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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Gua de prctica clnica para el shock cardiognico.


Clinical Practice Guidelines for Cardiogenic Shock.

(1) (2)
Dra. Arelys Falcn Hernndez, Dr. Vctor Ren Navarro Machado.

1
Ms. C. en Emergencias. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Investigador Auxiliar. Profesor Asistente. 2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista
de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Investigador Auxiliar. Profesor Asistente. Hospital Universitario Dr.
Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.

RESUMEN
Key words: Shock, cardiogenic; practice guideline;
Gua de prctica clnica para el tratamiento del shock
emergencies; critical care; emergency treatment
cardiognico. Definido como la persistencia de
hipoperfusin hstica, generalmente asociada a de Limits: Human being; Cienfuegos; Cuba
hipotensin arterial como consecuencia del fallo de CONCEPTO
bomba del corazn, en presencia de un adecuado
Se define al shock cardiognico como la persistencia de
volumen intravascular. El documento revisa y actualiza
hipoperfusin hstica, generalmente asociada a
aspectos esenciales como concepto, etiologa,
hipotensin arterial como consecuencia del fallo de
diagnstico y tratamiento, este ltimo enfatizando en el bomba del corazn, en presencia de un adecuado
tratamiento general y de sus etiologas. Concluye con su volumen intravascular.
gua de evaluacin, enfocada en los aspectos ms
Hemodinmicamente la presin arterial sistlica es
importantes a cumplir.
menor de 30 mmHg (en relacin a sus valores base), el
ndice cardiaco es inferior a 2,2 L/minuto y la presin en
Palabras clave: Shock cardiognico; gua de prctica cua de la arteria pulmonar es mayor de 15 mmHg.
clnica; urgencias mdicas; cuidados crticos; tratamiento
Tpicamente se origina por la disfuncin ventricular
de urgencias
severa secundaria a un IAM. Su mortalidad, que oscilaba
Lmites: Humanos; Cienfuegos; Cuba en el 80 % se ha reducido a cerca del 50 % debido a
ABSTRACT progresos en la teraputica intervencionista.
Clinical Practice Guidelines for Cardiogenic Shock. It has CAUSAS
been defined as the persistence of tissue hypoperfusion, Infarto agudo de miocardio (IAM) con:
usually associated to blood hypotension as the result of
Fallo de bomba.
heart pumping failure. This document includes a review
of the main aspects as concepts, aetiology, diagnosis Muy extenso.
and treatment. It includes the concept, risk factors, No muy extenso pero con disfuncin ventricular
clinical presentations, diagnosis, and therapy based on previa.
the possibilities of our environment. It includes Extensin del IAM.
assessment guidelines focused on the most important Expansin del IAM.
aspects to be accomplished. Isquemia cardiaca recidivante.

Recibido: 4 de febrero de 2009 Aprobado: 1 de marzo de 2009

Correspondencia:
Dra. Arelys Falcn Hernndez.
Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima
Avenida 5 de septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba,
CP: 55 100.
Direccin electrnica: arelys.falcon@gal.sld.cu

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Infarto agudo del miocardio con complicaciones Es frecuente el gradiente trmico centro perifrico, o
mecnicas como: sea, ms frialdad en las regiones distales menos
Insuficiencia mitral aguda por rotura de msculos perfundidas que en las proximales mejor perfundidas.
papilares. El pulso generalmente es rpido, filiforme con llenado
Rotura septal con comunicacin aurculoventricular. capilar retardado.
Rotura de cuerdas tendinosas. Pueden encontrarse signos clnicos de congestin
Taponamiento cardiaco. pulmonar como disnea y al examen fsico estertores
crepitantes.
Infarto agudo del miocardio de ventrculo
derecho. Hay oligoanuria con diuresis menor de 30 ml por hora.
Otras condiciones: Parmetros hemodinmicas:
Neumotrax a tensin. ndice cardiaco menor de 2.5 L/min/m2
Hemotorx masivo. Hipotensin arterial: Presin arterial media menor de
65 mmHg.
Miocarditis.
Presin en cua de la arteria pulmonar: mayor de 18
Estadios finales de micardiopatas.
mmHg.
Contusin miocrdica.
Complementarios:
Shock sptico con depresin miocrdica severa. Hemograma completo con leucograma.
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo Glucemia.
izquierdo.
Gasometra.
Estenosis artica severa.
Creatinina.
Micardiopata obstructiva hipertrfica.
Radiografa de trax.
Mixoma auricular.
Electrocardiograma.
Tromboembolismo pulmonar.
Ecocardiograma Doppler.
Feocromocitoma.
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Lo ms importante en el shock cardiognico es el
Criterios: reconocimiento precoz del cuadro, tratar de identificar
Presin arterial sistlica < 90 mmHg o descenso agudo sus causas y coordinar tratamiento intervencionista.
de ms de 30 mmHg. Estrategias de tratamiento:
Hipoperfusin: (Diuresis 20 ml/hora, alteracin del Oxigenoterapia.
estado mental, vasoconstriccin perifrica).
Agentes inotropicos y vasopresores (dobutamina,
Excluida la hipotensin por dolor, reflejo vagal, arritmias, dopamina, milrinona, epinefrina, norepinefrina y
drogas y hemorragias. fenilefrina).
Factores de riesgo que pueden llevar a un paciente a Analgsicos.
esta situacin clnica:
Trombolisis.
Capacidad funcional (Asociacin del Corazn de
Soporte mecnico (baln de contrapulsacin,
Nueva York) III - IV.
dispositivos percutneos de asistencia al ventrculo
Cardiomegalia severa. izquierdo, oxigenador de membrana extracorprea).
Infarto miocrdico previo. Estrategias de repercusin (angioplastia o ciruga).
Angina aguda inestable. Otras (IECA de accin corta, vasodilatadores,
Enfermedad de tres vasos. heparinas, aspirina, clopidogel, ticlopidina)
Hipertensin arterial previa. Para complicaciones (antiarrtmicos).
Hipertrofia del ventrculo izquierdo. Fluidos.
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) Medidas generales:
< 40. Evaluacin del ABCD.
Aneurisma del ventrculo izquierdo. Ingreso en la UCIE (cdigo rojo).
Diagnostico clnico Acostar en decbito supino con 15 de elevacin de
Desde el punto de vista clnico se trata de pacientes con la cabeza.
diagnostico de IAM, que muestran inquietud, agitacin, Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones
confusin. ms V7, V8, V9, V3R y V4R.
Al examen fsico las extremidades estn fras, hmedas, Oxigenacin adecuada. Catter nasal o mscara con
plidas o cianticas; presencia de signos de congestin reservorio a 4-5 L/minuto. (asistencia ventilatoria
venosa. mecnica de ser necesario).
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Acceso venoso perifrico y luego central. La norepinefrina es un potente vasocontrictor y se debe


Medir presin venosa central (PVC) (PVC < 6 cm usar en pacientes que no responden a la dobutamina y a
baja, normal entre 6-12 cm H2O, alta mayor de 12 la dopamina. Hay que tener en cuenta que esta droga
cm H 2O). aumenta la resistencia vascular perifrica y la demanda
Manejo estricto de la hidratacin. No precisa de consumo de oxgeno por el corazn, por lo que hay
generalmente la administracin de volmenes pues que ser cuidadosos en su uso, pues puede empeorar la
generalmente la PVC mantiene valores por encima isquemia cardiaca y producir arritmias graves. La
de 15 cm H2 0. norepinefrina se prepara en infusin (mpula 4 mg) y la
dosis puede ajustarse a un rango desde 0,01- 1 mcg /Kg /
Correccin del equilibrio cido- bsico si hay
minuto.
trastornos.
Tratamiento etiolgico:
Tratamiento del dolor (con meperidina, la morfina no
est indicada). Neumotrax a tensin o hemotrax masivo:
Pleurotoma mnima media (en 5to espacio
Marcapasos externos de ser necesario.
intercostal, lnea media clavicular dejando un sello de
Control de arritmias. agua, o puncionar con aguja de grueso calibre que
Diurticos endovenosos si edema pulmonar y presin tenga un dedo de guante cortado en forma de cruz
capilar en cua de la arteria pulmonar (PCAP) elevada. en su extremo cerrado, si fuera liquido dejar
Monitorizacin: drenando el trcar a un recipiente medidor).
Electrocardogrfica. Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis
Presin arterial. (puncionar con trcar largo en el borde inferior del
esternn, en lnea al hombro derecho, a 45
Presin capilar en cua de la arteria pulmonar
grados con respecto al abdomen, o tambin en el
(PCAP).
5to espacio intercostal, borde izquierdo del
Gasto cardiaco. esternn, en direccin al hombro derecho a 30
Presin venosa central. grados con respecto al plano horizontal del trax.
Ecografa. Pericarditis aguda: Manejo con cido acetil
Diuresis horaria saliclico (AAS) y antiinflamatorios no esteroideos.
Marcadores cardiacos (Creatincinasa fraccin MB (CK Rotura de pared libre ventricular: Tratamiento
-MB) y troponina I y T). quirrgico cardiovascular.
Gases sanguneos, oximetra. Tromboembolismo pulmonar: Trombolisis sistmica
Protena C reactiva. (ver GPC).
Exmenes de laboratorio generales (hematologa, IAM con toma de ventrculo derecho: (en ECG
coagulograma, qumica sangunea) supradesnivel del ST en V3R y V4R, estado de shock
Radiografa de trax. con pulmones limpios desde el punto de vista clnico
(ausencia de crepitantes) y radiolgico), la
Administracin de drogas vasoactivas.
teraputica inicial incluye aumentar el llenado
La dopamina es la droga recomendada inicialmente, de ventricular con volumen. Se utilizan bolos de
entrada a altas dosis (10-20 mcg/kg/minuto) por su solucin salina de 100-200 ml, siempre con control
capacidad de ser inotropo positivo y agente estricto de la PVC.
vasopresor; luego, cuando la tensin arterial mejora,
Medidas intervencionistas (Centros con servicio de
se reduce la dosis (5-10 mcg/kg/minuto) y se agrega
hemodinmica).
dobutamina a dosis altas (10-20 mcg/kg/minuto).
Baln de contrapulsin artica.
La dobutamina es de eleccin y se indica como
monoterapia cuando la hipotensin no es muy severa y Restauracin del flujo coronario (reperfusin-
hay congestin pulmonar importante y/ o arritmias, ya revascularizacin).
que es menos arritmognica que la Dopa y produce Angioplastia transluminal en el caso de los pacientes
menos congestin pulmonar. con IAM.

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GUA DE EVALUACIN

Preguntas bsicas S NO Por qu


A. Se realizaron mediciones de la PVC?
B. Se administr drogas vasoactivas?
Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de ries-
go slo sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas afirmativamente (S)
Preguntas complementarias S NO PARCIAL
1. Precisada la causa (comentario en la historia clni- (10) (0)
ca).
2. Se realiz monitorizacin cardiovascular? (10) (0)
3. Se realiz ecocardiograma? (20) (0)
4. Se realiz tratamiento etiolgico si indicado? (10) (0)
5. Se intubo al paciente y se comprob posicin del (10) (0)
tubo?
6. Se administr suplemento de oxgeno? (10) (0)
7. Se indico correctamente la droga vasoactiva (10) (0)
(presin arterial media (PAM), causa)?
8. Se realiz tratamiento especfico si indicado? (10) (0)

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