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O Conceito de Crise e seus Efeitos

na Preveno e na Interveno em
Crise
Marcelo Tavares
Programa de Ps-graduao em Psicologia Clnica e Cultura
Instituto de Psicologia - Universidade de Braslia

Escrever este texto representou um grande desafio: desejvamos fazer um per-

curso crtico da histria do conceito de crise, examinar seu impacto na inter-
veno clnica e na cultura e apresentar a concepo que temos desenvolvido
ao longo de vinte e cinco anos de experincia em Interveno em Crise (IC).
Vimos, a princpio, que o texto resultante teria propores inviveis para o for-
mato de um artigo. Constatamos ainda que no seria possvel apresentar uma
reviso crtica da histria do conceito sem ir aos poucos referindo-nos . con-
'
cepo que fornos desenvolvendo. Acreditamos tambm que uma anlise do
impacto das diversas concepes do termo na clnica e na cultura depende do
entendimento do desenvolvimento histrico do conceito tanto quanto dos as-
pectds centrais do conceito como propomos. Coiisejuentemente, vimo-nos for-
ados a separar estas intenes de modo que apresentaremos, neste texto, a nos-
sa definio de crise psicolgica, seguida de um exame detalhado de cada urn
dos aspectos referidos neste conceito. A anlise histrica do conceito e suas
repercusses, na clnica e na cultura, bem como referncias s implicaes des-
sa relao considerando as estratgias de promoo da sade, de preveno e de
interveno em crise entre outras formas de atuao em Sade Pblica e Sade
Mental, sero deixadas para outro texto, em preparao (Crise: A histria do
conceito e seu impacto na interveno clnica e cultura) onde sero abordados

as vises de Litmann o, Kaplan o, Erikson O Caplan e cols. (), Sifheos O'

SimonO, Davanloo O entre outros.
-
3: VL \JUC? e La-'--

e-
1c
(a;) 1
( 21 51 9
Crise psicolgica - Uma definio
Partiremos, ento, direto de nossa definio de crise psicolgica: A
crise psicolgica um processo subjetivo, histrica e contextualmente determi-
nado, de vivncia ou experimentao de situaes de vida nas quais condies
da realidade interna e externa mobilizam uma pessoa e demandam novas res-
postas para as quais ela perdeu ou ainda no acessou, no adquiriu, no desen-
volveu, ou no domina a capacidade, o repertrio ou os recursos capazes de dar
soluo complexidade da tarefa em questo
Essa definio tem oito caractersticas fundamentais. Estas so: deman-
da (mobilizadora), condies da realidade interna e externa, resposta, recursos,
complexidade (histrica e contextualmeflte determinada), processo, subjetivi-
dade e soluo. Agora, vamos examinar cada uma delas.

Demanda
O primeiro elemento crucial nessa definio refere-se demanda, con-
dio necessria ao desenvolvimento de um processo de crise. Se uma exign-
cia, necessidade ou desejo que se imponha ao sujeito no se faz presente, en-
tendemos que o sujeito permanece em seu estado de adaptao inalterado,
estado em que as condies s quais est submetido lhe parecem satisfatrias.
Portanto, se no h demanda, no h crise. Uma das caractersticas da demanda
o potencial que tem para exercer uma presso e criar um estado de tenso,
transtorno ou perturbao que mantm o sujeito mobilizado. Posto de outro
mobilizador. Uma
modo, a demanda revelada pela situao ou contexto ,
aparente desmobilizao frente a uma situao crtica que demande uma reao -'
/.

ou resposta pode ser uma defesa contra a angstia de uma determinada situao 1

de crise, podendo at mesmo fazer parecer que no h um estado de crise. :

,-

Condies internas e externas

Foras internas e externas atuam sobre um organismo continuamente.
Na medida em que este consegue organizar suas foras para manter ou restabe-
lecer um determinado estado de adaptao, seu funcionamento continua em

2
nveis timos ou adequados. A ao de condies de realidade internas e exter-
na a segunda caracterstica a ser destacada na configurao da demanda que
instaura a crise. Ou seja, a demanda resultante de determinantes de um inter-
jogo constante de fatores internos e externos. Condies internas e externasDis-
tinguir matizes internos e externos das crises psicolgicas, alm de favorecer a
-
compreenso de seus fatores determinantes, permite a definio de estratgias
de interveno e preveno diferenciadas, de modo que as aes clnicas e pre-
ventivas possam ser dirigidas ao sujeito e ao ambiente.
Ainda que algumas crises possam ser referidas a fatores bio -og-ic-o s,
, no
podemos pens-los fora do trinmio bio-psico-social, pois mesmo nas situaes
em que fatores biolgicos so comprovados, a vivncia de crise crivada s.
sentidos subjetivos e compartilhados (pela famlia e rede social) epodem
alteradas a partir de intervenes de sentido (interpretao, modificaes ambi-
entais) que interagem com estes aspectos subjetivos e compartilhados (portan-
t1;; ;
to, psico-sociaiS). A compartimentalizao do ser humano em variveis claras e
distintas um anacronismo cartesiano que no parece mais possvel.
Nos fatores extei s da demanda inclumos os aspectos relacionais e
sistmicos e todos os tipos de interaes do sujeito com seu meio. No s as
demandas relacionam-se com o meio, mas tambm as respostas que sero em-
pregadas pelo sujeito. O meio tambm no inerte, e ir reagir e interagir com --
o sujeito, criando dificuldades, apoiando, facilitando ou bloqueando acesso a
recursos do ambiente. Mesmo numa crise que possa ser pensada como resultan-
te de determinantes biolgicos de uma etapa de desnvolvimefltO, como apren-
der a andar, coexistem nela a interao de outros fatores internos, alm de ex-
ternos. Internamente, o aparelho psicomotor est progressivamente se fortale-
cendo e adquirindo maior domnio de suas funes, mas a criana tambm se
v confrontada subjetivamente pelos desejos e temores que esta nova e maior
autonomia lhe apresenta. Por outro lado, o mundo externo tambm apresenta
exigncias nessa fase: pode promover (dando apoio e sustentao) ou dificultar
(exigindo autonomia precoce antes que o aparelho psquico esteja capaz de res-
ponder demanda); pode estabelecer condies ou restringir a possibilidade de
realizao de desejos e de exerccio dessas novas habilidades. Frequentemente

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mltiplos fatores esto em contraposio criando um arranjo compl e xo de ten-
ses e conflitcs, internos e externos. A participao de fatores internos e exter-
nos, em uma perspectiva biopsicossOcial integrada, fica mais clara e dramtica
na puberdade e adolescncia e sua complexidade aumenta progressivamente ao

long o dos anos de maturidade. Assim, aspectos internos e externos participam

continuamente da configurao da crise que se instala, bem como delimitam as
possibilidades de resposta ou resoluo da situao.

Reao ou resposta
Outra caracterstica da crise decorre da demanda. Uma vez que uma
demanda est posta, ela deixaro sujeito mobilizado e ir exigir o envolvimen-
to dele, na forma de urna reao ou resposta. Uma resoluo dificilmente pode-
r ser encontrada apenas com a modificao de fatores do meio. O sujeito
dever envolver-se para atender - demanda e dar destino -a- seu estado de mobi-
- r-,.'f
lizao. Se uma reao ou resposta do sujeito no for necessria, no haver (-.. vc-_-
um processo de crise. eac)parece ser um termo mais abrangente, que se
aplica a todo o organismo ou ao self, tomando este conceito como representa-
o total do sujeit. Por exemplo, assim entendemos as reaes afetivas, sorn-
ticas e sintomticas. Resposta) parece ser um termo um pouco mais restrito,
referindo-se a uma ao dirigida (ainda que no consciente), mas formada a
partir do ego, portanto dirigida a fins estruturanteS ou adaptativos, como so os
mecanismos de defesas, por exemplo. O mais importante que a situao
mobiliza o sujeito, criando tenses que o afetam e, por isso, modificam seu
estado subjetivo e comportamentos, concorrendo para uma situao favorvel
de resoluo da crise ou dando sinais de fracasso na soluo das dificuldades.
Uma das estratgias da Interveno em Crise (IC) a modificao ou
remoo de fatores externos associados demanda por manipulao do meio
ambiente. Tal remoo pode afetar favoravelmente a necessidade de dar uma
resnosta imediata situao, dando ao sujeito tempo para elaborar SUaS dicul-
dades e encontrar alternativas. A transformao do significado subjetivamente -' --- '
associado a demanda (um fator interno) tambm pode exercer o mesmo efeito
Porm, impossvel no responder a uma demanda colocada. Em alguns casos,

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a resposta pode ser uma omisso ou uma recusa. Por exemplo: no reconhecer
a necessidade de autonomia uma soluo que conduz a um estilo de persona-
lidade dependente; recusar uma proposta de promoo pode, para algumas pes-
soas, resolver ou abortar uma situao de crise.
Entre a demanda e a resposta h a mobilizao do sujeito. A desmobili-
zao, negao, evitao, o isolamento do afeto, como outras respostas defensi-
vas frente a crise impedem a elaborao na conscincia dos fatores relaciona
dos angstia que mobiliza a crise. Subjetivamente (e defensivamente) contri-
buem para uma sensao de alvio que se traduz pela no mobilizao para a
situao. Ainda que o uso desses mecanismos possa contribuir para conter o
impacto da crise, seu uso sistemtico resulta em solues parciais ou de com-
promisso, que no atendem satisfatoriamente quesitos importantes da demanda.
Esta nova condio pode ser precria e depender do sujeito ser capaz de man-
ter estas demandas e angstias fora de sua vida consiente, continuamente. Por-
tanto, ainda que ele mantenha a sensao de ajuste, ele estar afetado por ter
limitado sua capacidade de funcionamento, com conseqente restrio de auto-
nomia e liberdade. a essa troca - o preo que se paga por este arranjo de re-
ceber algum beneficio a um custo - que chamamos de soluo de compromis-
so. Solues parciais ou de compromisso induzem a uma situao crnica (e
recursiva) de vulnerabilidade que pode ser testada por experincias de vida fu-
tura, na medida em que a situao evocar aquilo que foi evitado. No entanto, se
a resposta atende demanda ou no, parcial ou plenamente, no altera o fato de
que h uma crise, uma vez que ela estiver instalada.
Tomemos o seguinte exemplo que ocorreu h vrios anos: D. Clia era
considerada uma professora excelente e tinha a admirao dos alunos, o respei-
to dos colegas e a apreciao dos pais. Quando a diretora de sua escola
aposentou-se, todos tinham a certeza de que ela seria a sucessora natural para a
funo, o que ela aceitou. Era me de famlia, reputava ter um bom casamento
e considerava nunca ter tido dificuldades psicolgicas. Suas dificuldades em
assumir o cargo ficaram aparentes logo de incio e, poucos meses aps, ela j
estava em profunda crise depressiva. A sua solicitao para ser substituda no
cargo provocou uma melhora notvel na maioria de seus sintomas, embora no

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de modo suficiente para a remisso do quadro de Transtorno Depressivo Maior.
O que a colocou em crise foi precisamente a mesma dificuldade que a fez se
sentir obrigada a aceitar o cargo: a sua dificuldade de dizer "no". No processo
de Interveno em Crise que se seguiu, ela veio areconhecer uma dinmica
--
predominante que tivera desde cedo: a necessidade de agradar e obter a aprova-
o de todos. Sentir-se amada era mais importante do que ser eficiente ou --'- -
promover-se na carreira. Como diretora, de repente, viu-se obrigada a adminis-
trar conflitos, tomar decises e colocar limites que desagradariam pessoas e a
colocariam em confronto com pessoas ou grupos de quem antes ela tinha admi-
rao, respeito, estima, enfim. Nestes confrontos, uma deciso a favor de al-
gum era, simultaneamente, uma deciso contra outra. Com a falta de recursos
para lidar com sentimentos agressivos dos outros e a dificuldade para estabele-
cer limites eficazes nestas relaes, este contexto a colocou diante de um con-
flito que nunca fora capaz de elaborar satisfatoriamente. A exacerbao desse
conflito lhe trouxe, de uma vez, intensos sentimentos e propiciaram uma crise
depressiva grave: medo da perda de amor do outro, sensao de rejeio e
abandono, sentiniento de culpa e menosprezo, paralelos a uma raiva inconsci-
ente e inaceitvel, nunca antes elaborada.

Natureza e qualidade da reposta frente a situaes de crise

Natureza e qualidade das repostas s situaes de criseEvitamos propo-
sitalmente, na definio, o condicionamento da qualidade da resposta do sujeito
a situao de crise - a demanda exige do sujeito respostas novas ou diferencia-
das e ir cobrar dele a competncia ou capacidade para buscar e emitir estas
respostas, independente das que ele efetivamente capaz de dar. Por este moti-
vo no nos referimos, na definio, nem resposta subjetiva de fracasso diante
de situaes relevantes, nem superao das mesmas, ou seja, no nos basea-
mos na qualidade da resposta para definir se h ou no uma crise em processo.
Deste modo, a existncia da crise independe da natureza ou da qualida-
de da resposta que o sujeito procura dar demanda. Conseqentemente, consi-
deramos que tanto o investimento e a experimentao quanto a omisso, a
inao, e a permanncia em estado de paralisia ou impasse so formas de res-
posta crise. comum que o sujeito em crise, inicialmente, intensifique . as
respostas que tem utilizado anteriormente, at que estas entrem em falncia,
segundo sua concepo subjetiva. Por esse motivo, uma pessoa agressiva que
recorre a mtodos de alvio de tenso e ansiedade na bebida est em risco de
tornar-se violenta ou alcolatra, a menos que perceba a escalada desses com-
portamentos como respostas inadequadas situao ou como respostas contr-
rias a sua identidade ou a seus valores. Neste caso, tender a procurar respostas
mais adequadas ou satisfatrias (uma estratgia para facilitar a mudana so
intervenes propcias para transformar aquilo que ego-sintnico em ego-dis-
tnico). No entanto, na dificuldade de encontrar uma resposta adequada para a
situao, frente a uma demanda inevitvel, o sujeito dar a resposta que for
possvel, mesmo que indesejada ou inadequada. No adianta querer que uma
pessoa d uma resposta eficaz, mesmo quando esta parece fcil ou bvia, sem
que ela tenha as condies subjetivas e suportes adequados do meio para faz-
lo. Sem a compreenso das relaes complexas entre o quadro subjetivo .,e as
condies de suportes do meio, uma sugesto aparentemente vivel seria intil.

Recursos
No qualquer demanda que ir instaurar uma crise. necessrio que
o sujeito a quem essa demanda se aplica no tenha adquirido, no tenha desen-
volvido, no domine, no tenha condies de acessar ou tenha perdido capaci-
dade, repertrio ou recursos necessrios para enfrent-la. Entendemos recursos
de modo bem abrangente, incluindo tanto as habilidades, capacidades e compe-
tncias de uma pessoa quanto o acesso a bens e meios pessoais, familiares e
sociais de alcanar seus fins. Neste sentido, acesso a pessoas e a redes sociais
como forma de alcance a suportes pessoalmente sigiiificativos constitui um dos
mais imoortantes recursos que contribuem para a qualidade de vida e adaptao
da pessoa. Portanto, a necessidade de desenvolver ou recuperar meiosdeaces-
sar recursos internos e externos a quarta caracterstica da crise: se o sujeito . ...... . ...

possui os recursos necessrios frente situao, no haver crise, ou, em outras

palavras, ela j ter sido resolvida. Uma pessoa pode at estar vivendo uma
situao crtica externa, como um conflito na famlia ou na relao de trabalho,

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mas ela pode estar em plenas condies de lidar com a situao, por mais desa-
gradvel que seja. Neste caso, haver uma crise no contexto familiar ou de tra-
balho, mas poderamos supor que no ser uma crise psicolgica, pelo menos
para esta pessoa. Portanto, a crise psicolgica, em geral, refere-se a uma nova
experincia na vida do sujeito, acompanhada de uma necessidade ou exigncia
do contexto, como um fato interno (como a emergncia de uma conscincia) ou
externo (como uma perda irreparvel ou um evento traumtico). Tambm pode
se referir a uma experincia antiga, quando o sujeito perde a condio ou capa-
cidade para lidar com a situao. Estas situaes se tornam mais presentes com
o avanar da idade na medida em que o curso natural da vida resulta em perdas
evolutivas. tambm comum nos casos clnicos de IC que as pessoas dizem
que "no agentam mais", referindo-se a ter ultrapassado seus limites pessoais
no trato com as angstias relacionadas a algum tipo de experincia, como ocor-
re nos casos de estresse ou burnout.
Podemos pensar em um sujeito hipottico que encontraria as novas de-
mandas da vida tendo j desenvolvido a capacidade para enfrent-las. Supo-
nhamos este "sujeito pronto", recm casado. Definimos casamento como uma
das formas de busca de soluo de uma situao de crise universal: a capacida-
de de estabelecer e manter relacionamentos amorosos estveis. Este sujeito de
nossa hiptese teria que, na relao com seu parceiro ou parceira, construir uma
cultura prpria dessa relao, revendo, modificando, contrapondo e ampliando
aspectos centrais e perifricos das culturas familiares prprias de cada um dos
membros do casal. Inevitavelmente, este processo provoca (ou exige) ajustes
em questes de identidade de ambos os parceiros da relao. O sujeito hipotti-
co deste exemplo teria, em termos ideais, flexibilidade, tolerncia frustrao,
criatividade e capacidade de aceitao e doao suficientes para trabalhar este
confronto de identidades e culturas familiares e buscar solues que atendam as
necessidades individuais e sustentem a relao. Idealmente, sim. Na realidade,
observamos que mesmo as pessoas que se aproximam desse ideal tm dificul-
dades para rever valores e posies, para envolver-se em experimentaes dis-
cordantes de seus meios usuais, enfim, para testar e ver confrontadas as ques-
tes centrais de sua identidade e desenvolver habilidades em novos papis.

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Alm disso, as pessoas tendem a assimilar papis e identidades mais ou menos
funcionais em sua estrutura conforme as tenham testemunhado ao longo de su-
as vidas. Elas tendero a repeti-los em relacionamentos futuros, de modo que
as armadilhas e dificuldades ao longo do caminho so inmeras, fato confirma-
do pela estatstica de separaes antes do trmino do segundo ano de casamen-
to e pelas experincias relatadas em terapia de famlia.
O que varia nas situaes tpicas de crise no se elas ocorrero, mas
como ocorrero, a que custo pessoal, relacional e social, e com que desfecho,
considerando seus determinantes e as diversas possibilidades de desfecho. O
desenvolvimento de capacidades, recursos ou ampliao de repertrio exige
investimento e experimentao. este investimento que interessa do ponto de
vista do desenvolvimento da capacidade de superao de crises.

Crise e complexidade
O quinto aspecto a ser destacado em nosso conceito refere-se comple-
xidade da tarefa e j vem sendo indicado na discusso acima. Um exame
adequado e detalhado do contexto (subjetivo, interpessoal e ambiental) funda-
mental para a compreenso da complexidade dos elementos que sustentam urna

crise.
Vejamos o caso da professora, D. Clia, anteriormente citado. Conside-
ramos que o desenvolvimento da capacidade dessa professora de dizer "no"
era necessrio para o exerccio do cargo de diretora. Consideramos tambm que
era adequada a sua recusa posterior de continuar no cargo, pois originalmente
no o desejava, o aceitara apenas como resposta afetiva para atender s inme-
ras solicitaes de terceiros e no tinha os recursos pessoais requeridos para o
seu exerccio. Porm, entendemos que ela no deveria ter-se deixado colocar
nessa posio - a de sentir-se obrigada a atender a. todos em um contexto de
impossibilidade de faz-lo - sem que estivesse motivada e em condies de
confrontar-se com situaes que exigissem dela desenvolver a habilidade de
enfrentamento necessria para o exerccio da funo. Em nossa avaliao,
aceitamos a sua recusa do cargo como o primeiro passo em sua recuperao, L

uma estratgia de IC: era esperado um impacto positivo do afastamento desse

estressor na crise depressiva que havia-se instalado. Contudo, apesar do alvio
imediato, esse afastamento no solucionou a crise, no totalmente. Tal expe-
rincia deixa resqucios e seqelas importantes; toma consciente uma que
provoca uma ruptura na identidade e no modo de funcionamento aceitveis ou
at mesmo ideais em sua organizao anterior, a seus olhos e aos das pessoas
prximas a ela. A recusa tambm significa no ter atendido expectativa das
pessoas e, por isso, suscita o temor de no ser mais amada - fica comprometida
sua estima social: sua auto-estima projetada nos olhos dos outros. Dinamica-
mente, o esforo de D. Clia por fazer-se querida por todos era uma estratgia
defensiva funcional, que mantinha tolervel sua angstia de ter que lidar com
impulsos agressivos nas relaes e correr o risco de perder o amor do outro.
Essa dinmica esconde o seu problema de auto-estima que antecedia a crise e
foi um de seus fatores determinantes. Passada a fase crtica da depresso, per-
maneceram abaladas sua identidade, auto-imagem e auto-estima. Com o receio
de enfrentamento de novas situaes e pessoas, tambm ficou afetada a sua ca-
pacidade de interao e relacionamento, do que resulta seu afastamento de sua
rede social de apoio (concretizado em seu pedido precoce de aposentadoria). Se
qualificamos como crise apenas a manifestao sintomtica, falharemos em
perceber que a psicodinmica envolvida em seu funcionamento anterior, que
comeara em sua tenra idade, o mesmo que produz a crise em seus anos de
maturidade. Portanto, havia, desde cedo, um processo subjetivo cuja dinmica,
vivida em intensidade intolervel e sem a possibilidade de utilizar os mesmos
recursos anteriormente disponveis, provoca uma mudana qualitativa de funci-
onamento no qual a presena exacerbada de reaes sintomticas e respostas
desadaptativas tornam evidentes uma situao de ruptura na capacidade de fun-

cionamento.
Ainda que medicada, meses depois, sintomas depressivos importantes
permaneciam. Este desfecho traz um quadro crnic que indica um novo nvel
ou patamar de funcionamento, uma resoluo precria com restrio significati-
va de autonomia e liberdade. Portanto, uma crise relativamente objetiva (domi-
nar a funo profissional) reativa uma crise antiga (a necessidade de se sentir

amada versus de colocar limites a terceiros) e resulta em outra, que se instala

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(crise depressiva com a recluso e retraimento progressivos). Porm, mais
adequado dizer que trata-se de um nico processo no qual participam mltiplos
elementos em interao complexa. A participao de fatores relacionais, sist-
micos e sociais neste exemplo esto claros, evidenciando que urna crise no
pode ser adequadamente avaliada sem a considerao da complexidade que
inclui elementos do contexto associados aos subjetivos.
Alm da participao de elementos do contexto, fica evidente aqui que
esta complexidade histrica- e dinamicamente determinada: as crises so epi-
geneticamente definidas. Aspectos da histria de vida, vulnerabilidades impor-
tantes que foram se constituindo ao longo do desenvolvimento, outros aspectos
do contexto e das relaes atuais, crises passadas e suas formas de enfrenta-
mento, entre outros elementos, acham-se associados a situaes de ruptura que
observamos na fase crtica da crise. Portanto, o exame adequado de uma crise
instalada exige consideraes acerca de sua complexidade. Por outro lado, este
exame nos leva a concluir algo sobre a natureza dessa complexidade: as crises
apresentam demandas que so mltiplas, sobrepostas, sucessivas, circulares e
recursivas; elas interagem entre si e se potencializam. A possibilidade, de
emergncia de situaes de crise contnua, de mddo que podemos, com fre-
qncia, identificar mltiplas demandas que se sobrepem e se sucedem. De-
mandas distintas podem estar em conflito, de modo que o sujeito pode ver-se
obrigado a uma renncia para poder atender a uma outra demanda que se faz
presente. Dizemos tambm que as crises so circulares, pois as condies de
resoluo de uma contribuem com - fatores (de proteo e de risco) que afetam
crises sucessivas. Elas tambm so recursivas porque situaes de vida futura
podem reeditar crises passadas quando a resoluo anterior no foi adequada-
mente satisfatria, quando a situao se reapresenta de forma exacerbada ou
quando h uma perda de condio de enfrentamento de uma situao.
As crises tambm comportam elementos transgeraCioflaiS e sistmicos.
Vejamos o exemplo da famlia cujo filho entra em crise. O pai um homem de
negcios bem sucedido e a me domstica. Quando se casaram, com a prime-
ira gravidez, o pai desenvolve a seguinte teoria. Sua me nunca havia lhe colo-
cado limites, sempre fora respeitosa e acolhedora das iniciativas dos filhos. A

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me de sua esposa era severa e controladora, e isso teria sido a causa do fracas-
so dos irmos de sua esposa. Como sua esposa tinha dificuldades de auto-esti-
ma, alm de uma certa tendncia dependncia e submisso, alm de dificulda-
des no resolvidas com sua prpria me controladora, aceitou a diretiva do ma-
rido, o qual ela implementou. Sentia-se culpada quando se via obrigada a colo-
car algum limite a seu filho. Dinamicamente, ela se sente proibida de faz-lo,
mesmo quando achava que devia, mas derivava disso um certo alvio de senti-
mentos de culpa e inadequao enquanto me, pois estava seguindo as decises
do marido, baseados em um modelo que pareceu funcionar. Dezessete anos
mais tarde, em pleno surto manaco, o filho mais velho tem acesso senha ban-
cria do pai e faz verdadeira orgia financeira comprometendo toda economia da
famlia. Fez inmeras despesas quebrando os limites de vrios cartes de crdi-
to com compras pela internet. Como os pais estavam acostumado a "respeitar e
acolher" as decises de recluso e isolamento do filho, passaram-se dias antes
que o quadro clnico e o dano financeiro fossem percebidos. Neste exemplo
podemos ver os efeitos no filho da dificuldade dos pais de desenvolverem um
modo parental eficaz a partir de uma elaborao de experincias de vida em
suas famlias de origem. Apenas repetiram as dinmicas das famlias de ori-
gem: o pai era severo e controlador (com seu pai e tambm como sua sogra) e a
me continuava dependente e submissa. Deixaram este filho crescer sem limi-
tes que provem suporte no trato com a realidade, com prejuzos na capacidade
de julgamento, tolerncia frustrao, controle de impulsos, capacidade de re-
lacionamento e intimidade, desenvolvimento da auto-estima, de uma identidade
palpvel que pudesse alicerar um projeto de vida sustentvel. Parte do choque
dos pais e da dificuldade deles em aceitar o problema e as recomendaes tera-
puticas era que as estratgias propostas contradiziam as concepes originais
de suas dinmicas, pessoais, relacionais e sistmicas. O pai no podia ceder a
seus meios e a me no podia colocar limites, nem a ele, nem a seu filho. Disso
resulta, aps longa srie de eventos, uma crise manaca aguda em um jovem
que, a esta altura, j acumulava srios prejuzos de desenvolvimento.
Para contemplar outros exemplos da complexidade das crises e a diver-
sidade dos aspectos nelas envolvidos, devemos considerar, nas histrias clni-

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cas, os desafios e as dificuldades ao longo do desenvolvimento da autonomia
progressiva, da infncia e adolescncia, passando pela consolidao da identi-
dade no adulto jovem at as tribulaes da maturidade (Erikson, 19xx; McGol-
drick ????). Na maioria dos casos clnicos de IC, observa-se urna sucesso de
crises mal resolvidas e impactadas por eventos de vida adversos que criam vul-
nerabilidades significativas e levam o sujeito a mltiplas rupturas (fase crtica
da crise) ao longo da vida.

Crise como processo

A sexta caracterstica da crise que enfatizamos fundamental, embora
seja freqentemente negligenciada, tanto clinicamente quanto na cultura: trata-
se de destacar que a crise um processo. O exame das caractersticas anterio-
res j anuncia a qualidade processual das crises. Ao consider-la como um
processo, estamos indicando que ela tem uma dinmica, que tem antecedentes e
precursores, tem incio e se desenvolve e se transforma pela experimentao, e
que tem um desfecho que anuncia e interage com situaes futuras, deixando
vulnerabildades ou promovendo a capacidade de enfrentamento.
Enquanto processo, a crise envolve elaborao, experitao, transforma-
o e resoluo (para melhor ou para pior), ou seja, eia tem histria e, entre
seus elementos mais importantes, os fatores de rico e de proteo que iro
dificultar ou favorecer a superao.men Apesar de algum desconforto, ansieda-
de ou angustia, a crise tende a superao, na medida em que alternativas de se
lidar com a situao vo emergindo, que recursos do ambiente ou da rede vo
sendo acessados e que os recursos, capacidades e o repertrio do sujeito vo se
expandindo. Mas a crise tambm pode ter desfechos menos desejveis e ser
acompanhada de formao de sintomas, de atuaes patolgicas e de cronifica-
o de padres desadaptativos na estrutura de personalidade. Como resultado,
o desfecho da crise pode favorecer a estruturao de novos fatores de proteo
ou acumular dificuldades que operam como fatores de risco e aumentam a.
predisposio a dificuldades de superao de novas . situaes. A superao de
uma crise no implica em maior desenvolvimento ou autonomia, necessaria-

13
mente: muitas vezes implica em aceitao de limites pessoais ou significa
adaptao a perds evolutivas trids progressivas impostas pela idade.
Freqentemente, deixa-se de considerar a crise como um processo para
dirigir o foco da ateno para o que apenas uma de suas etapas, a fase crtica
da crise, ou seja, o perodo de sofrimento psquico grave e formao de sinto-
mas agudos ou atuaes inadequadas que opera como uma ruptura na qualidade
e capacidade de funcionamento usuais do sujeito. Esta a viso comum do
conceito de crise, que reduz a concepo do processo entendendo-o apenas co-
mo produo ou exacerbao de sintomas psiquitricos agudos (Referncias).
Tal limitao tem conseqncias graves, inscritas na cultura. Ao no se valori-
zar a dinmica que leva ao risco de ruptura, deixa-se de perceber elementos que
podem nos fornecer alternativas de preveno pela atuao precoce no desen-
volvimento da capacidade de enfrentarnejo Deixa-se tambm de perceber os
elementos que podem nos fornecer alternativas de interveno em crise - pon-
tos de interveno teraputica que guardam o potencial de modificar a expe-
rincia do sujeito da crise e mudar o curso e desfecho da situao (Tavares,
2004).
Caractersticas de nossa cultura alinham-se a concepes parciais ou
reducionistas de crise, explcitas e implcitas, sem a devida nfase em seus as-
pectos processuais ou em sua complexidade, atendo-se apenas aos aspectos
mais concretos da fase crtica ou de ruptura. Tal atitude contribui para uma
concepo preconceituosa que mantida em relao s pessoas "em crise" e em
relao experincia na fase aguda da crise, tanto nos meios profissionais na
rea de sade em geral quanto nas instituies e na cultura. Este preconceito,
enquanto tal, opera corno uma forma de excluso e violncia, concreta e sim-
blica, que ainda no recebeu a ateno que merece. Por exemplo, um jovem,
em crise na escola, sofre a crise e sofre os maus tratos das pessoas que o perce-
bem em crise, como se fosse culpa ou desejo dele estar em crise. Os aspectos
sistmicos, transgeracionais, contextuais e histricos de sua experincia so
negligenciados e ele identificado como ator, diretor e produtor de seu sofri-
mento (uma projeo). Professores e profissionais de sade frequentemente
acreditam que aumentando o sofrimento subjetivo dessas pessoas estaro

14
motivando-as mudana. Na verdade, atuam sua averso e dio pelo que a cri-
se representa em si mesmos, mas que no pode ser concebido na conscincia.
Acabam, com isso, atuando sua averso e dio contra a pessoa que sofre a crise
(Maltsberger & Buie, 19xx; Winnecott, 194x).
Enfatizar crise como um processo complexo tom-la como fenmeno
que se inicia muito antes e tem repercusses muito depois de sua fase crtica ou
mesmo depois do que se pode entender como seu desfecho, que ultrapassa bar-
reiras pessoais e geracionais. Um processo de crise se entrelaa com crises pas-
sadas e pode fazer seus efeitos presentes em crises que ainda esto por vir. Por
exemplo, uma criana que teve dificuldades de desenvolver seu senso de auto-
nomia na infncia pode parecer crescer sem muitos problemas e mais tarde ter
dificuldades srias para enfrentar separaes na vida adulta. Elementos hist-
ricos das crises que vivemos, que superamos bem ou mal, acabam se relacio-
nando, de forma que um sucesso anterior poder apoiar a superao de situa-
es posteriores e uma dificuldade anterior poder aumentar a carga de dificul-
dade em situaes posteriores.

Subjetividade
A crise psicolgica um processo experiencial, logo subjetivo, de uma
pessoa a partir do uso de funes psicolgicas e da interao com seu meio
para atualizao de suas necessidades em seu contexto pessoal, relacional,
familiar, social, histrico e cultural. A subjetividade inerente ao processo
oSubjetividade stimo aspecto que desejamos destacar nessa concepo de
crise psicolgica. Caso no fosse subjetiva, teramos que consider-la como
crise relacional (conjugal, familiar etc), crise social ou econmica. Por exem-
plo, a violncia domstica e o desemprego permitem anlises por vrias ticas:
subjetiva, relacional, social e econmica. Tais crises de outras ordens podem
estar, e freqentemente esto relacionadas s crises de natureza subjetiva ou
psicolgica. Fatores sociais ou ambientais, como o desemprego ou uma apo-
sentadoria compulsria, podem estar, e muitas vezes esto, associadas a crises
subjetivamente experimentadas pelas pessoas. Fatores concretos, como o
desemprego, a vida em situao de pobreza, e assim por diante contribuem

15
como fatores de risco determinantes que podem iniciar ou agravar um processo
de crise. Tais fatores, pi.er bjtiinfit bSe Vad, so considera
dos, na literatura, como estressores, fatores de risco, fatores desencadeantes,
mudanas, eventos de vida, eventos adversos ou eventos traumticos (Refern-
cias). O papel destes fatores na crise est no fato deles favorecerem ou mesmo
induzirem um processo de crise e at mesmo ser fator determinante de uma
ruptura. No entanto, a interao desses elementos externos ou objetivos com a
crise psicolgica no retira dela o seu carter subjetivo.

Resoluo ou estabilidade de soluo - A funo da

crise
Segundo Erikson (1 9_), atarefada crise possibilitar .a aquisio de
competncias, e o desenvolvimento de meios para a resoluo satisfatria da
mesma amplia o repertrio pessoal. Assim, a vivncia da crise est, ou deveria
estar, associada ao aumento progressivo do repertrio de respostas e das com-
petncias CIO sujeito, processo qulo que chamamos capacidade ou fora
de ego. Este aumento progressivo significa tambm a capacidade de fazer
ajustes nos anos de maturidade e na velhice. Lidar com mudanas no contexto e
com perdas evolutivas representa capacidade de ajustamento a aspectos inevit-
veis da realidade. Essa progresso adaptativa ajustada realidade pessoal e
situacional de cada nova fase a funo ideal da crise ao longo da vida. Po-
rm, toda crise chega aum_desfecho, que representa um perodo de acomoda-
o, mesmo quando as respostas do sujeito so inadequadas ou desadaptativas.
Portanto, necessrio formular a funo da crise em termos mais amplos e
generalizveis. Segundo nossa viso, a funo da crise a de promover o
desenvolvimento de um novo contexto de equilbrio dinmico, independente da
qualidade da resoluo alcanada. Esta a oitava e ltima caracterstica da
crise que indicamos em nosso conceito.
O equilbrio prprio dos seres vivos o equilbrio dinmico autnomo,
pois eles esto em constante transformao em busca de adaptao s circuns-
tncias e a suas prprias necessidades. Na crise, a manuteno desse equilbrio
dinmico ir exigir uma mudana de estado, ou seja, ser necessrio investi-

16
mento de nova energia e modificao das condies anteriores de sustentao e
autonomia. A funo da crise de promover um novo contexto de equilbrio di-
nmico tem desdobramentos importantes, pois a crise uma experincia subje-
tiva de um estado alterado de dificil sustentao, que exige alto dispndio de
energia e constante investimento. Urna pessoa que passa por uma situao de
crise ser modificada por ela. Uma demanda que no exige a constituio de
um novo contexto de equilbrio no chega a constituir um processo de crise.
Distinguimos trs possibilidades . Qu . tipos de resoluo de uma situao de cri-
se: superao, estagnao ou interrupo. Cada uma se refere a um tipo desfe-
cho ou resoluo da crise, a condies qualitativamente distintas de equilbrio
alcanado. Os trs se referem ao processo de acomodao aps a experincia de
crise. Superao e estagnao podem ser estados alcanados com ou sem a
emergncia de uma fase crtica da crise. Interrupo refere-se ao perodo de
acomodao que sucede fase crtica da crise e envolve, geralmente, a cronifi-
cao de sintomas ou dificuldades. Agora, comentaremos cada um desses trs
tipos de desfecho.
A situao de crise pode ser considerada um desafio, uma experincia
que apresenta riscos e oportunidades. Na superao, a crise tende a ser tomada
como oportunidade na qual a necessidade de superao aponta a direo ou
sentido do desenvolvimento, da aquisio de competncias, da expanso do
repertrio pessoal, do aumento da auto-estima, da consolidao da identidade,
da maior insero social, da ampliao da autonomia, da responsabilidade, da
liberdade e da maturidade. A postura geral do sujeito tende a ser de aceitao
do desafio, de tolerncia, flexibilidade, curiosidade, investimento, experimenta-
o e enfrentamento. Esta postura mantida, mesmo e apesar da vivncia de
algum sofrimento, ansiedade, medo e outras respostas afetivas ou comporta-
mentos inadequados transitrios que venham a ser superados. Portanto, algum
pode estar ansioso ou deprimido e ainda assim ter investimento suficiente para
a superao, apesar de alguma resistncia. Outros podem vencer resistncias
importantes com apoio de um psicoterapeuta eficiente. Procurar ajuda profissi-
onal um importante indicador de investimento, de busca, de motivao para a
superao. Uma das funes importantes da IC avaliar e favorecer a dissolu-

17
o de resistncias iniciais ao processo superao e fortalecer a aliana terapu-
tica.
A crise tambm nos apresenta o risco de fracssannos, de nos sentirmos.
incapazes de corresponder, de recorrermos a meios de organizao e relaciona-
mento menos eficazes, adaptativos ou satisfatrios, gerando seqelas para a
auto-estima, auto-imagem, graus de liberdade e participao social. Distingui-
mos este fracasso qualitativamente, em estagnao ou interrupo, conforme o
arranjo adaptativo resultante. A estagnao um estado de acomodao em um
contexto de equilbrio dinmico funcional, mas qualitativamente inferior, do
que o nvel adaptativo anterior ou daquele que poderia ter sido alcanado, caso
fosse possvel mobilizar recursos do sujeito e do ambiente (como buscar uma
psicoterapia, por exemplo). Na estagnao o sujeito busca ajustar-se situao
por meio de mecanismos de evitao, o que o deixa vulnervel ao risco de rup-
tura em situaes propcias. Por exemplo, diante da angstia gerada pela auto-
nomia, uma pessoa pode ajustar-se mantendo vnculos de dependncia; uma
pessoa com dificuldade de enfrentamento de situaes sociais pode retrair-se
progressivamente; uma pessoa com receio de decepcionar-se em relaes amo-
rosas estveis pode evitar envolver-se afetivamente ou pode firmar relaciona-
mentos seguros, porm pouco satisfatrios; uma pessoa com medo de errar e
assumir responsabilidades pode evitar tarefas que poderiam avanar sua carrei-
ra. H diferena entre uma pessoa que se aposenta como caixa, satisfeito com
seu percurso, daquele que se aposenta como caixa, amargurado por no ter feito
outras opes. Neste ltimo caso, parece haver uma estado de estagnao, onde
a pessoa deixou de investir em outros sonhos ou possibilidades.
Chamamos de interrupo o perodo de acomodao que sucede uma
ruptura. Ruptura refere-se situao de sofrimento psquico grave concomitan-
te vivncia dafase crtica da crise e coincide com o perodo de produo de
sintomas agudos ou de exacerbao aguda de sintomas crnicos com compro-
metimento da capacidade de adaptao e restrio significativa da autonomia e
liberdade. A interrupo constitui um tipo especial de resoluo da crise pela
assimilao de modos de estruturao amplamente ineficazes ou pouco adapta-
tivos. Mecanismos de defesa regredidos ou primitivos tendem a ser usados em

18
demasia, levando cristalizao de dificuldades e vulnerabilidades na estrutu-
ra. Isso implica em cronificao progressiva de alguns sintomas e comporta-
mentos inadequados, e aumenta consideravelmente o risco de novas crises fren-
te a situaes futuras.
Temos um exemplo de interrupo no caso da professora que se torna
diretora e se v obrigada a se afastar de sua profisso: aps afastar-se do cargo,
ela acaba tambm se isolando, por no conseguir mais encarar as pessoas. Sin-
tomas depressivos residuais permaneceram aps a ruptura ou fase crtica da
crise. Uma vez que se tornou consciente de sua dificuldade de enfrentamento,
que nunca tinha sido posta em cheque de forma to decisiva, ela busca no retra-
imento e no isolamento a soluo para esta dificuldade. Neste caso, ela adotou
uma postura que resolveu a tenso imediata do confronto, mas a esquiva man-
teve ou prolongou a sensao de insegurana que passou a acompanh-la, inter-
ferindo negativamente na superao de dificuldades que estariam por vir, e re-
sultou numa aposentadoria precoce e em dificuldades de lidar com os relacio-
namentos em situaes sociais.
Para compreendermos bem a condio de interrupo como um tipo de
resoluo de crise, precisamos distinguir as condies de manifestao sinto-
mtica aguda de uma situao crnica que inclui sintomas. A crise se resolve
quando se recupera ou se atinge um contexto de equilbrio dinmico, ou seja,
quando se encontra uma condio de gerenciamento estvel e sustentvel (mes-
mo que desadaptativo) dos nveis de tenso. A estabilidade que encontramos no
perodo de interrupo apresenta caractersticas de cronicidade, e distinta da
fase crtica da crise cuja manifestao sintomtica aguda esperamos poder ser
transitria. RupturaNa situao clnica encontramos, com freqncia, a fase
crtica da crise - momentos de ruptura acompanhadds de sintomas agudos onde
os modos de resposta do sujeito claramente no atendem s demandas da situa-
o. Contudo, o sujeito ainda pode demonstrar condies de superao sufici-
entes. J na interrupo, h estabilidade de respostas regredidas ou inadequa-
das, apesar de dor ou sofrimento elevado, perda importante da liberdade, da
autonomia e da capacidade de enfrentamento das situaes cotidianas. Estes
casos incluem pessoas com transtornos de personalidade grave e pessoas com

19
nvel de funcionamento psictico, entre outros quadros psicopatolgicos crni-
cos.
Muitas pessoas chegam interrupo ou passam por um longo perodo
de estagnao antes de decidirem buscar ajuda profissional e investir na supera-
o. preciso reconhecer e trabalhar para superar as dificuldades de aceitao
da crise impostas pela cultura, pelas famlias e pelas prprias pessoas que esto
passando por perodos de dificuldade e sofrimento. Em geral, a fase crtica da
crise exige a interveno de terceiros por trs motivos que envolvem a necessi-
dade de cuidado. Primeiro, porque o sujeito pode se encontrar em situao de
risco suficiente para mobilizar as pessoas a intercederem para sua proteo.
Segundo, porque a crise pode colocar outras pessoas em situao de risco (co-
mo nos casos que envolvem violncia, segurana financeira da famlia). Tercei-
ro, porque a conduta do sujeito cria dificuldades que abertamente incomodam
as pessoas, na famlia, na escola ou no trabalho (mobilizao de sentimentos de
culpa, irritao, necessidade de assumir certas responsabilidades do e pelo suje-
ito). Porm, a situao aguda na fase crtica da crise insustentvel por um lon-
go perodo, e uma nova fase de estabilidade pode ser prevista algum tempo
aps o incio da fase crtica da crise, mesmo quando h sintomas e psicopatolo-
gias graves. Neste caso, os indicadores psicodinmicos de crise so assimila-
dos na estrutura e os sintomas tendem a se cronificar. No somente porque
uma pessoa d respostas claramente desadaptativas que ele est em crise:
aquilo pode representar o seu modo usual de ser, ou o seu melhor nvel de
adaptao possvel. Em conseqncia, o sintoma no a melhor maneira de
caracterizar a crise. Tratamento humanitrio e respeito so necessrios para
com essas pessoas, considerando que seu comportamento no resulta de uma
m vontade ou ato conscientemente voluntrio e que, para a maioria delas, h
prejuzo de julgamento, podendo incluir dano cognitivo ou orgnico.

Crise, seu desfecho e o papel da Interveno em Cri-

se
A fase de estabilidade posterior fase critica ou aguda da crise pode ser
um patamar superior, semelhante, inferior ou muito inferior ao nvel de funcio-

20
namento do sujeito antes da fase crtica da crise (linha de base). Para os pro-
psitos da avaliao na Interveno em Crise (IC), consideramos a qualidade
do funcionamento durante o ano anterior ao incio da fase crtica da crise em
termos qualidade de ajustamento ou adaptao. Ou seja, procuramos avaliar a
qualidade de funcionamento no perodo de estabilidade anterior fase crtica da
crise. O objetivo da interveno ajudar a pessoa a retornar a este nvel anteri-
or de funcionamento e, idealmente, ajudar a pessoa a se mobilizar para investir
em um processo mais longo de transformao das condies que o tornaram
predisposto quela crise, preferencialmente em uma psicoterapia que se sucede-
ria IC. Em outras palavras: a IC dirigida superao da fase crtica da crise
enquanto a psicoterapia dirigida transformao das condies de vulnerabi-
lidade que favoreceram a emergncia da fase crtica da crise.
A Figura 1 mostra diferentes possibilidades de desfecho da crise - pela
superao, estagnao ou interrupo. Para efeito de exemplo, os trs casos
representados na figura se iniciam com uma fase de adaptao estvel e retor-
nam a um patamar de ajustamento (a linha de base representada pela linha hori-
zontal em tomo da qual o nvel de ajustamento tem variaes naturais). O con-

Crise inicial com superao e

o Equilbrio dinmico:
r funcionamento em um patamar
a) Flutuaes de ajustamento em superior de equilbrio dinmico
E
tu torno de uma linha de base
(O
41 '1, -
tu
O)
Crise com algum comprometimento
agudo e ajustamento com superao
O)
r parcial e estagnao em patamar de
tu
0 - ajustamento inferior linha de base
tu anterior
-u
o o
-o Crise aguda com comprometi-
mento srio do funcionamento,
.2 E=
c O . seqelas importantes para o
2 a ajustamento, sofrimento e risco
elevado de perdas significativas
de capacidade, autonomia e
liberdade.

Tempo

Figura: O processo de crise

texto de estabilidade inicial e o final delimitam o perodo de durao de uma

21
 crise. As trs alternativas representadas mostram desfechos qualitativamente
diferentes. Das trs, a crise mais severa termina com a interrupo, marcada
pela cronicidade, sofrimento e perdas significativas. Contudo, a severidade da
crise no condiciona, necessariamente, a condio posterior de estagnao ou
interrupo. Pelo contrrio, muitas pequenas crises deixam marcas duradouras
e muitas crises srias levam a investimentos que produzem superaes surpre-
endentes. Outra alternativa representada na figura mostra a estagnao, cujo
desfecho marcado por uma fase de estabilidade posterior com prejuzos relati-
vos qualidade do funcionamento anterior crise.
A IC uma estratgia teraputica breve que almeja retirar o sujeito da
fase crtica da crise o mais rpido possvel para evitar o incio ou o agravamen -
to do processo de acomodao e cronificao de respostas desadaptativas e para
criar condies favorveis para uma psicoterapia subseqente. Uma pessoa em
crise aguda sem apoio para super-la est em grave risco de assimilar alguma
dificuldade em sua estrutura. Para evitar este processo de cronificao progres-
siva, o objetivo da IC, como interveno breve, o retorno ao nvel de funcio-
namento anterior crise. Esperamos ganhos para o sujeito na IC em relao ao
reconhecimento dos precursores da crise e formao de um vnculo teraputi-
co. Este vnculo, no caso dos servios de Sade Mental, deve fortalecer a rela-
o do sujeito com a equipe e a instituio, projetando uma imagem de um
"objeto instituicional bom", visto que determinantes institucionais podem re-
querer o contato com outros profissionais no processo teraputico de longo pra-
zo, em que se projeta o trabalho de elaborao para superao da vulnerabilida-
de que favoreceu a emergncia da crise. Esta superao a terceira alternativa
representada na Figura 1. Portanto a Interveno em Crise a estratgia tera-
putica de "trnsito", destinada a levar o sujeito da fase aguda da crise em dire-
o ao processo de assimilao estrutural que lhe permita superao qualitativa
do seu funcionamento anterior pela elaborao no processo psicoteraputico.

Crise, psicodinmica, estrutura e psicopatologia

Crise, psicodinmica, estrutura e psicopatologia so quatro termos
relacionados experincia do sujeito da crise (Figura 2). A compreenso do

22
modo como estes conceitos se relacionam em um determinado caso clnico
contribui para a anlise psicodiagnstica e, consequentemente, para o estabele-
cimento de uma estratgia de IC.
A relao entre crise e psicodinmica foi sugerida na descrio do as-
pecto processual e subjetivo envolvidos. Porm o fato mais relevante dessa re-
lao refere-se ao entrelace de aspectos motivacionais na crise que nos permite
tecer uma reflexo mais precisa sobre a psicodinmica da crise. Isso significa
que podemos dar sentido crise na medida em que ela pode ser remontada
dinmica de motivaes (conscientes e inconscientes). No cerne da questo da
psicodinmica est o conflito, a forma que o sujeito chamado a administrar
uma grande quantidade de desejos e necessidades em um contexto de ambiva-
lncia e contradies, a partir da fantasia inconsciente (REF). Numa compara-
o entre uma anlise da psicodinmica da crise e da psicodinmica que se po-
de observar ao longo do desenvolvimento, encontramos, via de regra, grandes
semelhanas. A principal diferena reside na tendncia dos processos em torno
da crise serem bem mais radicais, levando ao sofrimento grave, formao de
sintomas e a comportamentos francamente desadaptativos, uma forma exacer-
bada da psicodinmica subjacente anterior.
A consistncia da psicodinmica entre estas situaes vistas mais sutil-
mente ao longo da vida ou exacerbadas em momentos de crise aponta para uma
estabilidade que sugere processos estruturados. As experincias e crises que
vivemos ao longo do nosso desenvolvimento formam o nosso carter, indepen-
dentemente dessas crises terem ou no manifestaes sintomticas ou psicopa-
tolgicas. Crises sobrevm a vrias ocorrncias que levam internalizao de
modos de responder ou reagir, de forma que as solues que encontramos para
estas crises vo sendo assimiladas em nossa estrutura, como recursos e vulnera-
bilidades. Por isso dizemos que as crises so estruturantes, pois elas podem
moldar, consolidar, transformar ou fragmentar estruturas estveis. A estabilida-
de que observamos na conduta das pessoas representa a dinmica assimilada

estrutura. Estabilizao na estrutura requer a internalizao e cristalizao de

processos, de modo que a psicodinmica, modos de funcionamento, estratgias
defensivas, e experincias repetidas so incrustadas na estrutura. Parte dessa

23
experincia assimilada forma a base da identidade. Acima, relacionamos crise,
psicodinmica e conflito. Mas no possvel compreender a crise adequada-
mente somente em relao a estes termos, sem consideraes estruturais que
afetam o nosso funcionamento. Falhas estruturais representam aspectos da per-
sonalidade que deveriam ter-se desenvolvido, mas que, por alguma influncia
histrica, no o foram. Estas falhas so observadas a partir da constatao de
dificuldades que representam capacidades evolutivas no desenvolvidas. Na
avaliao de pessoas em crise, freqentemente, identificamos falhas estruturais
significativas. Dois exemplos so: a constncia de objeto (observada em pesso-
as com fragilidade em situaes de abandono real ou imaginado) e a regulao
da auto-estima (observada em pessoas narcisicamerte vulnerveis). Falhas es-
truturais so determinantes em relao psicodinmica, aos conflitos e cri-
se. Uma pessoa no tem a absoluta liberdade para agir "bem como entender".
Suas possibilidades esto delimitadas em sua estrutura. As falhas estruturais
funcionam como entraves aos quais nos referimos como paradas de desenvolvi-
mento (REF).
Como vimos, crise e psicopatologia no podem ser reduzidas uma
outra. Ao longo desse trabalho mencionamos vrios sinais e sintomas que se
relacionam s situaes de crise. Contudo, se restringirmos nosso conceito de
crise fase na qual os sintomas se manifestam de forma mais aguda, no esta-
remos, deste modo, levando em conta o aspecto processual que buscamos enfa-
tizar na definio. Os sinais e sintomas que fazem parte da semiologia psicopa-
tolgica tambm no tm gerao espontnea, no ocorrem por acaso, nem so
somente eventos pontuais (mesmo quando se considera as questes biolgicas
do processo). Na medida em que buscamos compreender tais sinais e sintomas
a partir do processo de desenvolvimento de uma crise, p- assamos a reconhecer a
relao entre os sintomas e a psicodinmica; podemos ento associ-los a signi-
ficados na experincia subjetiva e podemos pensar na relao entre crise e psi-
copatologia em termos do significado do sintoma nos laos da psicodinmica
da crise. Na medida em que as estratgias defensivas e os modos de responder
pouco adaptativos do sujeito, gerados a partir dos conflitos e das crises, vo se
cristalizando na estrutura, h maior risco de que formem padres de uma sn-

24
 drome psicopatolgica conhecida. Por exemplo, o trabalho psicodinmico pode
afetar sintomas: uma mulher que havia se submetido to completamente von-
tade dos outros, via vultos na rua que acreditava serem pessoas interessadas em
empurr-la sob um carro em movimento. No admitia sentir qualquer raiva de
qualquer pessoa e pequenos desejos despertavam nela sentimentos de culpa e a
sensao de estar sendo egosta. Ouvia vozes de comando para se matar, e via
na morte sua liberdade. Aos poucos, os sentimentos de raiva e sua assertividade
foram sendo trabalhadas, os sintomas psicticos e a intensidade dos sintomas
depressivos foram cedendo. Momentos de intensificao de sintomas seguiam
situaes de conflito e exposio a sentimentos de raiva e dio que permaneci-
am inconscientes. A interpretao destes levava ao alvio e remisso dos sin-
tomas psicticos.
A compreenso de que o processo psicodinmico o conceito unifica-
dor entre uma concepo da crise, da psicopatologia e da estrutura favorece
uma viso diagnstica e prognstica mais completa, complexa e profunda. Essa
compreenso permite um planejamento estratgico do tratamento, calculando
sua adequao s necessidades e vulnerabilidades de cada paciente. Esta con-
cepo est articulada na Figura 2. INSERIR COMENTRIOS SOBRE A FI-
GURA.

Concluso
INSERIR CONCLUSO AQUI.

Referncias
RefernciasTavares, M. (2004). O ciclo da crise. UnB-IP, Laboratrio de
Psicoterapia e Psicodiagnstico: Autor.

25
' ,..
ZQ$ a 1
Modelos de Preveno do Suicdio:
Princpios e Estratgias
Marcelo Tavares, Beatriz Montenegro e Daniela Prieto
Instituto de Psicologia, Universidade de .Braslia

'Pginas 231-257, publicadas em:

Maluschke, G.; Bucher-Maluschke, J.; Hermaims, K. (Orgs.)
Direitos humanos e violncia: desafios da cincia e da prtica.
Fortaleza: Fundao Konrad Adenauer, 2004

O suicdio e a tentativa de suicdio refletem srios problemas sociais e de Sade

Pblica. A morte por suicdio passou a ocupar a terceira posio entre as causas mais
freqentes de falecimento na populao de 15 a 24 anos de idade. A taxa de suicdio em
adolescentes aumentou de 2,7 para 11 mortes por 100.000 habitantes de 1950 a 1990. O
suicdio representa cerca de 12 a 18% de todas as mortes entre adolescentes de 15 a 19 anos
de idade, mais do que mortes por qualquer causa mdica. A taxa de suicdio aumenta
progressivamente com a idade, sendo que, para idosos.acima de 75 anos de idade ela o
dobro, comparada com a taxa de jovens entre 15 .e 24 anos (BARROS, 1991; OMS, .1999;
WASSERMAN, 2001). A 'OMS estima que as tentativas de suicdio sejam 'de' 10 a 40 vezes
mais freqentes do que suicdios consumados, o que constitui elevado ndice de sofrimento
(OMS, 2000h).
No Brasil, o suicdio vem sendo um tema largamente ignorado pelas autoridades. At o
momento, programas direcionados para atender pessoas em, risco de suicdio representam
iniciativas isoladas, de poucas pessoas, e sem respaldo institucional que ,lh garanta
sobrevivncia a longo prazo. Os programas' de sade no possuem estratgias para lidar com
este srio problema, e seus profissionais esto despreparados para faz-lo. N dificil, neste
contexto, ficar com a impresso de que a vida dessas pessoas no tem. muito valor.
Observamos pacientes que ' abertamente declaravam que iriam se matar recebendo alta do
pronto-socorro sem nenhuma ateno ou encaminhamento para tratar de sua condio de
risco. Vimos profissionais de sade dizer a pacientes aps uma tentativa de suicdio coisas
como "da prxima vez, faa direito", ou "voc no merece ser atendido", ou "est ocupando o
lugar de outro que quer viver". Nesse contexto, pode-se facilmente perguntar que concepo
de direitos humanos tais cuidados em sade representam, ou se a desateno estrutural do
sistema de sade ao problema do suicdio apenas submete estas pessoas a mais violncia.
nossa viso que assistncia sade um direito, e que o risco de suicdio , um problema de

o
 o

sade. Pessoas nesta condio precisam ser ouvidas, tratadas e respeitadas. Este texto busca
explorar a complexidade das estratgias para a preveno do suicdio.

DO PROBLEMA DO SUICDIO A UMA VISO DE PREVENO

O Programa de Sade Mental, Interveno em Crise e Preveno do Suicdio foi criado
com o objetivo de pesquisar e implementar novas estratgias em Sade Mental, oferecendo
estruturas de apoio e de interveno que privilegiam a preveno com grupos de risco e a
atuao nos momentos de crise com risco de auto-extermnio. A partir de 1995, este
Programa tem traduzido, adaptado e desenvolvido escalas e procedimentos tcnicos de
psicodiagnstic clnico e psicodinmico, de identificao precoce do risco de suicdio, de
avaliao da histria e do risco de tentativas de suicdio e de interveno em crise. Em 1999
passou a oferecer servios de apoio crise com o acolhimento de pacientes e suas famlias
aps a tentativa de suicdio em pronto-socorro da rede pblica do Distrito Federal, sendo que
estes servios duraram at fins de 2002. A partir de ento, o Programa passou a implementar
aes preventivas visando jovens universitrios e, atualmente, desenvolve uma perspectiva de
preveno e interveno que busca atuar nos trs nveis de preveno, com a meta de atender
a uma comunidade de mais de 25.000 estudantes vinculados a uma instituio de ensino
superior. A partir de 2004, o. Programa tambm passou a oferecer treinamento (1) . para
educadores no ensino mdio e fundamental (professores, orientadores e outros profissionais
lig ados educao), capacitando-os como agentes de preveno nas escolas e (2) para
professores e pessoal tcnico da rea de sade em Universidades, para lidarem com a
preveno do suicdio e com as crises tpicas dessa fase e desse contexto.
As sugestes que compem os modelos que apresentaremos fundamentam-se em trs
fontes de informao: (1) do contato sistemtico e atualizado com a literatura internacional e
as iniciativas de preveno do suicdio adotadas em outrospases e culturas; (2) da consultoria
e da orientao institucional para a identificao, orientao, encaminhamento e
acompanhamento de casos (managed care); e (3) da nossa experincia com pessoas e famlias
que convivem de um modo ou de outro com o risco ou com a histria de suicdio consumado,
experincia esta que envolve as seguintes atividades:
a interveno em crise
a identificao precoce do risco de suicdio e a transio de cuidados (chain ofcare);
o acolhimento de pacientes aps uma tentativa de suicdio;
a orientao e o acompanhamento de famlias com um membro em risco;
o acompanhamento de pessoas e famlias sobreviventes;
o controle de acesso ao mtodo;

2
o o treinamento, o apoio e a superviso a profissionais de sade que lidam com pacientes em risco de
suicdio, pela vulnerabilidade de suas condies ou por apresentarem ameaas suicidas em diversos
graus de intencionalidade e letalidade.
As informaes colhidas nestas trs fontes- nos permitem afirmar nossa convico acerca da
necessidade e da importncia desse trabalho de preveno do suicdio para a populao. Nos permite
afirmar tambm nossa convico acerca de seus beneficios para o sistema de Sade Pblica. Contudo,
podemos afirmar que este trabalho apenas incipiente no Brasil. Ainda h muito a ser feito, conforme
nos evidencia a literatura (BIGALN, MRAZEK, CARMINE & FLAY, 2003; GOLDNEY, 2000; Muoz,
MRAZEK & HAGGERTY, 1996). No existe, no Brasil, uma ao coordenada, coerente, integrada e
hierrquica das iniciativas em Sade Mental, muito menos na rea de preveno das tentativas de
suicdio. Grande parte do que conduz ineficcia em Sade Mental se refere aos problemas de
organizao do trabalho, da falta de integrao dos diversos servios e da informao, e da falta de uma
organizao hierrquica das aes com base nas noes de risco e eficcia. A preveno do suicdio
ainda no prioridade, ou mesmo consta das polticas institucionais brasileiras.
Este texto abordar a noo de modelos em sade mental aplicada rea de preveno do suicdio.
O texto ser organizado em torno do conceito de nveis de preveno: primrio, secundrio e tercirio.
Estes conceitos sero definidos no incio de cada seo, seguidos de consideraes e exemplos de
aplicao na rea de preveno do suicdio. A distino entre os nveis de ao preventiva se mostra til
para organizar as aes em Sade Mental embora na pratica muitas vezes, as aes concretas tenham
simultaneamente, elementos dos diversos nveis. Por exemplo, quando atuamos em uma escola aps a
tentativa de suicdio de um estudante, devemos agir nos trs nveis de preveno: (1) ao prestar-lhe
atendimento (nvel tercirio), (2) ao ajudar a direo da escola e os professores a darem apoio aos
estudantes em geral (nvel primrio) e (3) ao trabalharem com as turmas e pessoas mais diretamente
afetadas com a experincia e identificar alguns outros casos de risco (nvel secundrio). Portanto, a
separao que se segue no deve ser entendida como se aes preventivas nos vrios nveis devessem ser
estanques ou independentes. O texto aponta algumas formas de integrao dessas aes, podendo o leitor
atento perceber novas possibilidades.

MODELOS DE PREVENO PRIMRIA DO SUICDIO

Na preveno primria intervm-se antes que o problema esteja configurado, evitando assim que
haja o risco de acontecer. a forma de preveno mais abrangente, com a meta de atingir a populao
geral, elegendo focos de ao prioritrios que so abordados por lideranas ou agentes multiplicadores
que, devidamente treinados, atuam como veculos das aes preventivas. A preveno primria se
fundamenta nas perspectivas de educao, informao e formao de conscincia, e presta-se mais
facilmente s abordagens comunitrias e em grupos. Para obter melhores resultados (custo-beneficio), os
modelos de preveno primria devem ser dirigidos primordialmente a populaes de risco, como, por
exemplo, adolescentes e adultos jovens em geral, famlias de pacientes psiquitricos, alguns grupos
3
profissionais de risco (como estudantes de medicina, foras . policiais e militares), entre outros (GOLDNEY,
2000).
A comunidade, a famlia e.a escola
Barreiras sociais mantm uma parcela significativa da sociedade excluda e sem acesso aos bens e
servios de sade disponveis. O foco dessa vertente do trabalho deve facilitar o acesso da populao
mais desfavorecida, instrumentalizando pequenas comunidades, prefeituras, organismos governamentais
e no governamentais para formarem lideranas e agentes locais de sade capazes de criarem estruturas
de apoio em suas comunidades de origem. Uma estratgia dessa ordem a criao de oficinas de sade e
de grupos de apoio, de auto-ajuda, e multifamiliares. Pode-se incentivar lideranas naturais na
comunidade e oferecer treinamento como forma de ampliar o alcance das aes em Sade Mental. Essas
pessoas podem atuar tambm como veculos de aes preventivas ao levarem esse conhecimento s
comunidades mais carentes, onde difcil organizar aes que dependam de profissionais especializados.
Parte dessa ao deve voltar-se para o agente de sade que j est na comunidade, como o caso do
Programa de Sade da Famlia. Embora tais estruturas de apoio atuem prioritariamente em preveno
primria, freqentemente, tambm funcionam na identificao e encaminhamento para uma interveno
emergencial. Embora no se enquadre mais na viso de preveno primria, a identificao precoce do
risco e o acompanhamento longitudinal dessas pessoas e famlias podem representar um ganho
significativo para a preveno, e so funes que podem ser desempenhadas por agentes locais
devidamente treinados (CALLIS, 2000).
Nas escolas est um dos grupos de alto risco: os adolescentes e os adultos jovens. E l, a atuao
preventiva deve ser prioridade. O risco de morte de jovens em transio (entre 15 e 25 anos) no est
relacionado a questes mdicas ou biolgicas, e sim a comportamentos de risco, que so a fonte dos
problemas mais graves que colocam em risco estes jovens. Ou seja, nesta faixa de idade, a morte resulta
de um ato ou comportamento que poderia ser evitado: morre-se mais por homicdios, acidentes e
suicdios, mortes por causas externas (KALAFAT, 2003; SOUZA, MJNAYO & MALAQUIAS, 2002).
Distinguindo-se causa de morte de modo de morte: homicdio, acidente e suicdio so trs dentre os
quatros modos de morte, sendo a morte por causas naturais o quarto modo de morte, este ltimo incomum
nesta faixa de idade. H ainda um outro motivo que nos obriga a prestar mais ateno necessidade de
preveno junto aos jovens em transio: pesquisas apontam que o risco no desaparece com o tempo,
pelo contrrio, agrava-se, pois o tempo cuida de expor o sujeito a mais estressores e eventos adversos, o
que eleva, com a idade, ainda mais o risco (CAssORLA & SMEKE, 1994; FEIJ, RAUPP & J0HI'T, 1999).
Observamos, na clnica, a dificuldade de jovens em transio em superar demandas comuns dessa
etapa de desenvolvimento, quer pela ausncia efetiva de objetivos de vida, quer por terem projetos
baseados em aspiraes irrealistas ou dependentes de relacionamentos instveis, quer pela falta de apoio
(chegando ao desamparo), ou pela falta de modelos eficazes de projeto de vida. Alguns no acreditam
terem chances de ascender em um mundo onde prevalece a competio, o individualismo e a excluso.
4
Professores e administradores podem ser treinados e as escolas podem ser incentivadas a utilizar modelos
de preveno em torno da noo de projeto de vida, que atua como fator de preveno com impacto
importante para a construo e consolidao da identidade do jovem. Um projeto de vida mobiliza,
direciona e d ao jovem parmetros de aferio de seu progresso. O trabalho em torno do
desenvolvimento de um projeto de vida prope o foco na soluo, direcionando os jovens para os
aspectos mais positivos de suas vidas. Pelo envolvimento e pela participao comunitria, o jovem
amplia sua rede e favorece o desenvolvimento de satisfao e sentido de vida como, por exemplo,
participao no movimento de conscincia negra ou uma ao de fins sociais. A implantao de projetos
com enfoques desse tipo de baixo custo, e pode ser feita pelos professores que j trabalham com
adolescentes (FP.EMOUW, PERCZEL, & ELLIs, 1990; WASSERMAN & NARBONI, sem data).
No ensino superior, com jovens adultos, pode-se utilizar outras medidas preventivas baseadas em
divulgao, palestras e oficinas com temas relevantes para os dilemas especficos dessa fase. Pode-se
investir em atividades que favoream a internalizao de repertrios de enfrentamento mais abrangentes e
flexveis para estes jovens lidarem com suas dificuldades. A identificao precoce do risco continua
sendo um meio eficaz, pois o contexto oferece muitas oportunidades de acompanhamento do jovem.
Universidades podem implantar sistemas de identificao precoce, oferecer triagem e encaminhamento
(preferencialmente no modelo de transio de cuidados), organizar redes profissionais especializadas de
baixo custo (convnios) e facilitar o acesso do jovem a diversos servios psicolgicos (GUTIERREZ e cols,
2000) No s o jovem universitrio esta submetido a estressores significativos de ordem financeira,
social, familiar, entre outras, como tambm muitas vezes aturdido por dilemas de identidade pessoal e
profissional. Este fenmeno ocorre no contexto de perda, na sociedade e na cultura, dos instrumentos de
apoio para a transio de fases do desenvolvimento: na medida em que se aumentava a cobrana, retirava-
se o suporte para a superao das crises naturais da vida. Uma medida de preveno ser to mais eficaz
e permanente no contexto universitrio quanto mais ela estiver formalizada nas polticas e prioridades da
instituio, e inscrita em sua cultura.
Controle de acesso aos mtodos
Um dos meios de preveno primria de grande eficcia trata-se do controle de acesso ao mtodo,
ou seja, medidas que tornam mais dificil o acesso aos mtodos letais. Por exemplo, reduzindo e
controlando o porte de armas, controlando a venda de venenos e pesticidas ou impedindo ou dificultando
o acesso a lugares altos. Existe um mito de que quem se suicida o faria, de um jeito ou de outro
(FREM0Uw e cols., 1990; OMS, 2000d). Sabe-se, contudo, que a maioria das tentativas, inclusive as de
altssima letalidade resultam de decises impulsivas, tomadas minutos antes do ato. Sabe-se que muitos
se arrependem aps um comportamento suicida letal, ou porque receberam socorro a tempo ou porque a
sorte lhes conferiu uma segunda chance (OMS, 2000a). Sabe-se ainda que ao dificultar acesso a um
mtodo, muitas pessoas tendem a no recorrer a outro, o que resulta em diminuio efetiva de tentativas
(OMS, 2000d).
5
 O risco de suicdio cinco vezes maior em residncias onde existem armas de fogo. Profissionais
que tm acesso a mtodos letais (policiais e as foras amadas; mdicos, inclusive estudantes; pessoas nas
fazendas, etc.) esto mais vulnerveis ao risco. A avaliao psicolgica par o porte de armas e para o
ingresso nas foras policiais e militares tem o potencial de prestar um grande servio aos cidados e
comunidade. Por outro lado, no Brasil, qualquer criana pode comprar veneno de rato, na maioria dos
supermercados. Casas agrcolas vendem venenos concentrados (em lquido e p) de todos os tipos sem
nenhuma restrio, mtodo mais freqentemente utilizado no meio rural. O acesso a tais mtodos de
responsabilidade da AINVTSA, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Aqui, tambm em contradio
s aes preventivas em outros pases, no existe uma poltica preventiva clara.
Edificios altos, como apartamentos e lugares pblicos (universidades, shopping centers, hospitais,
hotis, torres, pontes, entre outros) so locais "preferidos" para atuao suicida de altssima letalidade.
Contudo, ao contrrio de outros pases, no Brasil, as autoridades e os profissionais que projetam e
constroem tais espaos ainda no foram sensibilizados, muito menos se mobilizaram para desenvolverem
uma mentalidade preventiva na projeo e construo de tais espaos.
MODELOS DE PREVENO SECUNDRIA DO SUICDIO
A preveno secundria assim chamada por atuar em situaes nas quais esto presentes
indicadores de risco de mdio e longo prazo que requerem ateno. Visa a prevenir o aumento do risco,
quando o risco j se encontra configurado; visa tambm prevenir suas conseqncias mais danosas pela
interveno que busca reduzir o impacto de caractersticas reconhecidas de risco e aumentar a influncia
de fatores de-proteo relevantes. Pessoas alvo de modelos de preveno secundria so consideradas de
maior risco, em comparao s pessoas alvo de preveno primria, por terem vulnerabilidades ou
caractersticas associadas ao risco j identificadas.
Ou seja, no que se refere ao risco de suicdio, a pesquisa e a experincia clnica j revelaram existir
uma associao entre o risco e vrias caractersticas pessoais e de contexto. Entende-se que tais
caractersticas predispem as pessoas ao suicdio. Se os jovens esto, em gera!, em risco (um problema
para ao primria), alguns deles esto em maior risco em funo de certas caractersticas e iro requerer
uma estratgia de ao mais direta (um problema de ao secundria). Portanto, na preveno primria
almeja-se a preveno de risco; na preveno secundria, o risco reconhecido e almeja-se a preveno
de danos. Por exemplo, jovens com depresso, que experimentam drogas ou que vivem em situaes de
violncia ou de conflitos intensos, iro exigir alguma forma de acompanhamento e apoio. No agir
configura-se como omisso que freqentemente leva a prejuzos e a conseqncias mais danosas.
Destacaremos a seguir a importncia da preveno secundria com grupos especficos, por se
tratarem de pessoas em contextos de risco ou por apresentarem vulnerabilidades ou caractersticas de
risco conhecidas. Estes exemplos que seguiro so meramente ilustrativos e no se pretendem
exaustivos.
Preveno secundria nas escolas
6
 Acima mencionamos o papel da escola como agente de preveno primria ao buscar desenvolver
os fatores de proteo como resilincia', capacidade de enfrentamento, tolerncia, flexibilidade,
consolidao de identidade e auto-estima. Mas o papel da escola no se limit a isso; existe outra funo
que a escola pode desempenhar. Segundo recomendaes da OMS (2000c), o fundamento dessa
iniciativa est na identificao precoce da criana ou adolescente em risco. Para isso, pode-se treinar
professores do ensino mdio e fundamental para atuarem como agentes de preveno, pois,
permanentemente em contato com essa populao, teriam amplas oportunidades para reconhecer padres
e comportamentos que indicam a necessidade de uma avaliao mais cuidadosa. Pode haver a
necessidade de encaminhar alguns alunos para acompanhamento ou tratamento, conforme caso. Mais
adiante, em preveno terciria, retornaremos ao tema da escola apontando uma sugesto de integrao
dos trs nveis de preveno, coerente com o trabalho que estamos realizando.
Trataremos a seguir de outros grupos especficos de risco. Entre eles destacaremos alguns grupos
profissionais, grupos de pessoas em regime de encarceramento, vtimas de violncia, pessoas com
vulnerabilidade ou caractersticas de risco conhecidas, sobreviventes ao suicdio (amigos e parentes de
pessoas que provocaram a prpria morte) e pacientes em acompanhamento psicolgico ou psiquitrico.
Grupos profissionais especficos
fato reconhecido que vrios outros grupos esto entre as populaes de risco, em grande parte,
pela natureza da funo que exercem ou pelo contexto de sua atividade cotidiana. Alguns. tm
conhecimento e acesso facilitado aos meios de auto-extermnio. Sabemos que esse conhecimento e 'a
acessibilidade ao mtodo so dois dos fatores primordiais do suicdio, por aumentar o risco e a letalidade
(HOUvIES e cois, 1998). Certos grupos ou profisses, como agricultores, prisioneiros, estudantes de
medicina, mdicos e foras policiais e militares em geral representam um maior risco quando comparados
ao risco da populao geral.
O risco aumentado nesses grupos freqentemente associado ao conhecimento e facilidade de
acesso a mtodos letais de auto-extermnio. Acima mencionamos a importncia do controle de acesso aos
mtodos de auto-extermnio, o papel e a importncia de urna poltica pblica e do acompanhamento de
rgos de governo, como a ANVISA. Contudo, estes grupos especiais convivem com mtodos letais e/ou
tm caractersticas que os predispem, como por exemplo, o contato constante com situaes de crise e
violncia. Como a natureza dessas profisses coloca estas pessoas em proximidade com mtodos letais, a
noo de controle de acesso ao mtodo no pode ser implementada. Outro mtodo de preveno torna-se
necessrio. Infelizmente, o tabu e a preocupao com a imagem social tm impedido o tratamento
adequado dessa questo. As instituies vinculadas a estas profisses ou grupos ainda no assumiram a

1 Resilincia a capacidade de superar situaes adversas e o impacto de eventos traumticos relativamente sem sejie1as. Este conceito diferente da no
reao aparente a eventos adversos ou traumticos, como no caso da pessoa que est afetada mas no o demonstra. Ao contrrio do que se pensa, a expresso
de dor, culpa e raiva em situaes que provocam dor, culpa ou raiva uma resposta emocional adequada, guardando as propores da situao, que
provavelmente facilitar a superao da mesma. Portanto, resilincia implica em alguma capacidade de enfrentamento e elaborao.

7
existncia do risco e a responsabilidade de conscientizar pessoas acerca do problema e de buscar solues
coletivas.
Em meios cuja letalidade e acessibilidade a mtodos de auto-extermnio so conhecidas, so
necessrias (1) uma poltica clara de identificao precoce de risco e (2) uma estratgia de apoio a pessoas
que trabalhem com situaes de conflito ou de violncia que ponham a vida em risco, que estejam
expostas a eventos adversos, como perdas significativas, situaes altamente estressoras, ou que
apresentem sinais de crise, depresso, alcoolismo, comportamentos hostis, agressivos ou impulsivos,
entre outros fatores de risco.
Vtimas de violncia, abuso, negligncia e outros eventos de vida adversos
As pesquisas tm demonstrado correlaes entre risco de suicdio e todas as formas de violncia:
violncia urbana, violncia domstica, abuso fisico e sexual, negligncia, assdio moral (buf/ying), etc.
(WASSERMAN, 2001). Isso se aplica tanto para as vtimas quanto para os agressores, papis que
freqentemente se confundem. A propenso a certos tipos de comportamentos, neste grupo, como, por
exemplo, comportamentos violentos ou impulsivos, baixa qualidade de julgamento, uso de drogas,
problemas de comportamento na escola, relacionamentos intensos, volteis ou conflitivos, entre outros,
expe estas pessoas a mais risco.
Pesquisas em preveno tm sugerido que o risco um conceito multidimensional e possui
mltiplos efeitos ou conseqncias (Muioz, MRAZEK & HAGGERTY, 1996). Isso significa o
entrelaamento de fatores de risco e de seus efeitos ou conseqncias. Ou seja, um projeto de preveno
de violncia tambm agiria no sentido de prevenir o suicdio. Outro exemplo, muitas tentativas de
suicdio e suicdios consumados so efetuados enquanto a vtima est alcoolizada. O lcool prejudica a
qualidade de julgamento e aumenta a agressividade e impulsividade, elementos importantes e
reconhecidos coadjuvantes do risco de suicdio. A conscientizao para a reduo do consumo de lcool
um importante elemento de preveno (WASSERMAN, 2001).
Sobreviventes ao suicdio
Sobrevivente todo aquele que permanece. Em um sentido amplo, somos todos sobreviventes.
Mas no sentido estrito, na literatura sobre o suicdio, sobreviventes so todos aqueles que mantinham
relacionamentos significativos com uma pessoa que cometeu o suicdio. Pessoas nessa condio so
consideradas como um caso especial de risco.
A perda de um relacionamento significativo por separao ou morte recente de um ente querido em
condies naturais j em si uma experincia dificil e, para algumas pessoas, pode atuar como fator de
risco ou um precipitador de tentativas de suicdio. Perder uma pessoa querida por suicdio gera
sentimentos intensos e incompatveis, como culpa e dio experimentados simultaneamente em relao
pessoa que efetuou o suicdio. Superar estes sentimentos um processo longo e doloroso, difcil de ser
realizado sem apoio adequado (DE FAJJw & ANDRIESSEN, 2003; GOLIAS, 2003). A OMS (20000 estima
que, no crculo imediato de algum que se mata, entre cinco e dez pessoas so diretamente afetadas,
8
nmero que se eleva consideravelmente se considerarmos o crculo mais abrangente das relaes
familiares e de amizade, principalmente em uma cultura mais gregria como a nossa. Estas pessoas
estaro em risco de adoecer fsica e mentalmente de diversos modos e estaro, elas mesmas, em risco de
suicdio.
Profissionais de sade e as pessoas em geral precisam compreender que a vivncia de luto em
conseqncia de um suicdio no o mesmo processo que ocorre em uma morte natural ou mesmo
acidental. Quando uma pessoa morre pelas prprias mos, muitas outras se vem foradas a dar sentido
ao que se sucedeu e a tentar compreender o que levou a pessoa a este desfecho trgico. Sentimentos de
raiva, culpa, vergonha, impotncia, rejeio, traio, entre outros, abrem portas para novas dificuldades.
Para crianas e adolescentes, este processo de superao muito mais crtico e as conseqncias so mais
danosas. A forma como crianas e jovens processam este sofrimento freqentemente mascarado aos
olhos do adulto que, na maioria das vezes, sob a influncia de tabus pessoais e sociais, est convivendo
com seus preconceitos e seu desejo de evitar o confronto com os sentimentos suscitados por esta
experincia. Estas pessoas necessitam de acompanhamento adequado para compreenderem, elaborarem e
superarem o processo de luto que esto vivendo. este o tipo de apoio oferecido pelos grupos de
sobreviventes (FREMOUWE COLS., 1990; OMS, 2000f).
Sobreviventes nas escolas e outras organizaes
H um papel importante para a preveno nas escolas e organizaes em situaes que envolvam
um suicdio consumado por parte de alguns de seus membros. Quando algum faz uma tentativa de
suicdio, isso tem um impacto relevante nas pessoas que se relacionam com ele. Sentimentos poderosos
so evocados em todos. Vergonha, culpa, raiva, so apenas alguns. Quando ele retornar ao convvio de
seus colegas, aliado a suas dificuldades anteriores, ter que lidar com o estigma de seu ato. Sua ao ir
influenciar o modo como as pessoas continuaro a lidar com ele e como ele prprio ir se perceber.
Quando uma pessoa vai a bito por uma ao autodestrutiva, muitas pessoas de seu convvio, direto
ou indireto, ficam profundamente mobilizadas. O medo de tocar no assunto e promover uma epidemia de
tentativas de suicdio paralisa a maioria das pessoas responsveis pelas escolas e pstos de trabalho,
instituindo-se um clima de silncio, preconceito e isolamento. Despreparadas, e na maioria das vezes
desamparadas, estas pessoas so foradas a lidarem com suas dvidas, incertezas e temores a ss. Essa
conduta muito deletria. Enfatizamos que no caso de crianas e adolescentes nas escolas, este quadro
muito mais crtico, e demanda uma interveno mais emergente. Muitos casos de atuao inadequada
desses adolescentes nas escolas podem estar relacionados falta de oportunidade de elaborarem esta
experincia. Esta necessidade freqentemente no percebida, muito menos reconhecida, nem pelo
prprio jovem, nem pelos adultos a sua volta, e s ganha notoriedade quando problemas conseqentes
encontram-se configurados e de difcil soluo.
Muitas vezes, as pessoas afetadas passam a atuar suas dificuldades em comportamentos prejudiciais
a si e a seu ambiente. Tais atuaes variam desde a depresso, isolamento e queda em produtividade ou
9
rendimento, at a elevao de conflitos e atuao impulsiva e agressiva. A abordagem direta e um
processo de escuta sensibilizada revela-se como a melhor estratgia para enfrentar estes momentos.
Dinmicas de grupo em sala de aula para trabalhar estes temas foram desenvolvidas e se mostraram
ferramentas efetivas no enfrentamento dos sentimentos e reaes suscitados por tais experincias
(ANTUNES, 1999; MCCAFFREY & ALSOP, 1999; PERRENOTJD, 2000). Tais dinmicas mostram-se muito
teis corno ferramentas de suporte para o trabalho preventivo, ajudando as pessoas a desenvolverem a
capacidade de enfrentamento de situaes de risco (KALAFAT, 2003).
Para lidar com o problema de tentativas consumadas e seus efeitos no grupo, nas escolas ou no
trabalho, pode-se criar e manter disponveis equipes de atuao emergencial, Unidades Mveis de
Interveno em Crise (UIN'HC), especialmente treinadas, para intervir e dar suporte a empresas, a
instituies e a escolas, seus professores e alunos mais diretamente envolvidos (TAVARES, 2004b). Uma
U]VIIC pode ser vinculada a secretarias de estado e pode dar apoio a vrias escolas. Ela poderia ser
facilmente acionada quando houver uma situao crtica ocorrendo. Nos intervalos entre tais situaes, a
unidade pode desenvolver trabalhos de preveno primria ou de treinamento de professores ou
profissionais como agentes de preveno nas escolas. Situaes crticas devem ser contidas sem que a
experincia e o sofrimento sejam sufocados. Esta equipe pode atuar tambm na tarefa de identificao
precoce, transio de cuidados, encaminhando e acompanhando pessoas em risco. Alm disso, nessas
escolas, nesses momentos, deve-se empregar um processo de preveno mais generalizado com foco na
identificao de estressores e na promoo da interiorizo, pelos adolescentes, de recursos pessoais de
enfrentamento.
Idosos e pessoas sob cuidados mdicos
Pessoas que cometem suicdio freqentemente procuram ajuda mdica, dias antes de causarem a
prpria morte (OMS, 2000a). Sistemas de identificao de tais casos e treinamento de profissionais para
dar ateno emergencial e encaminhamento podem ser facilmente implementados. Os fatores de risco
para o suicdio j so estabelecidos na literatura e o treinamento pode permitir que mdicos e
profissionais de sade os reconheam mais prontamente. Listas de fatores de risco, protocolos de
entrevista, escalas de avaliao e questionrios padronizados existem e podem ser facilmente
introduzidos, proporcionando oportunidade de identificao precoce e de encaminhamento adequado de
tais pacientes MoNTENEGRo, TAVARES & PRJETO, 2003; TAVARES, 2004c).
A preocupao com jovens em transio (entre 15 e 25 anos de idade), apesar de ser justificada,
pelos motivos j apresentados, no pode ofuscar o problema de idosos em relao ao suicdio. O fato
que o risco de suicdio cresce continuamente com a idade. Isso pode ser observado pela curva ascendente
de suicdio por idade em quase todos os pases. No Brasil, a proporo de suicdios de idosos duas
vezes maior do que de jovens entre 15 e 24 anos (OMS, 1999; WASSERMAN, 2001).
Junto com as taxas de suicdio, tambm se aumenta o risco e o desejo de morte. Alm disso, os
mtodos suicidas so mais violentos e letais, inclusive entre as mulheres. H uma tendncia na sociedade
10
de racionalizar a ideao e atuao suicida nos idosos como se fossem processos naturais. As mortes
auto-induzidas entre os idosos esto associadas solido e isolamento (principalmente entre os que vivem
ss), aposentadoria (perda de identidade e projeto de vida), sentimentos de inutilidade, problemas
financeiros, perda de relaes significativas (principalmente luto), medo de adoecer, problemas de sade
e psicopatologia, dentre as quais se destaca a depresso (DE LEO & MENEGHEL, 2001).

Um fato notvel que a maior parte dos idosos que comete o suicdio no tem uma histria prvia
de ideao ou tentativa, contrariando a hiptese de que idosos que se matam tm antecedentes de risco.
Isso exige que os programas de preveno para os idosos dem mais ateno aos eventos e condies
atuais do que aos fatos da histria pregressa do idoso. Iniciativas de preveno primria para os idosos
devem buscar melhorar a qualidade de vida, promover as interaes sociais, fortalecer as redes de apoio e
facilitar a acessibilidade a programas de sade. Fatores de proteo que os programas podem tentar
promover incluem a capacidade de ajustamento, a participao ativa na famlia e na comunidade, e
relacionamento social, inclusive com jovens. Na interveno secundria, torna-se fundamental o
desenvolvimento de estratgias para identificao precoce de fatores que influenciam o comportamento
suicida de idosos e o desenvolvimento de atividades de conscientizao e superao das dificuldades.
Duas aes so necessrias. Em primeiro lugar, a efetividade da ao preventiva requer o
treinamento adequado dos profissionais de sade para que estes possam identificar precocemente os
sinais ou indicadores correlatos do risco de suicdio entre os idosos. O segundo o desenvolvimento de
atividades, preferencialmente em grupos (formao de redes e favorecimento de interao), com o fim de
facilitar a superao das dificuldades comuns a essa fase. Por exemplo, muito importante poder avaliar
como os idosos esto experienciando suas doenas ou condies mdicas, se eles esto se sentindo
isolados ou inteis, e assim por diante. Na medida em que a idade avana, a morte, as doenas e as
perdas sucessivas que a vida impe ocupam a mente de muitas pessoas. Ainda assim, estes temas
permanecem interditados pelos tabus culturais e pela angstia que tendem a suscitar nas pessoas. Criar
meios para que possam falar abertamente e expressar seus receios e suas angstias em um meio acolhedor.
e facilitador, com suporte de uma equipe adequadamente capacitada, pode transformar as vidas de muitas
dessas pessoas.
Vantagens da preveno secundria
Apesar da nfase na identificao precoce de pessoas com predisposio tentativa de suicdio,
muito dificil prever com certeza se e quando algum far uma tentativa de suicdio na populao geral.
Por este motivo, a ateno s pessoas que fazem parte de grupos de risco (como os mencionados)
apresenta uma melhor relao custo-beneficio para a preveno da tentativa de suicdio. Nos casos em
que h sinais de risco ou de ideao suicida, a ao junto a essas pessoas no apenas uma estratgia que
faz sentido - trata-se de uma resposta necessria a um srio problema de Sade Pblica, considerando o
enorme sofrimento a ser evitado, o beneficio s pessoas e famlias, o aumento da efetividade dos

11
programas de sade, e a diminuio dos custos mdicos e das perdas trabalhistas e sociais das tentativas e

do suicdio consumado.
O trabalho com populaes de risco de mdio ou longo prazo favorece a identificao de casos de
risco iminente ou de curto prazo, permitindo que medidas psico-scio-educativas e estratgias
teraputicas ou de interveno (preveno terciria) sejam indicadas. As instituies que lidam com
populaes em risco devem treinar agentes locais para utilizar sistemas j desenvolvidos para
identificao e encaminhamento dessas pessoas.
A ideao suicida freqentemente compartilhada pelo sujeito com familiares, profissionais de
sade, amigos, entre outras pessoas. Mesmo quando a pessoa em risco no o expe diretamente, via de
regra, revela tais pensamentos quando perguntada diretamente. Infelizmente, ainda perdura o tabu e o
mito de que, se falarmos abertamente sobre o risco, estaremos induzindo a pessoa ao ato. Exatamente o
oposto. Falar abertamente um passo absolutamente necessrio para superao mais rpida e segura da
situao de risco. Contudo, as pessoas no se sentem preparadas para ouvir este tipo de demanda e
temem a responsabilidade resultante desse tipo de interao. O resultado que tais assuntos so
rapidamente abortados e a pessoa em situao de risco segue sentindo-se isolada, incompreendida e
abandonada a sua sorte (WAssERMAN, 2001).
Eis a a importncia de preparar pessoas nas instituies para lidarem com tais situaes. Escolas,
empresas, hospitais e clnicas podem lanar mo de mtodos de disseminao de conhecimentos e
treinamento para agentes de preveno (professores, por exemplo) e para profissionais de sade em geral,
promovendo a identificao precoce desses casos. Agentes locais podem oferecer os primeiros cuidados
de apoio e fazer encaminhamentos para avaliao, interveno e conteno da crise, e subseqente
tratamento na comunidade.
MODELOS DE PREVENO TERCL4RIA DO RISCO DE SUICDIO
Entende-se por preveno terciria todo tipo de tratamento empregado para reverter urna condio
ou um quadro mrbido instalado, de natureza biolgica ou psicolgica. Em geral, tal procedimento
requer a atuao de algum profissional especializado (mdico, psiclogo, etc.), e o foco do trabalho
incidir sobre o indivduo acometido pela condio que gerou a interveno. Enquanto a preveno
primria focaliza a preveno do risco e a preveno secundria a preveno do dano, a preveno
terciria focaliza a conteno de dano e reverso do quadro.
Em relao ao suicdio, a preveno terciria est voltada para situaes nas quais o sujeito
identificado est em risco, que pode ser iminente, de curto, mdio ou longo prazo. Nos referimos ao
tratamento de casos de risco iminente ou de curto prazo como interveno em crise (IC). Nela, visamos,
em primeiro lugar, prevenir as conseqncias mais danosas do risco para, em um segundo momento,
encaminhar o sujeito para aprimorar sua capacidade de enfrentamento das dificuldades e de superao das
vulnerabilidades que compem o risco de mdio ou longo prazo (psicoterapia). Ou seja, o tratamento de
pessoas em crises pode a ser entendido como uma tarefa em dois tempos. O primeiro, a IC, que tende a
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a

ser breve (semanas a poucos meses) e visa, entre outras coisas, a lidar com as questes mais imediatas da
crise, a ajudar a pessoa a retomar seu nvel de funcionamento anterior fase .aguda da crise, a identificar
os aspectos centrais de sua vulnerabilidade e a mobilizar-se para iniciar um processo de superao de
destes (e assim prevenir crises futuras). A IC geralmente seguida por uma psicoterapia para consolidar
os ganhos da IC e lidar com as condies mais estruturais da personalidade que geraram a vulnerabilidade
a crises.
A seguir, abordaremos este tpico comentando as duas situaes mais frequentes o paciente pode
ser trazido ao tratamento por estar ativamente com ideao suicida ou ter feito uma tentativa (tratamento
que se configura como uma IC), ou o risco de suicdio pode ocorrer a algum que j est em tratamento
psicolgico ou psiquitrico por outros motivos.
O risco imediato na interveno em crise e na psveno tentativa de suicdio
Na interveno em crise, o risco de suicdio identificado, geralmente, pela presena de ideao
suicida ou planejamento de atuao suicida aos quais se associam outros indicadores correlatos do risco
de suicdio. Entre estes indicadores destacamos os seguintes: impulsividade, prejuzo na capacidade de
avaliar conseqncias, envolvimento com situaes de violncia (tanto no papel de vitima quanto de
agressor), relacionamentos afetivos altamente I conflitivos, uso de lcool ou drogas, instabilidade de
humor, desesperana, depresso e transtornos de personalidade. Tais correlatos do risco tendem a ser
acompanhados da ausncia de fatores de proteo (auto-estima, identidade consolidada, suporte familiar,
rede social de apoio, relaes afetivas estveis, expectativas futuras positivas, estabilidade emocional etc).
Nesses casos, a interveno em crise procura evitar a ocorrncia ou a reincidncia de uma ao de auto-
extermnio, pela interveno na fase crtica da crise (TAVARES, 2004a).
Um caso particular de interveno em crise a psveno na tentativa de suicdio. A psveno
refere-se atuao do profissional de apoio aps uma tentativa de suicdio que no teve o bito como
desfecho. A ideao suicida atual e a tentativa de suicdio passada so alguns dos melhores preditores de
novas tentativas ou do suicdio consumado; requerem, portanto, ao preventiva imediata. Aps uma
tentativa, comum que a famlia reaja, dando mais ateno ao sujeito da tentativa, podendo criar nele a
sensao de que agora tudo ser diferente. Nestas situaes o sujeito e a famlia podem deixar de
perceber a importncia do apoio profissional especializado para superar a crise e para trabalhar com as
questes que o predispuseram ao risco. Na medida em que o tempo passa, as relaes comeam a
retornar ao "normal" e o sujeito percebe estar nas mesmas condies que o conduziram tentativa de
suicdio. Ento, o risco de uma nova tentativa pode se elevar - o que tende a ocorrer no primeiro ano
aps a primeira tentativa, em geral, perto do terceiro ms aps a tentativa anterior. Estudos mostram que
as taxas de repetio das tentativas so de 10% para os primeiros trs meses, 15% para os primeiros seis
meses; at 20% para o primeiro ano, e at 50% para os primeiros dois ou trs anos (BOEGERS & SPIRrTO,
2003; CASs0RLA & SMEKE, 1994; FREMOUW e cols., 1990). Quando esses casos no so atendidos,
resultam em maior sofrimento e maiores riscos para o sujeito e seus familiares. Corre-se tambm o risco
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de perdas si glu ficativas ou irreparveis (perda de relacionamentos ou de um emprego, perdas resultantes
de comportamento impulsivo ou de prejuzo na qualidade do julgamento etc.). Nestes casos, comum a
recorrncia da tentativa, o risco de danos fisicos e psicolgicos permanentes ou a prpria morte. Tais
situaes, via de regra, resultam em maiores custos para , os servios de sade. Quando se propaga o
custo, tambm se propaga o sofrimento, e vice-versa.
Portanto, considerando o risco de suicdio, temos, como foco reconhecido de preveno terciria, as
pessoas que, independente de terem uma condio psicopatolgica reconhecida, tenham ideao suicida,
inteno explcita de se matar ou histria de atuao suicida ou ainda, que demonstrem estar em uma
situao limite e dem indcios de no estarem suportando a carga emocional ou de estresse (TAvARES,
2004a). Em um momento de crise aguda, uma pessoa que estava vivendo uma situao de perda
significativa comunicou seu risco com a seguinte fala: "no sei se vou superar isso dessa vez". O
profissional, reconhecendo a vulnerabilidade dessa pessoa a perdas passadas e a dificuldade dela para
super-las, corretamente investigou, confirmou e pode intervir em um processo de elevado risco de
suicdio. A maioria dos casos como esse passa desapercebido, vindo tona somente quando o sujeito de
fato faz uma tentativa. Comparado ao risco de algum tentar se matar pela primeira vez, as pessoas em
crise ou que tm a inteno suicida esto em risco de fazer uma tentativa. E aqueles que j tentaram
apresentam maior risco de realizar uma nova tentativa. necessrio conhecer meios de avaliao
detalhada do risco de curto prazo, assim como na HeARTS, instrumento que auxilia o clnico fazer o
levantamento da Histria e Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio (TAVARES, 2004c). Isso
permitiria oferecer acompanhamento adequado a essas pessoas, pois o alto risco dessas situaes requer
avaliao cuidadosa e uma estratgia de ao dirigida imediata.
Estudos recentes demonstram, nos casos de risco de suicdio, a incidncia de eventos de vida
adversos, na infncia e posteriormente, gerando vulnerabilidades e dificuldades interpessoais ao longo da
vida. Os eventos de vida na infncia mais comumente associados ao suicdio so a negligncia, violncia
e abuso fisico e sexual (BERGEN e cols., 2003; WAssERMAN, 2001). Os eventos estressores atuais
incluem dificuldades de relacionamento (conflitos, violncia), problemas financeiros, perdas
significativas (por morte ou separao), doenas graves, problemas com a lei, entre outros (CAVANAGH,
OWENS & JOHNSTONE, 1999).
Algumas caractersticas de personalidade provocam condies estressoras ao longo da vida e
tambm podem indicar risco para o suicdio. Elas incluem a impulsividade, a instabilidade das relaes
objetais2 , a distoro da imagem de si e do outro, problemas de auto-estima e auto-imagem, e o uso de
defesas primitivas, marcadas pela ciso e pela projeo, entre outras caractersticas. O objetivo da
interveno em crise minimizar as conseqncias do contexto atual e os riscos futuros, diminuir o risco

2 Termo que designa a maneira como as pessoas intemalizam as relaes reais, ou seja, (1) as imagens (representaes), que elaboram internamente ao longo
de suas vidas, de si mesma e de pessoas (figuras) significativas e (2) a natureza ou qualidade das relaes internas entre estas representaes de si e de figuras
significativas em suas vidas. As imagens e relaes inconscientes predominantes cobrem ou condicionam a forma das pessoas se relacionarem no cotidiano e
determinam os conflitos tpicos e as dificuldades mais marcantes que as pessoas tm As relaes objetais so inferidas a partir do padro predominante de
relacionamentos e conflitos que a pessoa tende a estabelecer na realidade, os quais, via de regra, relaciona-se a suas principais dificuldades e sintomas.

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de reincidncia, desenvolver fatores de proteo e promover uma melhora substancial do sujeito. A

existncia de servios de interveno em crise representaria melhor aproveitamento de recursos
financeiros no sistema de Sade Mental ao evitar internaes repetidas e a necessidade de intervenes
mdicas de alto custo que resultam das tentativas de suicdio.
A interveno em crise focaliza uma srie de situaes que geram sofrimento intenso ou favorecem
comportamentos de risco que podem resultar em quadros psicopatolgicos graves ou colocar em cheque a
segurana ou o bem-estar do sujeito ou de outras pessoas, amigos e familiares. Usualmente, tais situaes
chegam ateno dos servios de sade por duas vias: diagnstico de risco de suicdio em pacientes de
Sade Mental e o acolhimento de pacientes aps a tentativa em unidades que prestam atendimento de
emergncia (pronto-socorros, postos de sade, clnicas, hospitais, etc.).
No caso dos pacientes de Sade Mental; importante que a equipe de atendimento tenha
treinamento adequdo para o diagnstico e tratamento do risco, principalmente do risco de curto prazo e
para o efetivo encaminhamento do paciente para tratamento da vulnerabilidade que o predisps
tentativa. Nas tentativas de suicdio, importante que exista uma equipe .de transio de cuidados, para
acolher e avaliar o paciente enquanto ele recebe os primeiros cuidados mdicos e para garantir o seu
efetivo atendimento na rede de Sade Mental. Transio de cuidados ou "chain of care" m conceito
que se aplica a servios de sade mental que se ocupam com a identificao do risco e o
acompanhamento da pessoa em risco at que seja garantido o seu vnculo com um profissional
especializado e seu efetivo tratamento de longo prazo No se trata apenas de enviar o sujeito a uma
determinada agncia, trata-se de certificar-se que o tratamento foi efetivamente iniciado. Alguns servios
de- transio ocupam-se tambm do acompanhamento longitudinal desses pacientes, podendo fazer uma
estimativa da efetividade dos servios. Estas estratgias so recomendadas pelas pesquisas na rea e
pelas diretrizes da OMS.
O risco de suicdio em pacientes em acompanhamento psicolgico ou psiquitrico em
geral
FREMOUW e cols. (1990) apontam, muito apropriadamente, que uma psicoterapia com algum em
risco de suicdio ou com vulnerabilidades que as predispem ao risco no como uma psicoterapia de
todo dia3. Medidas de proteo precisam ser tomadas e cuidados especiais precisam ser garantidos. O
processo requer uma postura diferenciada do psicoterapeuta. Por exemplo: modificaes na conduta e no
planejamento psicoteraputico so necessrias quando h o reconhecimento, por parte do profissional, de
casos mais volteis - pela facilidade da pessoa entrar em crise por pequenas coisas, por baixa tolerncia
frustrao, reatividade a perdas ou abandono real ou imaginrio, agressividade, baixa qualidade de
relaes objetais, impulsividade ou prejuzos na qualidade do julgamento levando a decises

Pode-se dizer: "not psychotherapy as usual".

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intempestivas ou comportamentos extremados sem adequada avaliao de conseqncias. O
monitoramento do risco um dos procedimentos necessrios no acompanhamento destes casos.
Em nossa experincia, acompanhando estes pacientes ao longo dos anos, percebemos que a
tentativa impulsiva muito freqente e se apresenta como resultado dessas caractersticas de
personalidade, requerendo apenas um estressor para precipitar a crise e a oportunidade, ou seja, a
facilidade do alcance ao mtodo de auto-extermnio. A labilidade emocional, a facilidade da distoro da
situao, o prejuzo do julgamento, a impulsividade e a agressividade, aliados oportunidade (acesso. ao
mtodo) predomina na maioria das tentativas que temos acompanhado. , portanto, necessrio que os
profissionais de Sade Mental estejam preparados para reconhecer estas caractersticas como indicadores
de risco. tambm necessrio que estejam preparados para desenvolver um plano de tratamento que
incorporem medidas de proteo e de cuidado adequadas ao caso em particular. Por exemplo, no
desqualificar o sujeito em risco porque ele tem traos histrinicos e tende a ser dramtico e exagerado.
Tais situaes so momentos preciosos para o trabalho de elaborao, simultaneamente, da
vulnerabilidade ao risco e da dramaticidade que usa para impactar os outros. Afinal, pessoas com estas
caractersticas tambm tentam o suicdio e tambm efetivamente se matam.

TREINAMENTO PARA FORMAO DE AGENTES DE PREVENO

Outro objetivo fundamental de um programa de preveno oferecer treinamento para agentes
atuarem como multiplicadores nos modelos de preveno com populaes de risco. Distinguimos dois
nveis de treinamento: um dirigido a pessoas que, em funo de seu exerccio profissional, esto em
contato cotidiano com populaes de risco e outro, dirigido a profissionais de Sade Mental que lidam
com emergncias ou podero ter que intervir em situaes reais de crise.
Professores, profissionais de sade, policiais, agentes prisionais, entre outros, esto diretamente em
contato com populaes de risco. A atuao destes como agentes de preveno potencializa e amplia a
abrangncia do trabalho de profissionais especializados. O treinamento deve focalizar a identificao, a
organizao de aes locais de apoio e o encaminhamento da populao em risco, visando evitar o
desenvolvimento da fase crtica da crise, onde as respostas das pessoas so, em geral, desadaptativas e de
graves conseqncias (TAVARES, 2004a e 2004b).
tambm de suma importncia atuar junto a profissionais de Sade Mental para capacit-los a
implementar modelos de preveno do suicdio, nos nveis secundrio e tercirio, com populaes de
risco. Observa-se uma deficincia de cursos e treinamento voltados para o tema crise e suicdio. Com a
oferta de cursos e treinamento especializado nesta rea, possvel melhorar a atuao desses
profissionais, aumentando a eficcia no atendimento, buscando evitar a ocorrncia e diminuir a
reincidncia. A capacitao dos profissionais de Sade Mental para identificar, acolher, encaminhar e
oferecer tratamento espcializado a pessoas com ideao suicida ou histria de tentativa de suicdio ou
pessoas vulnerveis ao risco para o suicdio deve constituir parte integrante de qualquer projeto que se
proponha a modificar as fontes mais importantes dos problemas e dificuldades dessas pessoas.
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CONCLUSO
Apesar da aparente abrangncia dos temas relacionados preveno do suicdio, deve-se enfatizar a
necessidade de coerncia, integrao e hierarquia das aes preventivas, como .peas fundamentais para
construo de programas de preveno e de interveno em Sade Mental em seus trs nveis. Isto ,
tanto melhor ser para uma estratgia de preveno que estas iniciativas sejam coerentes, integradas e
hierrquicas. Estas iniciativas devem levar em conta as perspectivas da OMS para a preveno do
suicdio e o modelo de identificao precoce, transio de cuidados, interveno em crise, tratamento e
acompanhamento.
importante lembrar que as pessoas em condies de vulnerabilidade ao suicdio esto em
sofrimento, mesmo quando esto agressivas e causam problemas a terceiros. Atualmente, o tabu social e
cultural em torno do tema dificulta que as pessoas e profissionais desenvolvam uma atitude positiva e
empatia em relao a estes pacientes. Apesar de portarem um grave problema de sade, eles so
geralmente rejeitados ou maltratados pelos profissionais e pelo sistema de sade (MALTSBERGER & BulE,
1973). Muitos deles j carregam imagens fracassadas de relaes de ajuda ao longo da vida, e quando
encontram tais situaes em um sistema profissional de ajuda, tm a desesperadora experincia de que, na
vida, no h relao de ajuda alguma capaz de fazer a vida valer a pena. Em todo este processo de
treinamento, de elaborao e divulgao de programas no ser to efetivo se no ajudarmos s pessoas e
aos profissionais de sade a desenvolverem valores humanistas e a considerar o sofrimento e os direitos
dessas pessoas ao tratamento e vida.

REFERNCIAS

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