Kasus

Ny.A melahirkan anak ketiganya seorang bayi laki-laki di rumah bidan

pada tanggal 10-10-2017 pukul 10.10. Keadaan Bayi ketika lahir warna biru pada
kulit, denyut nadi 38x/menit, tidak menangis ketika di stimulasi, tonus otot lemah
bahkan hampir tidak ada, napas lemah dan tidak teratur. Berat badan bayi 2400
gram dengan panjang bayi 48 cm. Setelah dilakukan tindakan resusitasi bayi pada
menit pertama lahir, keadaan bayi masih sama. Terdapat cairan secret pada hidung
mulut bayi. APGAR skor = 2, TD= 80/15 mmHg RR= 25x/menit, S=
35,50C.Dengan kondisi bayi tersebut, bidan menyatakan bahwa bayi tersebut
mengalami asfiksia berat, dan harus dirujuk ke RS.
 PRAKTIK KLINIK GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN RUANG IGD

Nama Perawat : Perawat A
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2017
Jam pengkajian : 10.00 WIB

A. Biodata :
Pasien
Nama : Bayi K
Umur : 0 hari
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Pernikahan :-
Alamat : Maguwoharjo, Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2017
Diagnosa Medis : Asfiksia neonatrum (berat)
Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Agama : 35 tahun
Pendidikan : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Maguwohardjo, Yogyakarta
Hubungan dengan klien : Ibu

B. Keluhan utama
Ibu Bayi K mengeluh anaknya terlihat tidak bernapas.
C. Survey
 1) Air Way
a) Obtruksi : : Ada
b) Jenis obstruksi: Sekret
c) Suara nafas tambahan: ronkhi
2) Breathing
a) Frekuensi pernafasan : 25 x/menit
b) Irama : ireguler
c) Pola pernafasan: : Lambat
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: tidak
e) Retraksi dada : Ada
f) Penggunaan alat bantu pernafasan : Iya, Jenis: VTP (ventilasi
tekanan positif)
3) Circulation
a) TD: 80/15 mmHg
b) Nadi : Frekuensi : 38 x/mnt
Irama : ireguler
Kekuatan/isi : lemah/ bradikardi
c) Saturasi Oksigen (SaO2) : 75 %
d) Suhu: 35,5o C
e) Akral : Dingin
f) Sianosis : Ada, Lokasi : pada seluruh tubuh
g) Capillary refill : 3 detik
h) Urine Output : tidak terkaji
4) Disability
Kesadaran :
GCS :5
5) Exposure/Environtment
Tidak ada jejas.

D. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
Kulit :Normal
Rambut : Normal
Muka : pucat
Mata : konjungtiva : anemis
Sclera : normal
Pupil : isokor
Palpebra : normal
Lensa : normal
Visus : normal ka/ki
Hidung : sekret
Mulut : gigi : normal
Bibir : sianosis
Telinga : simetris
Leher : Normal
Tenggorokan : Normal

2) Dada : Bentuk : Normal

Pulmo : Inspeksi : bentuk tidak simetris
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : tidak terkaji
Perkusi : ka/ki : tidak terkaji
Auskultasi : ronkhi
Cor : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis : teraba ICS 5 midclavikula.
Perkusi : batas jantung : tidak terkaji
Auskultasi :
Bunyi jantung I SI): interkosta 5 sebelah kiri
strenum diatas apeks jantung
Bunyi jantung II (SII) : interkosta II sebelah kanan
strenum
Bunyi jantung III (SIII): tidak ada
 Murmur tidak ada
3) Abdomen : Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : Peristaltik :10 x/mnt
4) Genetalia :
Laki-laki : normal.
5) Rectum : Normal
6) Ektremitas : atas :
kekuatan otot ka/ki :lemah/lemah
ROM ka/ki : lemah/lemah
capilary refile : 3 detik
bawah :
kekuatan otot ka/ki : lemah/lemah
ROM ka/ki : lemah/lemah
capillary refile : 3 detik
 ANALISA DATA

Nama klien : Bayi K No. Register : 290976

Umur : 0 hari Diagnosa Medis : Asfiksia neonatrum (berat)

Ruang Rawat : UGD Alamat : Maguwohardjo, Yogyakarta

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

10 Oktiber DS: Ibu Bayi K megeluh Obstruksi jalan Ketidakefektifan
2017/.10.30 anaknya tidak bernapas napas (secret) bersihan jalan
DO : napas
- RR : 25 x/menit
- Irama : ireguler
- Pola pernpasan lambat
- Adanya secret pada
hidung dan mulut
- Bayi K terlihat
sianosis pada seluruh
tubuh
- Auskultasi paru-paru:
adanya suara ronkhi.
10 Oktober DO : Kontrol vaskuler Hipotermi
2017/ 10.40 Suhu Bayi K : 35,50 C tidak efektif.
Nadi : 38 x/menit
Irama irregular
Kekuatan : bradikardi
Muka Bayi K terlihat
pucat
Warna kulit membiru
pada seluruh tubuh.
Prioritas diagnosa

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas (sekret)

ditandai dengan suara napas tambahan, adanya sputum(secret)
2. Hipotermi b.d kontrol vaskuler tidak efektif ditandai dengan hipotermia
tingkat 2 : 35,50 C, muka pucat.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Bayi K No. Register : 290976

Umur : 0 hari Diagnosa Medis : Asfiksia neonatrum (berat)

Ruang Rawat : UGD Alamat : Maguwohardjo, Yogyakarta

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI RASIONAL NAMA/TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

NOC : NIC : Manajemen Jalan

Status Pernapasan : Manajemen Jalan Napas Napas
Kepatenan Jalan Napas 1. Monitor status pernapasan
Setelah dilakukan tindakan dan status oksigenasi dan 1. Untuk mengetahui
Ketidakefektifan
keperawatan selama 35 2. Buka jalan napas dengan status pernafasan dan
bersihan jalan napas
1. menit status kepatenan teknik chin lift siklus oksigenasi Perawat A
b.d obstruksi jalan
jalan napas pasien 3. Masukkan alat OPA 2. Untuk mempernudah
napas
meningkat dari rangking 1 (Oropharyngeal Airway) dalam bernafas dan
(deviasi berat kisaran 4. Lakukan penyedotan sekret untuk mengetahui
normal) ke rangking 3 ( pada mulut dn hidung. adanya obstruksi
deviasi sedang dari kisaran 5. Auskultasi suara napas, jalan nafas
normal, dengan kriteria catat area ventilasi menurun 3. Untuk membantu
hasil : atau tidak ada dan adanyan pernafasannya
- Frekunesi napas : suara tambahan 4. Untuk membersihkan
30-60 x/menit hidung dan mulut
- Irama pernapasan : Terapi Oksigen dari sekret
regular 1. Monitor aliran oksigen 5. Untuk mengetahui
- Suara napas 2. Monitor posisi alat suara nafas dan untuk
tambahan tidak ada pemberian oksigen mengetahui adanya
- Akumulasi sputum 3. Pantau adanya tanda-tanda suara tambahan
berkurang keracunan oksigen Terapi Oksigen
4. Monitor efektifitas terapi 1. Untuk mengetahui
oksigen (tekanan oksimetri) aliran oksigen ke
5. Berikan oksigen (Ventilasi pasien
Tekanan Positif) dengan 2. Untuk mengetahui
frekuensi 45 x/menit posisi alat yang
dipasang
3. Untuk mengetahui
adanya atau
timbulnya tanda-
tanda keracunan
4. Untuk mengetahui
efektifitas terapi
oksigen yang
diberikan
 5. Untuk memberikan
oksigen yang adekuat

NOC : NIC : Perawatan Hipotermi

Thermoregulasi : baru Perawatan Hipotermi 1. Untuk mengetahui
lahir 1. Monitor warna dan suhu warna dan suhu
Setelah dilakukan tindakan kulit kulit
keperawatan selama 3 jam 2. Berikan pemenasan 2. Untuk
status thermoregulasi : baru eksternal pasif ( memberikan
lahir pasien meningkat dari penggunaan selimut, penghangatan
Hipotermi b.d
rangking 1 (sangat penutup kepala, pakaian 3. Untuk
kontrol vaskuler
2. terganggu) ke rangking 4 hangat) meningkatkan
tidak efektif
sedikit terganggu), dengan 3. Berikan pemanas internal suhu pasien
ditandai dengan
kriteria hasil : aktif ( cairan IV : NaCl 10
Warna kulit merah muda ml/kgBB/ 5 menit = 24 ml/
Napas teratur 5 menit
Suhu di rentang 36.0 C
0

37.50 C
Muka tidak pucat.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Bayi K No. Register : 290976

Umur : 0 hari Diagnosa Medis : Asfiksia neonatrum (berat)

Ruang Rawat : UGD Alamat : Maguwohardjo, Yogyakarta

DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Nama/TTD

Manajemen Jalan Napas S :-

1. Memonitor status pernapasan dan status
10.20 WIB O:
oksigenasi
DO : - Status pernafasan dan status oksigen
1 10/10/2017 25 x/ menit Bayi K 25x/menit dengan irama irregular Perawata A
Irama : irregular - Tampak ada pengeluaran sekret dan
2. Membuka jalan napas dengan teknik dilakukan penyedotan pada sekret Bayi
10.20 WIB
chin lift K
DO: - Terpasang OPA pada Bayi K dengan
Terlihat ada sekret pada mulut respon Bayi K tampak meringis
10.25 WIB 3. Memasukkan alat OPA (Oropharyngeal
Airway)
DO :
Tampak saat dipasang OPA Bayi K
meringis, OPA terpasang dengan baik.
6. Melakukan penyedotan sekret pada
10.40 WIB
mulut dn hidung.
DO :
Dilakukan penyedotan sekret di mulut
dan hidung dengan jumlah sekret.
- Suara nafas Bayi K vesicular dan tidak
terdengar suara tambahan (ronkhi)
- Diberikan aliran oksigen 45x/menit tidak
terlihat tanda-tanda keracunan
- Alat oksigen terpasang dengan baik dan
saturasi oksigen 78 x/menit
- Bayi K tampak sianosis dengan suhu
teraba dingin di bagian ektremitas atas
dan bawah dengan suhu 36.0C
A : Masalah belum teratasi

10.50 WIB P : Bayi K dirujuk keruangan NICU

7. Melakukan auskultasi suara napas, catat
area ventilasi menurun atau tidak ada - Keadaan bayi belum stabil
dan adanyan suara tambahan
DO :
Suara napas vesikuler, suara napas
tambahan (ronkhi) tidak terdengar lagi.

Terapi Oksigen
11.00 WIB
1. Memonitor aliran oksigen
DO :
Aliran oksigen 45 x/ menit
11.00 WIB 2. Memonitor posisi alat pemberian
 oksigen
DO :
Alat oksigen terpasang dengan baaik
11.10 WIB 3. Memantau adanya tanda-tanda
keracunan oksigen
DO :
Tidak ada tanda-tanda keracunan
oksigen.
11.20 WIB 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
(tekanan oksimetri)
DO :
Saturasi Oksigen setelah diberikan
pemberian Oksigen : 78 x/menit
11. 00 5. Memberikan oksigen (Ventilasi
WIB Tekanan Positif)
DO:
Dialirkan oksigen dengan frekuensi 45
x/menit

NOC :
Thermoregulasi : baru lahir
2 10/10/2017 10.20 WIB 1. Memonitor warna dan suhu kulit
DO :
Bayi K masih terlihat sianosis pada
 ekstremitas atas dan bawah.
2. Berikan pemenasan eksternal pasif (
10.30 WIB penggunaan selimut, penutup kepala,
pakaian hangat)
DO : bayi masih terbaba dingin pad
ekstremitas atas dan bawah
Suhu bayi :
10.40 WIB
3. Berikan pemanas internal aktif ( cairan
IV : NaCl 10 ml/kgBB/ 5 menit = 24
ml/ 5 menit
DO :
Suhu bayi 36.00 C