PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER SPESIALIS PARUH WAKTU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMI BOGOR
No. 179 /RSIAUMMI/PKS/ IX/ 2014

Pada hari ini, Rabu tanggal 1 bulan September tahun 2014 telah dibuat dan ditandatangani
Perjanjian Kerjasama Dokter Rumah Sakit Ibu dan Anak UMMI dan yang untuk selanjutnya
disebut PERJANJIAN oleh dan antara:

I. PT. DUTAGRAHA AFIAH, berkedudukan Jl. Empang II No.2, RT/RW.004/002

Empang, Bogor Selatan dalam hal ini diwakili oleh dr. Hassan Hussein G. Shahab,
Sp.An dalam jabatannya selaku Direktur Utama RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK UMMI, oleh karena itu secara sah bertindak mewakili direksi dari dan
dengan demikian untuk dan atas nama RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
UMMI, yang dalam perjanjian ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Dr. bertempat tinggal di

. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK, sesuai dengan konteksnya.
-- MENERANGKAN --
Bahwa PARA PIHAK dalam kedudukannya sebagaimana disebut di atas menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut:
BAHWA, PIHAK PERTAMA adalah selaku entitas hukum dari RUMAH SAKIT IBU
dan ANAK UMMI BOGOR yang terletak di Jl. Empang II No.2 Bogor untuk selanjutnya
disebut RSIA UMMI.
BAHWA, PIHAK KEDUA adalah Dokter yang memenuhi persyaratan yang standar
akademis dan telah memiliki ijin serta kewenangan untuk melakukan pelayanan serta
tindakan medis sesuai dengan bidang keahliannya, berpengalaman, dan memiliki
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia untuk
menjalankan praktek dan layanan medis.
BAHWA, PIHAK KEDUA bermaksud untuk memberikan jasa layanan medik dan
menjalankan praktek sebagai Dokter Spesialis paruh waktu pada RSIA
UMMI, sebagaimana telah diterima dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-perubahannya, dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1 KESEPAKATAN PARA PIHAK

1.1. PARA PIHAK dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri untuk
bekerjasama di antara PARA PIHAK sehubungan dengan maksud PIHAK KEDUA untuk
memberikan jasa layanan medik dan menjalankan praktek sebagai Dokter Spesialis
..paruh waktu pada RSIA UMMI milik PIHAK PERTAMA,
maksud mana telah diterima dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

Halaman 1 dari 8
1.2. PARA PIHAK sepakat atas definisi dari istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian
ini, yaitu:
1.2.1. Dokter Paruh waktu adalah dokter yang bekerja dan menjalankan praktek di RSIA
UMMI dengan jadwal praktek tertentu yang telah dialokasikan oleh RSIA UMMI
Dokter adalah setiap dokter yang bekerja dan menjalankan praktek kedokteran yang
sesuai dengan keilmuannya RSIA UMMI baik dengan status sebagai Dokter Purna
Waktu atau Dokter Paruh Waktu.

PASAL 2 PENEMPATAN
2.1. PIHAK KEDUA bersedia untuk bekerja dan menjalankan praktek sebagai Dokter
Spesialis .pada RSIA UMMI dengan status dokter paruh waktu dalam jadwal
praktek yang disepakati.
2.2. Sesuai dengan kualifikasi dan kemampuannya maka PIHAK PERTAMA dengan ini
menempatkan PIHAK KEDUA sebagai Dokter Spesialis . di RSIA UMMI sesuai
dengan Bidang Keahlian/Spesialisasi sebagaimana dimaksud dalam jadwal praktek yang
di sepakati bersama.

PASAL 3 - JANGKA WAKTU

3.1. Jangka waktu Perjanjian ini adalah sejak tanggal hingga
serta dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu setelah dilakukan
evaluasi oleh PIHAK PERTAMA.
3.2. Perjanjian ini dibuat berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, dalam hal demikian maka
PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani dokumen perpanjangan
Perjanjian ini.
3.3. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini maka wajib disampaikan secara
bertahap tertulis dalam waktu 1 bulan sebelumnya.

PASAL 4 PERSYARATAN KERJA

4.1. Dalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA wajib selalu berusaha dalam
keadaan sehat fisik dan mental, serta memiliki kecakapan profesional sesuai dengan
bidang keahliannya.
4.2. PIHAK KEDUA wajib untuk mematuhi keputusan Komite Medik RSIA UMMI dalam
menetapkan keadaan sebagaimana tercantum dalam Pasal 4.1. tersebut diatas.
4.3. PIHAK KEDUA setuju untuk menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA fotokopi
dokumen yang menyangkut keahlian dan asli dokumen Surat Izin Praktek yang
membuktikan kewenangan PIHAK KEDUA melakukan pekerjaan sebagai Dokter
Spesialis di RSIA UMMI yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia maupun instansi terkait lainnya.
4.4. Pihak kedua wajib menjalankan tugasnya sesuai dengan keahliannya dan menjaga
norma etika yang berlaku

PASAL 5 JADWAL PRAKTEK

5.1. PIHAK KEDUA wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan jadwal dinas/praktek
perorangan yang berlaku di RSIA UMMI dan disepakati bersama oleh PARA PIHAK
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Perjanjian ini.

Halaman 2 dari 8
5.2. Disamping jadwal dinas/praktek yang telah disetujui bersama dengan PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA juga berkewajiban untuk senantiasa berupaya untuk dapat mengikuti
pertemuan yang ditetapkan oleh dan atas undangan Direksi, Komite Medis atau pihak lain
yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.
5.3. Jadwal dinas/praktek tersebut dapat diatur dan ditinjau kembali dari waktu ke waktu dan
dapat diubah berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.
5.4. Di luar jadwal dinas/praktek yang telah disepakati bersama, maka PIHAK KEDUA bersedia
dan bertanggung jawab untuk selalu siap bertugas menangani pasien PIHAK KEDUA
yang terdaftar di RSIA UMMI.

PASAL 6 TATA CARA PELAKSANAAN PRAKTEK DI RUMAH SAKIT

6.1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing dan bersama-sama wajib
menjunjung tinggi Kode Etik Kedokteran Indonesia dan Etika Rumah Sakit Indonesia
serta mematuhi seluruh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
6.2. PARA PIHAK wajib untuk menjunjung tinggi dan menghormati hak dan kewajiban
masing-masing PIHAK berlandaskan standard profesionalisme.
6.3. PIHAK KEDUA wajib menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai dengan ruang
lingkup tindakan medis yang termasuk dalam bidang keahliannya dan berdasarkan pada
persyaratan dasar pelayanan medis yang berlaku di RSIA UMMI.
6.4. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk izin meninggalkan tugas dan pekerjaan
maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan dan meminta ijin terlebih dahulu secara
tertulis selambat-lambat 7 (tujuh) hari sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA untuk
mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA. Pemberitahuan dan ijin dapat diajukan
kurang dari 7 (tujuh) hari apabila terjadi force majeur atau peristiwa lain yang secara
lazim/wajar dapat dinilai sebagai peristiwa luar biasa. Dalam hal ini diharapkanPIHAK
KEDUA memberikan dokter pengganti yang mempunyai keahlian dan kualifikasi yang
sama dengan PIHAK KEDUA
6.5. PIHAK KEDUA wajib untuk mengisi rekam medik bagi setiap pasien yang
ditanganinya sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku dan prosedur yang ditetapkan
oleh RSIA UMMI.
6.6. PIHAK KEDUA wajib memberikan resep untuk pasien dengan obat-obatan yang
tercantum dalam formularium RSIA UMMI. Apabila suatu obat atau yang sejenis dengan
itu tidak terdapat dalam formularium RSIA UMMI maka Apoteker RSIA UMMI wajib
diminta untuk menyediakan obat tersebut. Apabila apoteker RSIA UMMI tidak dapat
memenuhi permintaan tersebut, maka obat tersebut dapat dibeli di luar RSIA UMMI.
6.7. PIHAK KEDUA wajib menggunakan jasa diagnosa RSIA UMMI (laboratorium,
radiology, dan lain-lain) yang diperlukan sesuai kondisi medis pasien dan tidak
memberikan rujukan pada laboratorium atau tempat lain di luar RSIA UMMI untuk
melakukan tes atau prosedur diagnosa yang telah tersedia di RSIA UMMI, apabila tidak
tersedia maka diperlukan persetujuan tertulis sebelumnya dari RSIA UMMI sehubungan
dengan penggunaan jasa laboratorium, radiology dan pelayanan penunjang medis di luar
RSIA UMMI. Dalam kondisi CITO, persetujuan tertulis dapat diajukan paling lambat 24
(dua puluh empat) jam sejak penggunaan jasa laboratorium, radiology dan pelayanan
penunjang medis di luar RSIA UMMI.
6.8. Pada dasarnya setiap tes atau prosedur diagnosa akan ditangani oleh RSIA UMMI, jika
tes atau prosedur diagnosa tersebut tidak tersedia di RSIA UMMI, maka RSIA UMMI
akan melakukan koordinasi dengan pihak lain di luar RSIA UMMI untuk pelaksanaan tes
atau prosedur diagnosa tersebut.

Halaman 3 dari 8
6.9. PIHAK KEDUA wajib memberikan rujukan kepada Dokter Spesialis lain yang
berpraktek di RSIA UMMI untuk konsultasi dan pengobatan pasien diluar kompetensi
keahliannya, berlaku untuk seluruh pasien RSIA UMMI yang memerlukan hal tersebut,
kecuali jika pasien meminta hal sebaliknya. PIHAK KEDUA dapat memberikan rujukan
kepada dokter spesialis lain diluar RSIA UMMI jika spesialisasi tersebut tidak ada di
RSIA UMMI.

PASAL 7 - KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA

7.1. PIHAK PERTAMA akan menyediakan sarana dan personil pendukung bagi PIHAK
KEDUA dalam menjalankan tugas dan kewajibannya sebagai Dokter RSIA UMMI, yaitu:
a. Peralatan Medis yang diperlukan sesuai dengan standard yang ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA;
b. Ruang praktek yang pengaturan dan jadwal pemakaiannya akan ditentukan sesuai
dengan kebutuhan RSIA UMMI;
c. Perawat dan Tenaga Paramedis
7.2. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran jasa medis kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan Pasal 9.1.
7.3. PIHAK PERTAMA wajib menghormati standard profesi medis sesuai dengan bidang
keahlian PIHAK KEDUA.
7.4. PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan intervensi atau campur tangan atas cara
pemeriksaan dan pengobatan yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien
PIHAK KEDUA yang terdaftar di RSIA UMMI sepanjang telah sesuai dengan standard
profesi medis, kode etik dan prosedur yang berlaku di RSIA UMMI.

PASAL 8 - KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban dan bertanggung jawab untuk:
8.1 Menyediakan secara penuh waktu kerjanya pada saat menerima panggilan (on call)
sebagaimana telah diatur dalam Pasal 5.1. dan Pasal 5.2. termasuk pada malam hari
maupun hari libur/hari besar nasional apabila diperlukan RSIA UMMI dari waktu ke
waktu.
8.2. Terlibat secara aktif dalam program-program RSIA UMMI dan ikut serta atau bersedia
sebagai pelaksana atas program RSIA UMMI tersebut apabila diminta oleh RSIA UMMI
dari waktu ke waktu.
8.3. Tidak memberikan atau melakukan penjualan, pendistribusian ataupun promosi atas obat-
obat dan/atau suplemen apapun juga di dalam lokasi RSIA UMMI, tanpa memperdulikan
apakah kegiatan tersebut menimbulkan konflik dengan fasilitas maupun jasa-jasa yang
disediakan di RSIA UMMI atau tidak, tanpa adanya persetujuan tertulis sebelumnya dari
RSIA UMMI.
8.4. Mematuhi dan melaksanakan seluruh peraturan, kode etik, kebiasaan dan standard yang
berlaku di bidang pelayanan medis dan kedokteran, termasuk ketentuan hukum dan
peraturan yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI dan/atau instansi pemerintah
lainnya serta seluruh pedoman, peraturan non medis, Status Rumah Sakit (Hospital By
Laws), Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws), dan peraturan/ketentuan
lain yang diberlakukan PIHAK PERTAMA di RSIA UMMI sesuai dengan status PIHAK
KEDUA..
8.5. Melakukan pendaftaran sebagai dokter praktek pada instansi pemerintah yang telah
ditunjuk oleh undang-undang termasuk Surat Izin Praktek maupun izin-izin lain, yang
fotokopinya diserahkan kepada RSIA UMMI secara berkala, kecuali untuk Surat Izin

Halaman 4 dari 8
 Praktek PIHAK KEDUA di RSIA UMMI, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan dokumen
aslinya kepada PIHAK PERTAMA.
8.6. Selalu menjaga dengan baik setiap kali menggunakan fasilitas, peralatan atau
memanfaatkan jasa-jasa yang tersedia di RSIA UMMI.
8.7. Menyediakan pelayanan kesehatan dan pengobatan untuk karyawan RSIA UMMI dengan
tarif tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya oleh PIHAK PERTAMA.
8.8. PIHAK KEDUA bersedia memberikan pelayanan medis terhadap karyawan RSIA UMMI
tanpa dikenakan biaya.
8.9. Bersedia menerima dan memberikan pelayanan kepada pasien BPJS tanpa membedakan
kualitas layanan yang diberikan

PASAL 9 HONORARIUM
9.1 Pelayanan dokter untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, disebut Jasa Medis.
Pembayaran Honorarium Jasa Medis PIHAK KEDUA ditentukan berdasarkan
rumusan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
9.2 Pembayaran honorarium PIHAK KEDUA atas jasa medis akan diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam dua periode, untuk periode pertama yaitu
untuk perhitungan jasa medis dari tanggal 1-15 setiap bulannya akan dibayarkan pada
tanggal 20 di bulan yang sama, dan untuk periode kedua yaitu untuk perhitungan jasa
medis dari tanggal 16 - 31 setiap bulannya akan dibayarkan pada tanggal 5 di bulan
berikutnya dan akan dilakukan pembayaran dengan cara transfer via Bank.
9.3 Pihak menerima pembayaran sejumlah Rp
9.4 Dalam hal pembayaran jasa medis pasien asuransi atau perusahaan maka jasa medis akan
dibayarkan setelah pelunasan dari pihak penjamin terlaksana.

PASAL 10 HUBUNGAN PARA PIHAK

10.1. PARA PIHAK setuju dan sepakat bahwa Perjanjian ini tidak dimaksudkan sebagai
perjanjian yang menimbulkan hubungan kerja antara majikan dengan karyawan, dan
karenanya masing-masing PIHAK merupakan pihak-pihak yang independen/mandiri serta
tidak terikat pada ketentuan undang-undang ketenagakerjaan yang berlaku di Indonesia.
10.2. Khusus di dalam manajemen dan administrasi pelayanan, maka PIHAK KEDUA secara
administratif dan fungsional berada dibawah pengawasan dan koordinasi Komite Medik
dan Direksi RSIA UMMI.

PASAL 11 PERNYATAAN DAN JAMINAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menjamin dan mengikatkan diri kepada PIHAK PERTAMA atas hal-hal
sebagai berikut:
11.1. Bahwa PIHAK KEDUA adalah dokter yang selalu menjunjung tinggi peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
11.2. Untuk senantiasa memberikan pelayanan medis secara optimal sesuai dengan standar
pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh Departemen
Kesehatan Republik Indonesia serta standar pelayanan medis yang berlaku di RSIA
UMMI
11.3. Untuk senantiasa meningkatkan kualitas pelayanan medis yang diberikannya dengan
mengikuti kursus pelatihan dan pertemuan ilmiah sesuai profesinya.
11.4. Mematuhi Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws), peraturan dan
ketentuan lain yang ditetapkan sebagai peraturan perusahaan PIHAK PERTAMA baik

Halaman 5 dari 8
 yang telah ada maupun yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu serta setiap peraturan
perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan oleh instansi yang berwenang dan yang
tidak diatur secara khusus dalam Perjanjian ini.
11.5. Mematuhi dan melaksanakan keputusan yang ditetapkan oleh Komite Medik pada
umumnya maupun yang diberlakukan secara khusus untuk PIHAK KEDUA.
11.6. PIHAK KEDUA dengan ini membebaskan PIHAK PERTAMA dan/atau RSIA UMMI
dari setiap tuntutan maupun gugatan dari pasien maupun pihak ketiga lainnya karena
alasan kesalahan atau kelalaian PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis
yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya, kecuali hal tersebut bukan merupakan
kelalaian atau malpraktek, yang dapat dibuktikan dengan standart Prosedur Operasional
yang sesuai dan dapat dipertanggung jawabkan didepan hukum. Melakukan koordinasi
dengan Komite Medik dan RSIA UMMI dalam menyelesaikan permasalahan tersebut,
untuk mendapatkan penyelesaian yang terbaik, termasuk untuk melakukan upaya
mediasi.

PASAL 12 KERAHASIAAN
12.1. PIHAK KEDUA untuk selalu menjaga kerahasiaan informasi perihal perusahaan PIHAK
PERTAMA, termasuk dan tidak terbatas pada segala peristiwa yang terjadi di RSIA
UMMI, masalah manajemen, keuangan, personalia, operasional, data/identitas, dan
kondisi pasien dan/atau hal-hal lainnya yang dikategorikan sebagai rahasia perusahaan
dalam arti yang seluas-luasnya baik yang diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung
maupun tidak langsung.

PASAL 13 MENJAGA INVENTARIS RUMAH SAKIT

13.1. PIHAK KEDUA dilarang untuk membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis milik
dan/atau yang terdapat di RSIA UMMI, untuk kepentingan apapun juga di luar RSIA
UMMI, kecuali telah mendapatkan persetujuan tentulis sebelumnya dari PIHAK
PERTAMA.
13.2. PIHAK KEDUA selalu berusaha untuk memelihara barang-barang inventaris Rumah
Sakit dalam melakukan pelayanan medis.
13.3. Apabila PIHAK KEDUA membawa alat kesehatan yang tidak tersedia di RSIA UMMI
maka akan diatur dalam kesepakatan yang terpisah.

PASAL 14 - BERAKHIRNYA PERJANJIAN

14.1. Perjanjian ini akan berakhir jika terjadi salah satu hal berikut ini:
a. PIHAK KEDUA tidak lagi bersedia melanjutkan perjanjian kerjasama ini
Berhentinya kegiatan usaha RSIA UMMI, karena hal-hal diluar kemampuan
PIHAK PERTAMA, dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelumnya
kepada PIHAK KEDUA;
b. Atas permintaan salah satu PIHAK baik dengan maupun tanpa adanya pelanggaran
atas satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini, dengan pemberitahuan
tertulis 15 (lima belas) hari sebelumnya kepada salah satu PIHAK .
14.2. Dalam hal berakhirnya Perjanjian ini karena alasan apapun juga, maka PIHAK
PERTAMA dan/atau RSIA UMMI, dibebaskan dari segala kewajiban pembayaran
pesangon atau kompensasi kepada PIHAK KEDUA kecuali pembayaran atas hak-hak
PIHAK KEDUA yang belum dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA sampai dengan bulan
berjalan.

Halaman 6 dari 8
PASAL 15 - PENYELESAIAN PERSELISIHAN
15.1. Setiap perselisihan yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini, PARA PIHAK
bersepakat untuk pertama kalinya menyelesaikan perselisihan tersebut secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
15.2. Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak mencapai mufakat, maka PARA PIHAK
bersepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).
15.3. Keputusan BANI adalah bersifat final (terakhir) dan mengikat bagi PARA PIHAK.

PASAL 16 DOMISILI HUKUM

16.1. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Bogor.

PASAL 17 - LAIN-LAIN
17.1. Lampiran Perjanjian ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dan
wajib dibaca sebagai satu kesatuan dengan perjanjian ini.
17.2. Hal-hal lain yang belum dan/atau tidak cukup diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan
kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, dan selanjutnya akan dituangkan
secara tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Bogor, pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap dua, bermeterai cukup, dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. DUTAGRAHA AFIAH

dr. Hassan Hussein G. Shahab, SpAn dr. Dwita H Lestyawati, Sp.Rad

Direktur Utama

Halaman 7 dari 8
Halaman 8 dari 8