Nama : dr.

Hananti Ahhadiyah

Internship RSUD CIMACAN

PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 1 September 1960

Alamat : Geduk, Palasari RT 01/07

Pekerjaan : Kuli bangunan

No Rekam Medik : 00.21.72.xx

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Pasien mengeluh perut terasa kembung sejak 7 hari sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan

Pasien mengeluh perut terasa kembung, disertai nyeri pada seluruh lapang perut. Pasien
mengeluh sulit BAB sejak 7 hari SMRS. Pasien tidak kentut. Buang air kecil hanya sedikit.
Sebelumnya pasien juga mengeluh muntah-muntah. Pasien saat bekerja sering mengangkat
beban berat. Sesak nafas disangkal. Nyeri dada disangkal.

1
Riwayat Penyakit dahulu

Keluahan seperti ini sebelumnya disangkal. Pasien sejak 5 tahun lalu memiliki benjolan
pada kelamin/ hernia. Benjolan tidak bisa masuk lagi. Pasien tidak berobat ke dokter. Riwayat
penyakit Jantung disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal.

Riwayat Alergi

Alergi obat disangkal

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentis

Suhu : 36C

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Respirasi : 24 x/m

Nadi : 114 x/m

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-

Mulut : mukosa bibir kering

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I dan BJ II regular. Mur-mur (-) gallop(-)

2
Pulmo : Vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-

Abdomen : Distensi (+) Bising Usus (+) menurun

Metalic sound (-) Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri tekan abdomen (+)

Hipertimpani (+) Defans muscular (-) Darm countour (-) Darm Steifung (-)

Genitalia : terdapat benjolan pada skrotum.

Ekstremitas : akral hangat. CRT < 2detik.

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 13,5 12,5 g/dL
Hematocrit 45.0 38,6 %
Eritrosit 5,54 4,43 106/L
MCV 81,2 87,1 fL
MCH 24,4 28,2 pg
MCHC 30,0 32,4 g/dL
RDW 16,3 13,1 %
Trombosit 279 255 103/L
PCT 0,187 0,166 %
PDW 14,0 14,3 %
MPV 6,7 6,5 fL
Leukosit 7,9 7,1 103/L
Hitung Jenis
LYM % 8,3 20,0 - 40,0 %
MXD % 8,3 2,0 - 8,0 %
GRA % 83,4 50,0 - 70,0 %
Absolut
LYM 0,7 1,0 - 4,3 103/L
MXD 0,7 0,1 - 0,9 103/L
GRA 6,6 2,4 - 7,6 103/L

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Gula Darah Sewaktu 116 mg/dL
SGOT 42,4 <35 IU/L
SGPT 45,4 <36 IU/L
Ureum 36,8 15-50 mg/dL
Kreatinin 0,85 0,6 - 1,1 mg/dL

3
 Elektrolit
Natrium 141,0 135 - 148 mmol/L
Kalium 5,81 3,5 - 5,5 mmol/L
Klorida 103,4 97 - 108 mmol/L

EKG

4
Rontgen Thorax PA

Jaringan pulmonal menunjukkan batas yang normal, tak tampak kelainan, vascular marking baik,
tak tampak tanda kongesti

Trakea ditengah

Tak tampak nodul/massa/SOL

Konfigurasi jantung membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diagfragma, pinggang
jantung normal, cranialisasi (-)

Sinus dan diafragma baik, tak tampak efusi

Tulang-tulang baik

Kesan :

Cardiomegali tanpa bendungan paru

BNO 3 Posisi

Preperitoneal fat tidak jelas

Psoas line tidak jelas, kontur kedua ginjal tidak jelas

Distribusi udara usus halus meningkat dengan penebalan sebagian dindingnya membentuk
gambaran hearing bone

Tidak tampak bayangan udara di rongga pelvis

Posisi tegak :

Free air subdiagfragma (+) Air fluid level (+)

Tidak tampak konkramen opak sepanjang traktus urinarius

Kesan :

Ileus obstruksi letak tinggi

Susp.pneumoperitoneum

Tidak tampak urolitiasis opak

5
Resume

Pasien laki-laki 56 tahun mengeluh perut terasa kembung, disertai nyeri pada seluruh
lapang perut. Pasien mengeluh sulit BAB sejak 7 hari SMRS. Pasien tidak kentut. Buang air
kecil hanya sedikit. Sebelumnya pasien juga mengeluh muntah-muntah. Pasien saat bekerja
sering mengangkat beban berat. Pemfis : Kesadaran compos mentis, Suhu: 36C, Tek. Darah
:140/90 mmHg, Respirasi: 24 x/m, Nadi: 114 x/m. Abdomen : Distensi, Bising Usus menurun,
Nyeri tekan epigastrium, Nyeri tekan abdomen, Hipertimpani. Foto thorax, kesan : Cardiomegali
tanpa bendungan paru. Foto BNO 3 Posisi, kesan : Ileus obstruksi letak tinggi,
Susp.pneumoperitoneum. EKG : T inverted.

Diagnosis

Hernia inkarserata
Ileus obstruktif
CAD
Cardiomegali

Terapi

IVFD RL 2000cc/24jam
Puasakan
Pasang NGT
Pasang Kateter urin
Triofusin E 500/24 jam
Omeprazole inj 1x40mg
Ketorolac inj 2x30mg (prn)
Ceftriaxone inj 1x2gr
Aspilet tab 1x80mg (tunda)
Rujuk RSUD Cianjur, operasi cito