Sistem integumen
- Sistem perkemihan
d. Pada fungsi kesehatan
1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2). Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, rasa kering / gatal pada tenggorokan, alergi.
3). Pola eliminasi
4). Pola aktivitas dan latihan
5). Pola tidur dan istirahat
6). Pola kognitif dan perseptual
7). Pola toleransi dan koping stress
8). Pola nilai dan keyakinan
9). Pola hubungan dan peran

2. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan


b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, pakaian tidak cocok,
penyakit, penurunan / tidak mampu berkeringat, medikasi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
d. Resiko deficit volume cairan b.d output berlebihan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Lap NOC / Tujuan NIC / Intervensi
1. Nyeri acute b-d. peradangan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Batasan karakteristik tindakan keperawatan1. Lakukan pengkajian
- Laporan secara verbal atau selama 3 x 24 jam nyeri nyeri secara komprehensif
non verbal berkurang dengan kriteria termasuk lokasi,
- Fakta dari observasi hasil karakteristik, durasi,
- Posisi antalgic untuk1. Pasien melaporkan frekuensi, kualitas dan
menghindari nyeri bahwa nyeri berkurang faktor presipitasi.
- Gerakan melindungi 2. Pasien melaporkan 2. Observasi reaksi non
- Tingkah laku berhati-hati kebutuhan tidur dan verbal dari
- Muka topeng istirahat tercukupi ketidaknyamanan
- Gangguan tidur (mata3. Pasien mampu3. Gunakan teknik
sayu, tampak capak, sulit atau menggunakan metode komunikasi terapeutik
gerakan kacau, non farmakologi untuk untuk mengetahui
menyeringai) mengurangi nyeri. pengalaman nyeri pasien.
- Terfokus pada diri sendiri 4. Kaji kultur yang mem-
- Fokus menyempit pengaruhi respon nyeri.
penurunan persepsi waktu 5. Evaluasi pengalaman
kerusakan proses berpikir, nyeri masa lampau
penurunan dengan orang lain 6. Evaluasi bersama
dan lingkungan) pa-sien dan tim kesehatan
- Tingkah laku distraksi, lain tentang
contoh : jalan-jalan, menemui ketidakefektifan kontrol
orang lain dan/atau nyeri masa lampau
aktivitas, aktivitas berulang- 7. Bantu pasien dan
ulang) keluarga untuk mencari
- Respon autonom (seperti dan menemukan
diaphoresis, perubahan dukungan
tekanan darah, perubahan 8. Kontrol lingkungan
nafas, nadi dilatasi pupil). yang dapat
- Perubahan autonomic mempengaruhi nyeri
dalam tonus (mungkin seperti suhu ruangan,
dalam rentang dari lemah ke pencahayaan dan kebi-
kaku) singan.
- Tingkah laku ekspresif 9. Kurangi faktor
contoh gelisah, merintih, presi-pitasi nyeri
menangis, waspada, iritabel, 10. Pilih dan lakukan
nafas panjang / berkeluh penanganan nyeri
kesah. (farmakologi, non
- Perubahan dalam nafsu farmakologi
makan dan minum. dinterpersonai).
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensio.
12. Ajarkan tentang
Teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Administrasi analgetik
1. Tentukan lokasi,
karak-teristik, kualitas
dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu.
5. Tentukan analgesik
pilihan tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
2. Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindak- Monitor Cairan (4130)
cairan b.d kehilangan volume an perawatan selama 111
3 X 1. Tentukan riwayat jenis
cair an aktif, kegagalan 24 jam volume cairan dan banyaknya intake
dalam mekanisme penga- dan elektrolit adequate / cairan dan kebiasaan
turan seimbang. eleminasi
2.. Tentukan faktor resiko
Batasan karakteristik : Hidrasi (0602) yang meyebabkan
- Kelemahan Kriteria hasil : ketidak-seimbangan
- Haus - Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi,
- Penurunan turgor kulit - Tekanan darah dalam diuretic,
- Membran mucus/kulit batas normal kelainan ginjal, muntah,
kering - Nadi teraba poliuri, diare, diapore-
- Nadi meningkat, - Membran mukosa sis, terpapar panas,
tekanan darah lembab infeksi)
menurun,tekanan nadi - Turgor kulit normal 3. Menimbang BB
menurun - Berat badan stabil dan 4. Monitor vital sign
- Penurunan pengisian dalam batas normal 5. Monitor intake dan
kapiler - Kelopak mata tidak output
- Perubahan status cekung 6. Periksa serum,
mental - Urin out put normal elektrolit dan
- penurunan urin output - Tidak demam membatasi cairan
- Peningkatan - Tidak asites, edema bila di-
konsentrasi urun perifer perlukan
- Peningkatan suhu - tidak ada rasa haus yang 7. Jaga keakuratan
tubuh sangat catatan in-
- Hematokrit meningkat - tidak ada napas pendek take dan output
- Kehilangan berat /kusmaul 8. Monitor membrane
badan mendadak. mukosa,
Balance Cairan (0601) turgor kulit dan rasa
Kriteria hasil haus
- Tekanan darah normal 9. Monitor warna dan
- Nadi perifer teraba jumlah
- Tidak terjadi ortostatik urin
hypotension 11. Monitor distensi vena
- Intake-output seimbang leher,
dalam 24 jam crackles di paru,
- Serum, elektrolit dalam odem peri-
batas normal. fer dan peningkatan
- Hmt dalam batas normal berat
- Tidak ada suara napas badan.
tambahan 10. Monitor akses
- BB stabil intrvena
- Tidak ada asites, edema 11. Monitor tanda dan
perifer gejala
- Tidak ada distensi vena overload cairan
leher 12. Catat adanya vertigo
- Mata tidak cekung 13. Berikan cairan
- Tidak bingung 14. Pertahankan aliran
- Rasa haus tidak berlebih infuse
an sesua advis
- Membrane mukosa lem-
bab
- Hidrasi kulit adekuat

Manajemen Cairan
(4120)
1. Timbang beratat badan
etiap hari dan monitor
kecenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan
keakuratan catatan intake
dan
output
4. Pasang kateter kalau
perlu
5. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi,
tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan
ca-iran (crackles, edema
perifer, distensi vena le-
her, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan cairan intravena
11. Berikan intake oral
selama 24 jam
12. Berikan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
13. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
14. Konsul dokter jika ada
tanda dan gejala
kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output
2. Pertahankan patensi
akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan
cairan (perdarahan,
muntah, diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien
terhadap perubahan
cairan
7. Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
untuk rehidrasi
ekstraseluler
8. Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (missal
:diaporesis)
10. Anjurkan pasien untuk
menghindari mengubah
posisi dengan cepat, dari
tidur ke duduk atau
berdiri
11. Monitor berat badan
1 12. Monitor tanda dehirasi
( turgor kulit menurun,
pengisi-an kapiler
lambat, membrane
mukosa
kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi
lemah
13. Dorong intake oral
(distribusikan cairan
selama
24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran
infuse
15. Posisi pasien
Trendelenburg ketika
hipotensi
jika perlu

Monitoring Elektrolit
(2020)
1. Monitor elektrolit
serum
2. Laporkan jika ada
ketidakse-
imbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan
gejala ke-
tidakseimbanga
elektrolit
(kejang, kram perut,
tremor,
mual dan muntah,
letargi, ce-
mas, bingung,
disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
de-
presi pernapasan,
gangguan
irama jantung,
penuruna
kesadaran : apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit
(2000)
1. Pertahankan cairan infuse
yang mengandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan
normal salin
4. Berikan diet makanan
yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang
aman bagi pasien yang
mengalami gangguan
neurologist atau
neuromuskuler
6. Ajari pasien dan keluarga
tentang tipe, penyebab,
dan pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolit
7. Konsul dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbang-an
elektrolit menetap.
8. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10.Konsul dokter pemberian
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton,
kalsium glukonas, Kcl).
11.Berikan suplemen
elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infuse sesuai
resep
3. Hipertermi b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan Pangaturan panas
pening-katan metabolik perawatan 2 x 24 jam (3900)
penyakit suhu badan pasien normal1. Monitor suhu tiap 2
Batasan karakteristik : Termoregulasi (0800) jam.
- Suhu tubuh > normal Kriteria hasil : 2. Monitor tekanan darah,
- Kejang - Suhu kulit normal nadi dan respirasi.
- Takikardi - Suhu badan 35,9C- 3. Monitor suhu dan
- Respirasi meningkat 37,7C warna kulit.
- Diraba hangat - Tidak ada sakit4. Monitor dan laporkan
- Kulit memerah kepala tanda dan gejala
- Tidak ada nyeri otot hipertermi.
- Tidak ada perubahan5. Anjurkan intake cairan
warna kulit dan nutrisi yang adequate.
- Nadi, respirasi dalam6. Ajarkan pasien
batas normal. bagaimana mencegah
- Hidrasi adequate panas yang tinggi.
- Pasien menyatakan7. Berikan obat antipiretik
nyaman 8. Berikan obat untuk
- Tidak menggigil mencegah atau
- Tidak iritabel / mengontrol menggigil.
gragapan / kejang
Pengobatan Fungsi
(3740)
1. Monitor suhu
dengan sering
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan
warna kulit
4. Monitor tekanan
darah, nadi dan
respirasi
5. Monitor derajat
penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan
aktivitas
7. Monitor leukosit,
hematokrit
8. Monitor intake dan
output
9. Monitor adanya
aritmia jantung
10. Dorong peningkatan
intake cairan
11. Berikan cairan
intravena
12. Tingkatkan sirkulasi
udara dengan kipas angin
13. Dorong atau
lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik
untuk mencegah pasien
menggigil
15. Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam.
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan dan aksila
18. Anjurkan pasien untuk
tidak memakai selimut
clan memakai selimut dan
memakai baju berbahan
dingin.
Manajemen lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan
sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat
tidur clan kain/linen yang
bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol infeksi
(6540)
1. Anjurkan pasien
Untuk mencuci tangan
2. Gunakan sabun
Untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
kegiatan perawatan Pasien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
protokol.
5. Berikan perawatan kulit
di area yang odem
6. Dorong pasien Untuk
cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan
infuse dengan teknik
aseptik
8. Anjurkan pasien
minum antibiotik sesuai
resep.
4. Resiko ketidak seimbangan Setelah dilakukan Monitor nutrisi
nutrisi kurang dari kebutuhan tindakan ke-perawatan 1. BB pasien dalam batas
tubuh (1975) berhubungan selama 2 x 24 jam normal
dengan ketidakmampuan kebutuhan nutrisi pasien2. Monitor adanya
pemasukan atau mencerna terpenuhi dengan kriteria penurunan berat
makanan atau mengabsorbsi hasil : badan
zat-zat gizi berhubungan- Adanya peningkatan 3. Monitor tipe dan
dengan faktor bioiogis, berat badan sesuai dengan jumlah aktivitas yang
psikologis atau ekonomi. tujuan biasa dilakukan
Batasan karakteristik : - Berat badan ideal sesuai
4. Monitor interaksi anak
- Berat badan 20% atau lebih dengan tinggi badan atau orang tua selama
dibawah ideal - Mampu makan
- Dilaporkan adanya intake mengidentifikasi 5. Monitor lingkungan
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi selama makan
RPA (Recommended daily- Tidak ada tanda-tanda 6. Jadwalkan pengobatan
allowance) mal nutrisi dan tindakan tidak selama
- Membrana mukosa dan- Menunjukkan jam makan
konjungtiva pusat peningkatan fungsi
7. Monitor kulit kering
- Kelemahan otot yang pengecapan dan menelan dan perubahan
digunakan untuk- Tidak terjadi penurunan pigmentasi
menelan/mengunyah. berat badan yang berarti.8. Monitor turgor kulit
- Luka, inflamasi pada rongga 9. Monitor kekeringan,
mulut rambut kusam, dan
- Mudah merasa kenyang, mudah patah
sesaat setelah mengunyah 10. Monitor mual dan
makanan. muntah
- Dilaporkan atau fakta 11. Monitor kadar
adanya kekurangan makanan albomin, total
- Dilaporkan adanya Protein, Hb dan Ht.
perubahan sensasi rasa 12. Monitor makanan
- Perasaan ketidakmampuan kesukaan
untuk mengunyah makanan 13. Monitor pertumbuhan
- Miskonsepsi dan perkembangan
- Kehilangan BB dengan 14. Monitor pucat,
makanan cukup kemerahan dan
- Keengganan untuk makan kekeringan jaringan
- Kram pada abdomen konjungtiva
- Tonus otot jelek 15. Monitor kalori dan
- Nyeri abdomen dengan atau intake nutrisi
tanpa patologi. 16. Catat adanya edema,
- Kurang berminat terhadap hiperemik, hipertonik
makanan papula Iidah dan cavitas
- Pembuluh darah kapiler oval.
mulai rapuh
- Diare atau steatorhea Manajemen nutrisi
- Kehilangan rambut yang 1. Hindari makanan yang
cukup banyak (rontok) membuat alergi
- Suara usus hiperaktif 2. Hindari makanan yang
- Kurangnya informasi, miss tidak bisa ditoleransi oleh
informasi pasien
3. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
kebutuhan kalori dan
jenis makanan yang
dibutuhkan.
4. Berikan makanan
secara selektif
5. Berikan buah segar
(pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
dan bagaimana cara
makannya.

Anda mungkin juga menyukai