AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi : 0
TIlik Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPT dr. Hery
PUSKESMAS Kurniawan
NIP.1970022320100110
BUNGBULANG 03
Unit Layanan : ...................................................
Auditor : ...................................................
Auditee : ...................................................
Tanggal pelaksanaan : ...................................................

Status Bukti
Dokumen
No Pertanyaan Tidak
Sesuai /
Sesuai
Rekaman
Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait
1
dengan kegiatan/pelayanan
Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas
2
pelaksana kegiatan/pelayanan
Apakah ada Surat Pendelegasian
3 wewenang yang terkait dengan kegiatan
yang ada diruangan pelayanan klinis
Apakah ada pedoman eksternal, pedoman
4 internal, panduan dan kerangka acuan
kegiatan/pelayanan
Apakah ada penetapan indikator mutu
5 sesuai kegiatan yang dilaksanakan
berdasarkan instrument PKP
Apakah indikator mutu telah tercapai
6 berdasarkan laporan hasil
bulanan/tahunan
Jika belum tercapai, apakah dilakukan
7
analisa masalah
Target yang belum dicapai apakah
8 dilakukan rencana tindak lanjut hingga
evaluasi
Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan
9 telah sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan
Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang
dilakukan didokumentasikan berupa
10
rekam medic/buku hasil kegiatan/buku
register atau notulen.
Apakah ada jadwal petugas diruangan
11 dan pelaksanaan kegiatan/pelayanan
sesuai dengan jadwal petugas
Apakah ada inventarisir barang/peralatan
12 diruangan dan dilakukan cek berkala
terhadap barang/peralatan tersebut
Apakah pemeliharaan kebersihan
13
ruangan dilakukan secara terjadwal
 Apakah ada usulan dan keluhan
14
pelanggan untuk tiap unit layanan
Apakah dilakukan respon umpan balik
15 terhadap survey kepuasan pengguna
layanan
Apakah telah dilakukan audit
16
sebelumnya
Jika sudah apakah ada perbaikan mutu
17
dari hasil audit sebelumnya

Catatan :

Bungbulang, .....................................
Auditee ...
Auditor

(.....................................) (.....................................)