ANAMNESIS INFANTIL

Entrevistador: ______________________________________ Fecha: ________________

I. IDENTIFICACION.
Nombre: _______________________________________________ Sexo: F ____ M ____
Fecha de nacimiento: _____________________________________ Edad: ___________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________________
Ncleo familiar compuesto por: ____ personas, lugar entre hermanos: _______________
Hogar: Integrado _____ Desintegrado _____
Nombre de la madre: ______________________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________
Responsable: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: __________________________________________________________
Direccin de la casa: _______________________________________________________
Persona que refiere el caso: _________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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III. ANTECEDENTES PRE POST NATALES

1. Historia pre natal:
Deseado: ______ No deseado: ______
Rubeola: ___ Fecha ____________ Problemas emocionales ___ Fecha ____________
Rayos X ___ Fecha ____________ Vmitos incontenibles ____ Fecha ____________
Amenaza de aborto ___ Fecha __________ Desnutricin ___ Fecha _____________
Cadas y traumatismos___ Fecha__________ Control de enfermedades ___ Fecha_____

Observaciones
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
 2. Duracin del embarazo:
Prematuro __ F __________ A termino __ F __________ Post maduro __ F __________

3. Parto:
Ruptura de bolsado de agua: Horas antes del parto __ F __________ Durante el parto __
Duracin del parto: Rpido __ F ___________ Normal / espontaneo __ F _____________
Prolongado __ F ___________ Provocado __ F __________ Forzado __ F ____________
Cesrea __ F ___________ Primeriza __ F ____________ Multpara __ F ____________

4. Historia inmediata del recin nacido:

Lloro inmediatamente: Si ___ No ___ Accidente asfctico ____ Necesidad de oxigeno ___
Incubadora: Si ___ No ___ Peso ______ Tallas ______ Ictericia del recin nacido ______
Somnolencia exagerada ______ Imposibilidad de mamar o tragar ___________________
Forma de alimentacin _____________________________________________________
Convulsiones ____________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

5. Antecedentes de salud. Ha tenido:

Sarampin ___ edad _____ Tosferina ___ edad _____ Parlisis infantil ___ edad _____
Rubeola ___ edad ______ Tuberculosis ___ edad ______ Escarlatina ___ edad ______
Difteria ____ edad _______ Paperas ____ edad _______ Tifoidea ____ edad ________
Parasitismo ___ edad ______ Epilepsia ___ edad ______ Desnutricin ___ edad ______
Intervencin quirrgica _____ edad ________ Accidentes _____ edad ________
Meningitis ___ edad _______ Otra (s): ____________________________ edad _______
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

IV. HISTORIA ESCOLAR

Nombre de la escuela: _____________________________________________________
Categora: Urbana _______ Rural _______ Especial _______
Grado escolar actual: _______ Grados cursados: ________________________________
Asistencia diaria: Regular _______ Irregular _______ Prolongada _______
Causas de ausencias prolongadas y ao que cursaba cuando se produjo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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V. CONDUCTA MOTORA

Desarrollo 1er T 2do T 3er T 4to T Aos Meses Observaciones

Cont. Cabeza
Se sent solo
Gateo
Se paro
Camino
Sube escalera
sostenido
Corre bien
Dirige vehic.
Se para en un pie

ESFNTERES

CONTROL 18 meses 21 meses 2 aos 3 aos 4 aos

No moja
Avisa
Seco noche
Av. Def.
Se limpia
Viste, va solo

GATEO

Torito _______ Raptado _______ Sentado _______

ALTERACIONES MOTORAS

Rigidez ______ Parlisis ______ Desequilibrio ______ Apraxia ______

Flacidez _____ Dispraxia ______ Marcha normal _____ Cadas frecuentes _____
Torpeza ____ Movimientos anormales ____ Impedimento fsico ____ Tipo Imp. _____
Observaciones:___________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
 VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

En la familia hay PADRE MADRE HERMANOS TIOS PRIMOS

Sordera familiar
Enfermedades
venreas
Epilepsia
Tuberculosis
Diabetes
Enfermedades
mentales
Alcoholismo
Zurdera
Problemas de
lenguaje
Otros

MEDIDAS PROFILCTICAS

Control: Psicolgico: ________ Desde: _________________________

Peditrico: ________ Otros especialistas: ______ Esp.: _______________________
Desde: ________________ Esp.: ___________________ Desde: _________________

INMUNIZACIONES

VACUNAS Completa Incompleta Refuerzo Vlidas

TRIPLE
POLIO
SARAMPIN
RUBOLA
PAPERAS
ANTI. VAR.
CUT. REAC.
B.C.G.
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 VII. CONDUCTA DEL JUEGO

Le gusta jugar: Si ___ No ___ Prefiere jugar solo: Si ___ No ___

Juega con nios mayores: ____ Juega con nios menores: ____ Iguales a su E.C. ____
Prefiere estar con M ____ P ____ Juega con nios de sexo: F ____ M ____
Juego preferido: __________________________________________________________

CONDUCTA DOMESTICA Y SOCIAL

Se viste solo ____ desde __________ Va solo al bao ____ desde __________
Hace mandados ____ desde _________ Ayuda en casa ____ desde ___________

CONDUCTA EMOCIONAL
Afectividad emocin
Ajustada ___ Desajustada ___ Temeroso ___ Busca proteccin ___ Dcil ___
Obediente ___ Grandes rabietas ___

SUEO
Duerme solo _____ Padece de insomnio _____
Con la madre _____ Sueo intranquilo _____
Otra persona _____ Habla dormido ______
Necesita luz _____ Sonmbulo _____
Hipersensible durante el sueo _____ Otros _________________
Se levanta para irse a la cama de los padres _____
Movimientos involuntarios durante el sueo _____

VIII. COMUNICACIN Y LENGUAJE

GESTO EXPRESION Y COMUNICACIN DE LA PALABRA

Gestos ____ Mutismo con gestos ____ Mutismo sin gestos ____
Entiende pero no habla ____ Obedece ordenes simples ____
Obedece rdenes complejas ____
 DESARROLLO DEL LENGUAJE
12 36 4-8 9 12 12-15 18 2. 3-6
Logros 2 1. 4
meses meses meses meses meses meses meses 6m meses
Sonrisa
social
Balbuceo
Vocalizacin
3 palabras
5 palabras
Ecolalia
Palabra
frase-frases
sin conjugar
10 a 20
sustantivos
Pluraliza
pregunta-
conversa
Relata
Describe

LALOPATIAS
Dificultad para encontrar palabras o expresiones deseadas _______________________
Dificultad para comprender el significado de la palabra es ________________________
Dificultad para formar o pronunciar palabras ___________________________________
Anormalidades en el ritmo del lenguaje _______________________________________

IX. LECTO ESCRITURA Y CALCULO

LECTURA ESCRITURA
No puede leer ____ Copia ____
No puede leer en silencio ____ Repite letras ____
No comprende lo que lee ____ Invierte letras ____
Lee pero no escribe ____ Omite letras ____
Inventa lectura ____ Cambia letras ____
No escribe dictado ____ Aglutina letras ____
Lee pero inventa en su lectura ____ Sustituye letras ____
Copia pero no lee ____
Cambia letras ____
CALCULO
Suma ___ En el crculo de _________________________________________
Resta ___ En el crculo de _________________________________________
Multiplicacin ___ En el crculo de _________________________________________
Resuelve problemas sencillos ______________________________________________
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

RESPIRACION
Bucal ___ Torcica superior ___ Abdominal ___ Habla en inspiracin ___

VOZ
Ronca ___ Gangosa ___ Nasal ___ Afnica ___ Muy grave ___ Muy aguda ___
Muy dbil ___ Desagradable ___

ARTICULACION
Rotacismo ___ Gammacismo ___ Yesmo ___ Deltacismo ___ Sigmatismo ___
Landacismo ___ Dislalia ___ Disartria ___ Disglosia ___ Traslacin ___ Insercin ___
Distorsin ___

RITMO
Muy lento ___ Muy rpido ___ Confuso ___ Hotentoimo ___ Espasmos tnicos ___
Espasmos clnicos ___

TRASTORNOS SENSORIALES
Dificultad auditiva: Dificultad visual: T ___ P ___
Subtotal __________ Con memoria visual _________
Total __________ Sin memoria visual _________

ATENCION Y MEMORIA
Tiempos cortos de atencin _____ Dificultad para memorizar _____

PENSAMIENTO
Concepto malo ___ Juicio malo ___ Razonamiento malo ___
DOMINANCIA DE MANO
Dominacin derecha __ Dominacin izquierda __ Zurdera contrariada __ No contra. __

PERCEPCION DEL ESQUEMA CORPORAL

Experiencia Elementos del
Orientacin Esquema
subjetiva del concepto Figura fondo
espacial corporal
cuerpo corporal
Selecciona fuera
Reconoce
Aceptacin Cabeza Detrs de de 1 mesa
posicin
estmulos
Concentra A en
No aceptacin Tronco Delante de No reconoce
O
Desequilibrio No concentra
Sup. Extremidades Derecha
OM atencin
Transf. A. De un
Sup. Ropas Izquierda Incoord. O M
E a otro E.
Dificultad para
Arriba Equilibrio
transar.
Abajo Equilibrio

X. CONDUCTAS Y ACTITUDES
CONDUCTAS
Balancea hacia delante __ Atrs __ Hacia los lados __ Ausencia __ Masturbacin __
Se daa __ Hiperactividad __ Irritabilidad __ Perseveracin __ Llanto inmot. __
Ornicofagia __ Enuresis __ Encopresis __

ACTITUDES DEL NIO FRENTE A LOS PADRES

Celoso ___ Agresivo ___ Retrado ___ Emotivo ___ Rechazante ___
Independiente ___ Afectuoso ___ Rebelde ___ Dependiente ___ Amistoso ___
Indiferente ___ Reclama atencin ___

FRENTE A LOS HERMANOS

Amistoso ___ Afectuoso ___ Dependiente ___ Celoso ___ Cooperativo ___
Pendenciero ___ Rebelde ___ Indiferente ___ Egosta ___ Rechazante ___
Retrado ___ Agresivo ___

ACTITUDES DEL PADRE FRENTE AL NIO

Sobreprotectores P ___ M ___
Rechazantes P ___ M ___
Indiferentes P ___ M ___
Ansiosos P ___ M ___
Afectuosos P ___ M ___
Irresponsables P ___ M ___
Comparar con los otros hermanos o vecinos P ___ M ___
Sobrevalorado P ___ M ___
Lo distinguen por su sobrenombre P ___ M ___
Castigan corporalmente P ___ M ___
Indulgentes P ___ M ___

Se han enterado del problema desde:

________________________________________________________________________

No se haban enterado porque:

________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

Fueron informados por:

________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

Consideran que el problema se produjo por o produce en: Hogar ____ Escuela ____
Otro ____________

XI. ADAPTACION ESCOLAR

ADAPTACION FRENTE AL GRUPO ESCOLAR
Se integra _____ Poco integrado _____ Se asla _____

Rompe la disciplina:
En el aula _____ En recreo _____

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
EN EL AULA

OTROS
REACCIONES COMPAEROS SU MAESTRO
MAESTROS
Agresivos
Indiferente
Cooperador
Pasivo
Afectuoso
Dependiente
Inseguro
Tmido
Busca afecto
Busca llamar la atencin
Obediente
Desobediente
Pegajoso
Inquieto

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
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