SURAT PERNYATAAN

Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat / Golongan : .....................................
Jabatan :......................................

Bahwa dalam rangka pengajuan usulan Hibah BMN DK/TP Kementerian Kesehatan
(01/03/04/05/12) *) atas bangunan di lingkungan ...............(nama satker).............., dengan ini
saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bangunan gedung yang diusulkan untuk Hibah BMN DK/TP Kementerian Kesehatan
(01/03/04/05/12) tidak dilengkapi/ditemukan dokumen pendukung berupa Izin Mendirikan
Bangunan (IMB);
2. Menjamin kebenaran atas seluruh materi, substansi, dan keterangan yang disampaikan
dalam rangka pemrosesan usulan Hibah Hibah BMN DK/TP Kementerian Kesehatan
(01/03/04/05/12) *)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................, ....................................
Direktur Utama/Kepala Dinas Kesehatan .

(materai Rp6.000)

..............................................
NIP .......................................

Keterangan :

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat / Golongan : .....................................
Jabatan :......................................
Bahwa dalam rangka pengajuan usulan Hibah BMN DK/TP Kementerian Kesehatan
(01/03/04/05/12) *) atas bangunan di lingkungan ...............(nama satker).............., dengan ini
saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
3. Bangunan gedung yang diusulkan untuk Hibah BMN DK/TP Kementerian Kesehatan
(01/03/04/05/12) tidak dilengkapi/ditemukan dokumen pendukung berupa Izin Mendirikan
Bangunan (IMB);
4. Menjamin kebenaran atas seluruh materi, substansi, dan keterangan yang disampaikan
dalam rangka pemrosesan usulan Hibah Hibah BMN DK/TP Kementerian Kesehatan
(01/03/04/05/12) *)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................, ....................................
Direktur Utama/Kepala Dinas Kesehatan .

(materai Rp6.000)

..............................................
NIP .......................................

Keterangan :

*) coret yang tidak perlu