BULAN : BULAN :
TAHUN : TAHUN :
UNIT : UNIT :
No. Nama Obat Jumlah Bentuk Sediaan Kadaluarsa No. Nama Obat Jumlah Bentuk Sediaan Kadaluarsa
1. Ephineprin Ampul 1. Ephineprin Ampul
2. Lidocain Ampul 2. Lidocain Ampul
3. Atropin Sulfat Ampul 3. Atropin Sulfat Ampul
4. Magnesium Sulfat Botol 4. Magnesium Sulfat Botol
Penanggung Jawab Unit PenangungJawab Kefarmasian Penanggung Jawab Unit PenangungJawab Kefarmasian
( ) ( ) ( ) ( )