Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine: delirium. BMJ 2002; 325: 644- 647.
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Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en
torno a la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto
de algunas situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es
capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.
Los trastornos que cursan con delirio y alucinaciones son:
Delirium
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con sntomas psicticos
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
A diferencia del delirio esquizofrnico en donde predominan las caractersticas de
incomprensibilidad y absurdo, el delirio en el Trastorno Delirante implica situaciones que
pueden ocurrir en la vida real como ser engaado por un amante, ser envenenado o ser
perseguido por alguien (delirio bien sistematizado). La creencia es posible y lgicamente
argumentable a diferencia del delirio esquizofrnico En el Trastorno Delirante pueden existir
alucinaciones tctiles u olfatorias si est en relacin con el tema delirante. En temas en los
que no tengan nada que ver, la idea delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es
completamente normal.
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opiceos, fenciclidina, fenitona, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnticos,
esteroides.
Txicos y drogas: alcohol, monxido de carbono, etc.
Un error importante y nada raro en la clnica diaria es la confusin del delirium con el
empeoramiento o la exacerbacin de una demencia.
Modificado de
VzquezBarquero J. Delirium Demencia Psicosis
L.,1996
Comienzo Sbito Gradual Sbito
Fluctuante con
Curso exacerbaciones Progresivo Estable
nocturnas
Conciencia Disminuida Normal Normal
Normal, salvo en crisis
Atencin Afectada globalmente Normal
severas
Cognicin Alterado globalmente Alterado globalmente Generalmente normal
Alucinaciones frecuentes, Alucinaciones frecuentes,
Percepcin Alucinaciones raras
sobre todo visuales sobre todo auditivas
Poco sistematizadas y Generalmente
Delirios Sistematizadas
fluctuantes ausentes
Orientacin Disminuida Disminucin gradual Buena
Retardada, agitada o
Actividad psicomotriz Generalmente normal Generalmente normal
mixta
1.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es
habitual. Por tanto, habr que hacer un diagnstico diferencial entre idea delirante e idea
sobrevalorada. En un paciente con una idea delirante no hay ms explicacin que la suya,
por tanto dejaremos que el paciente hable y plantearemos hiptesis alternativas para
observar el grado de conviccin de la creencia.
2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada
y un screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos
hay que descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier frmaco.
3.- Cambios de estado de nimo?:
Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de depresin
mayor, mixtos o maniaco Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos.
Si las ideas delirantes con o sin otros sntomas psicticos aparecen antes o despus
de los sntomas afectivos nos orientar hacia:
Trastorno esquizoafectivo: episodios afectivos constituyen una parte
significativa del cuadro psictico.
Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: sntomas afectivos constituyen
slo una parte del cuadro psictico total.
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extraa, sin existir episodios afectivos y duracin al menos de 6 meses
Esquizofrenia.
Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses Trastorno
esquizofreniforme
Si slo aparecen ideas delirantes sin otros sntomas psicticos nos
inclinaremos ms hacia el diagnstico de trastorno delirante, trastorno en el
cual no existe el deterioro de la esquizofrenia. El contenido absurdo de una
idea delirante descarta un trastorno delirante
Algoritmo diagnstico de delirio
Cmo tratarlo?
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Debemos distinguir entre la atencin del episodio agudo en urgencias por un lado y la
atencin del paciente en la consulta de Atencin Primaria. En la consulta de Atencin
Primaria debemos actuar sobre:
La causa orgnica o enfermedad mdica: en el caso de episodio de Delirium o Sndrome
confusional agudo hemos de buscar posibles causas que puedan desencadenarlo, ya sea por
una sustancia, txico enfermedad mdica
La enfermedad psiquitrica mediante:
Apoyo y consejo a la familia. La familia va a cumplir un papel primordial, sobre todo
y entre otras cosas amortiguando sucesos estresantes que pudieran precipitar una
recada. Hemos de informar de la enfermedad y de las caractersticas de un brote
psictico, favoreciendo en todo momento la comunicacin. En el Delirium, son muy
importantes las medidas de intervencin y apoyo, tales como el abastecimiento de
un nivel ptimo del estmulo ambiental, la reduccin de dficit sensoriales, la
fabricacin de ambientes ms familiares o el proporcionar seales ambientales que
faciliten la orientacin. Dichas medidas se recomiendan para todos los pacientes con
delirium, en base a una cierta evidencia formal pero principalmente debido al valor
observado con la experiencia clnica y por la ausencia de efectos nocivos.
A veces, los sntomas negativos de la psicosis, son interpretados como
manifestaciones egostas del enfermo. Nosotros hemos de explicar cmo estas
conductas forman parte de la enfermedad, resaltando las actitudes positivas del
paciente.
Medidas de rehabilitacin psicosocial y ocupacionales que favorezcan la
independencia del enfermo.
Estrategias psicoeducativas
Antipsicticos: Las medicaciones antipsicticas son a menudo el tratamiento
farmacolgico de eleccin en el delirium [A]. Se elegir segn el perfil de efectos
secundarios. Los antipsicticos clsicos (Haloperidol, clorpromacina, perfenacina,
trifluoperazina) son eficaces ante los sntomas positivos. Los antipsicticos atpicos
(clozapina, Olanzapina, Risperidona) son eficaces tambin ante los sntomas
negativos y tienen menos efectos secundarios. A nivel prctico se prefiere pautar en
primer lugar aquel antipsictico al que el paciente ha respondido con anterioridad.
Litio: La introduccin del litio debe reservarse para psiquiatras o mdicos que estn
familiarizados con su uso. Es eficaz en la profilaxis del trastorno bipolar, como
tratamiento del episodio maniaco, y en menor medido como antidepresivo. La dosis
media suele ser de 800- 1200 mg./ da pero esto est sujeto a diferencias
individuales, por lo que se debe controlar su nivel plasmtico.
Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los antipsicticos. Entre los
ms frecuentes:
Sntomas extrapiramidales: las distonas agudas mejoran con 1-2 mg de
biperideno im u oral. De forma preventiva pueden instaurarse esta pauta
como dosis diarias. En la hipertona podemos indicar relajantes musculares
como el Diazepam.
Sntomas anticolinrgicos: los ms caractersticos son la sequedad de boca y
estreimiento. Realizaremos tratamiento sintomtico. Si es muy molesto
podemos cambiar el antipsictico. Risperidona y sertindol carecen de estos
efectos secundarios.
Hipotensin ortosttica: evitar cambios bruscos a bipedestacin e incrementar
el uso de sal en las comidas.
Otros: agranulocitosis (clozapina),elevaciones transitorias poco importantes
de transaminasas, hepatitis colosttica ( clorpromazina), disminucin de la
libido.
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Actuacin en urgencias. Tratamiento sintomtico: Desde hace mucho tiempo y segn la
bibliografa se ha considerado el Haloperidol el frmaco de eleccin en la crisis psictica
aguda. Es un frmaco relativamente seguro a corto plazo, con su menor efecto
anticolinrgico y menor poder sedativo e hipotensor que otros antipsicticos tpicos,
especialmente til por eso en ancianos y personas con enfermedades subyacentes. Adems
parece que no existen diferencias significativas en los beneficios con los antipsicticos
nuevos en cuanto al tratamiento de los sntomas psicticos positivos (s en cuanto a la
tolerancia, efectos secundarios -menores con Haloperidol- y sntomas negativos, en los que
los antipsicticos nuevos han demostrado mayor eficacia. En personas sin sintomatologa
orgnica comenzamos con 2.5-5 mg IM (niveles en plasma entre 2-3 veces superior que en
la va oral) hasta un mximo de 1 vial de 5mg cada 6 horas sin sobrepasar los 2 3 das
con esta pauta. Existen comprimidos de 10 mg y presentacin en gotas (10 gotas= 1mg).
Para los pacientes que requieren las dosis mltiples del bolo de medicaciones antipsicticas,
las infusiones intravenosas continuas de la medicacin antipsictica pueden ser tiles (ej., el
bolo del Haloperidol, 10 magnesio i.v., seguido por la infusin intravenosa continua de 5-10
mg/hora; dosis ms bajas se pueden requerir para los pacientes mayores). Para los
pacientes que requieren un inicio ms rpido de la accin, droperidol, solamente o seguido
por el Haloperidol, puede ser considerado. El Haloperidol y el droperidol se consideran los
antipsicticos ms seguros y ms eficaces para el delirium. El Haloperidol se asocia a pocos
efectos secundarios anticolinrgicos, a efectos secundarios cardiovasculares mnimos y a
ningn metabolito activo. Droperidol se asocia a mayor sedacin y efectos hipotensos que el
Haloperidol, tiene mayor rapidez de accin y un perodo ms corto de actividad que
Haloperidol.
A los pacientes que reciben medicaciones antipsicticas para el delirium debe hacrseles un
ECG de control [A]. Un intervalo de QTc mayor de 450 milisegundos o lnea de fondo
excesiva (ms del 25%) puede indicar una consulta a cardiologa y una reduccin o una
discontinuacin de la medicacin antipsictica.
Como hemos dicho, el Haloperidol, puede ser considerado actualmente de eleccin en las
crisis psicticas agudas (por lo conocido y seguro de su uso).
Los antipsicticos atpicos como Risperidona y Olanzapina han demostrado efectos similares
al Haloperidol en cuanto a tratamiento de los sntomas positivos de la esquizofrenia,
demostrando adems su superioridad ante los sntomas negativos. Tienen menor tendencia
a producir sndrome extrapiramidal y no suelen inducir elevaciones en los valores de
prolactina. Las dosis requieren ser manejadas de forma emprica segn la intensidad de los
sntomas, y teniendo tambin en cuenta la tolerancia al frmaco y los efectos secundarios.
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