HOLA A TODOS! LES DEJO LA RESPUESTA AQU.

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TERMINADO LO PUBLICAR EN BREVE JUNTO CON LOS LINKS DE LOS VIDEOS!

SALUDOS, MUCHAS GRACIAS POR LOS COMENTARIOS QUE DEJARON!

Dr Nico Veller

Respuesta al caso clnico:

En este caso tenemos a un paciente ESTABLE (o sea, no tiene falta de aire, dolor torcico isqumico,
confusin mental, no tiene crepitantes, no est hipoperfundido,. En otras palabras, no tiene signos o
sntomas de insuficiencia cardaca o shock)

NOTA: Para justificar que la taquiarritmia es la causante de los signos o sntomas de inestabilidad, la
frecuencia cardaca debe estar arriba de 150/minutos. Debajo de esta frecuencia es raro que la
propia arritmia inestabilice al paciente (aunque puede hacerlo en pacientes con enfermedades
cardiopulmonares ms avanzadas). Esto es importante, porque si tenemos a un paciente con signos
o sntomas de inestabilidad hemodinmica el ACLS recomienda cardioversin elctrica, pero
debemos ABRIR LOS OJOS y estar seguros que la taquiarritmia es la responsable por la inestabilidad.
Si la FC est por debajo de 150/minuto es bueno pensar en otras posibles causas de inestabilidad en
ese paciente. Esto es tema de otro caso clnico (taquiarritmias con inestabilidad).

Entonces, decamos que nuestro paciente NO tena clnica de inestabilidad, entonces podemos
proceder de manera mucho ms tranquila.

El paciente llego con quejas de palpitaciones y una FC e 170/180 Cmo procedemos en la

prctica?

1) Llevarlo a la sala roja o sala de emergencia (es donde est el carro de paro, el desfibrilador, los
laringoscopios, etc) y avisar al equipo de enfermera que vas a necesitar ayuda: siempre que se tenga
a un paciente con quejas cardio/pulmonares agudas, posiblemente graves debemos llevar de
inmediato a esta sala, junto con los colegas enfermeros/as, pues es aqu donde contamos con los
materiales necesario para tratar las posibles causas y complicaciones de sus quejas.

2) Cuando el paciente llega a la sala de emergencia, hay que realizar el famoso MOV (monitor,
oxgeno y vena):

Monitor: pedimos a uno de los enfermeros que coloque el monitor cardaco.

Oxigeno: Se lo usa con mascara o cnula nasal dependiendo del caso, pero solamente si esta
hipoxmico (saturacin menor a 90%). En este caso el paciente saturaba 98%, entonces no es
necesario usarlo.

Vena: Pedimos a otro enfermero que obtenga DOS accesos venosos. Siempre DOS accesos,
pues en algunos casos vamos a necesitar administrar lquidos rpidamente (si el paciente se
hipotensa por ejemplo), o vamos a necesitar administrar ms de una droga, a veces una en cada
acceso venoso. IMPORTANTE: los accesos venosos DEBEN ser gruesos! Calibrosos! Hay que
obtenerlos en la fosa antecubital, con Abocath nmero 16 o 18 o si no podemos, pasamos
directamente a un acceso yugular externo (nunca en la mano o los pies porque vamos a necesitar
administrar lquidos rpidamente, o usar drogas que puedan dar necrosis de piel, etc).

3) En este caso, como el paciente est estable podemos obtener un electrocardiograma de 12

derivaciones para ayudarnos en el diagnstico. De igual modo en el monitor cardaco ya est claro
que el paciente tiene una taquiarritmia de QRS fino regular por lo tanto, procedemos a realizar
cardioversin con adenosina como es recomendado por el ACLS americano 2016.

Ntese que el ACLS no utiliza el trmino de taquicardia supraventricular o taquicardia con

reentrada nodal o alguna otra nomenclatura. Esto ocurre porque el manejo inicial de las
taquiarritmias con QRS fino y regular es el mismo! Si bien es bueno tener en mente los posibles
diagnsticos diferenciales (taquicardia paroxstica supraventricular, Fluter atrial, taquicardia atrial,
etc).

En la prctica, primero se realiza maniobras vagales (masaje al seno carotideo si el paciente no tiene
soplos en la cartida por ejemplo), y si no revierte la arritmia se utiliza inicialmente adenosina.
Pero si inicialmente vemos que se trata de un fluter debido a la clara visualizacin de las ondas de
fluter (ondas en sierra) podemos partir directamente para el control de la frecuencia cardaca con
betabloqueador (metoprolol) o bloqueador de los canales de calcio (verapamil o diltiazem).

Si lo nico que visualizamos es el QRS fino y NO visualizamos las ondas de fluter asumimos que se
trata de una taquicardia paroxstica supraventricular y usamos directamente adenosina (tambien
llamada taquicardia por reentrada nodal atrioventricular)

Pregunta: Qu ocurre si usamos adenosina y en realidad se trataba de un fluter oculto, o sea, de

un fluter en el cual no se ven las ondas en sierra porque estn escondidas por el QRS?

Bueno, lo que va a ocurrir es que las ondas sierra del fluter se van a manifestar, ya que se va a
enlentecer brevemente la frecuencia del QRS y estos se van a separar mas uno de otros, pudiendo
ahora ser visualizado las famosas ondas del fluter. La adenosina NO va a revertir el fluter, solo lo va a
poner en manifiesto. Dicho de otra forma, en las taquicardias de QRS fino regulares la adenosina
revierte la arritmia (caso se trate de una TPSV) o ayuda a que las otras se manifiesten (caso sea un
fluter por ejemplo).

Entonces, ordenmonos nuevamente:

Tenemos a nuestro paciente ESTABLE, con esa arritmia (taquiarritmia de QRS fino regular) y NO
vemos ondas de fluter, l ya esta monitorizado, ya tenemos dos accesos venosos calibrosos : ahora
procedemos a administrar la adenosina.

Como se la administra y que debemos saber sobre ella en la prctica?

Se la administra en bolus sin diluir, 6mg EV seguido rpidamente de 20ml de solucin fisiolgica con
elevacin del miembro. Esto se hace para que la adenosina llegue al corazn, ya que es rpidamente
metabolizada por el endotelio. Cuando la droga llega al corazn el paciente siente una sensacin de
muerte inminente, a veces descrito como malestar o dolor torcico muy incmodo y puede
asustarse mucho! Por eso antes de administrar la droga debemos explicarle que va a sentir esto,
pero que en segundos va a pasarle.
En ese momento miramos al monitor. Si la arritmia no fue revertida podemos administrar ms 12mg
de la misma forma que fue descrito anteriormente. Y si nuevamente no revirti podemos intentar
una vez ms 12mg.

Si an no revierte (lo cual es rarsimo) podemos utilizar betabloqueadores, bloqueadores de los

canales de calcio o cardioversin elctrica sincronizada. Pero en este punto se sugiere interconsulta
con un especialista.

En el caso clnico del video el paciente

revirti con la primera dosis de 6mg.

NOTA: si el paciente tiene asma o riesgo

de broncoespasmo es mejor no utilizarla
(en este caso usamos bloqueadores de los
canales de calcio).

Antes de que me olvide, en este caso el

paciente haba bebido alcohol antes de
tener estos sntomas, esto es muy tpico
tanto en la vida real como en los
exmenes

Fijnse como el ltimo ACLS simplifica y lo

hace bien prctico al protocolo de estas
taquiarritmias, y es esto lo que realmente
se hace en la vida real:

Muchas gracias por seguirme! Te

agradecera mucho que me dejes el
comentario en el post sobre que te
pareci el caso clinico, y lo compartas con
tus colegas! Mi idea es hacer mas simple y
practica esta carrera!

MEDICINA APASIONA, PERO A VECES

PUEDE SER ESTRESANTE ESTUDIARLA!

POR ESO

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Saludos