LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PASIEN

Saya Dwiki Fitrandy Rezy Rizaly, mahasiswa Kedokteran Universitas Mulawarman

tahun 2012 akan melakukan penelitian mengenai tingkat kepatuhan penggunaan obat inhaler
pada pasien asma bronkial di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Penelitian ini dilakukan
dengan meminta responden untuk mengisi kuesioner yang diedarkan.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kepatuhan pasien Asma Bronkial
tentang terapi inhalasi dan apakah mereka dapat menggunakan alat terapi yang mereka miliki
sesuai dengan prosedur yang benar. Setiap data yang terdapat dalam kuesioner ini tidak akan
disebarluaskan dan akan dijamin kerahasiaanya. Adapun informasi yang saya terima tersebut
hanya akan digunakan sebagai data penelitian.

Jawaban yang saudara/i berikan akan sangat membantu saya dalam melakukan penelitian
ini dan seterusnya akan menjadi referensi terhadap pihak terkait sebagai dasar untuk lebih
mengevaluasi kembali apakah pasien Asma Bronkial telah menggunakan pengobatan inhalasi
yang mereka miliki dengan benar, agar nantinya dapat dicapai hasil klinis yang lebih baik, dan
sangat diharapkan saudara/i untuk menjawab kuesioner ini dengan jujur.

Setelah mengetahui tujuan penelitian di atas, jika saudara/i bersedia untuk mengisi
kuesioner ini, mohon untuk tandatangan di tempat yang telah disediakan.

Peneliti, Responden,

Dwiki Fitrandy Rezy Rizaly ( )