Family folder

Hasil dan Data Kunjungan

Puskesmas :

Alamat :

No. Register :-

I. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :

II. Identitas Orang Tua Pasien

Ayah Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :

Ibu Pasien

a. Nama :
b. Umur :
 c. Jenis Kelamin :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :

III. Riwayat Biologis Keluarga

a. Keadaan Kesehatan Sekarang :
b. Kebersihan Perorangan :
c. Penyakit yang Sering Diderita :
d. Penyakit Keturunan :
e. Penyakit Kronis/ Menular :
f. Pola Makan :
g. Pola Istirahat :
h. Jumlah Anggota Keluarga :

IV. Psikologis Keluarga

a. Kebiasaan Buruk :
b. Pengambilan Keputusan :
c. Ketergantungan Obat :
d. Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan :
e. Pola Rekreasi :

V. Keadaan Rumah / Lingkungan

a. Jenis Bangunan :
b. Lantai Rumah :
c. Luas Rumah :
d. Penerangan :
e. Kebersihan :
f. Ventilasi :
g. Dapur :
h. Jamban Keluarga :
 i. Sumber Air Minum :
j. Sumber Pencemaran Air :
k. Pemanfaatan Pekarangan :
l. Tempat Pembuangan Sampah :
m. Sanitasi Lingkungan :

VI. Spiritual Keluarga

a. Ketaatan Beribadah :
b. Keyakinan tentang Kesehatan :

VII. Keadaan Sosial Keluarga

a. Tingkat Pendidikan Terakhir :
b. Hubungan Antar Keluarga :
c. Hubungan dengan Orang Lain :
d. Kegiatan Organisasi Sosial :
e. Keadaan Ekonomi :

VIII. Kultural Keluarga

a. Adat yang Berpengaruh :

IX. Daftar Anggota Keluarga

Keadaan
Umur Jenis Pendidik Pekerja Agam Keadaan
no Nama Hubungan Kesehata
(thn) Kelamin an an a gizi
n
I. Keluhan Utama : -

II. Riwayat Penyakit Sekarang

X. Riwayat Penyakit Dahulu

XI. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
Tanda-Tanda Vital :
Frekuensi Pernapasan :
Suhu :
Frekuensi Denyut Jantung :
Tekanan Darah :

Kepala :
Bentuk dan Ukuran :
Rambut dan Kulit Kepala :
Mata : CA -/- SI -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-
Hidung : sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab, labiopalatoskisis (-)
Leher : Tidak tampak kelainan
Thoraks : Simetris saat gerakan dada statis dinamis,
wheezing -/- rhonki -/-
Bunyi jantung murni reguler , murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Turgor kulit normal, bising usus normal
Anus : (+)
Genital : Tidak tampak kelaianan
 Anggota gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Kulit : Ikterik (-)

XII. Diagnosa : bayi 4 bulan 10 hari dengan ASI Eksklusif

XIII. Diagnosa Keluarga : -

XIV. Anjuran Penatalaksanaan Masalah :

Promotif
Penyuluhan tentang definisi Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif, kandungan ASI,
manfaat pemberian ASI, cara menyusui yang baik dan benar, cara memerah ASI,
cara menyimpan ASI, cara menghangatkan ASI, cara pemberian ASI setelah di
simpan, dan kerugian tidak diberi ASI.
Preventif
Mendorong ibu untuk tetap memberikan ASI saja sampai usia 6 bulan, dilanjutkan
ASI ditambah MP ASI sampai usia 24 bulan agar anak mencapai pertumbuhan
dan perkembangan yang optimal.

XV. Resume
Pasien anak laki-laki berusia 4 bulan 10 hari, BBL 3100 gram, panjang badan 50
cm, saat ini tidak memiliki keluhan dan masih mendapat ASI Eksklusif.